1. Définition
Le bicarbonate de sodium (NaHCO₃) est un composé chimique alcalin (ion bicarbonate) utilisé comme médicament. Il agit en neutralisant les acides en milieu extracellulaire ou gastrique (par voie orale) et en alcalinisant certains fluides biologiques. Classé pharmacologiquement comme un agent tampon/électrolyte.
2. Présentations pharmaceutiques
Solutions injectables / perfusion intraveineuse
- Bicarbonate de sodium isotonique 1,4% ou hypertonique 4,2% en solution pour perfusion IV, utilisé en milieu hospitalier (acidose, intoxications graves).
- Le bicarbonate de sodium est incompatible avec la plupart des médicaments, jamais de mélange avec autres produits
3. Indications thérapeutiques hospitalières
- Correction de l’acidose métabolique sévère, notamment :
- Insuffisance rénale,
- Ketoacidose diabétique sévère (avec pH très bas),
- Choc, sepsie, hypoperfusion, acidose lactique.
- Intoxications médicamenteuses/acides organiques nécessitant alcalinisation urinaire ou tamponnage extracellulaire (p.ex., salicylés, barbituriques).
- Alcalinisation de l’urine pour certaines lithiases ou prévenir la précipitation de médicaments toxiques.
- Gestion de certaines hyperkaliémies, par effet transitoire sur le potassium extracellulaire (en situation d’urgence).
Remarque importante : L’utilisation du bicarbonate ne doit pas remplacer le traitement étiologique de l’acidose sous-jacente (p.ex., insuline dans la ketoacidose diabétique).
4. Posologies en intraveineuse
- Générale : le dosage est individualisé, adapté à l’état clinique et aux résultats des gaz du sang et électrolytes.
- Exemples usuels selon contexte :
- Acidose métabolique sévère : administration titrée jusqu’à élévation du pH ciblé (~7,2).
- Urines alcalines : doses fractionnées pour atteindre pH urinaire cible.
- Pendant un arrêt cardiaque (dans certains protocoles avancés) : souvent 1 mEq/kg IV initial, puis selon réponse.
Important : Le calcul des doses en milieux critiques utilise des formules basées sur déficit de bicarbonate, pH et poids corporel ; la surveillance clinique et biologique est essentielle.
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CALCUL DU DÉFICIT Déficit (mmol) = 0,3 × Poids (kg) × (HCO₃⁻ cible − HCO₃⁻ mesuré) HCO₃⁻ cible : 10 – 15 mmol/L Ne jamais corriger en totalité d’emblée |
5. Effets indésirables et risques
Effets liés à l’alcalinisation excessive
- Alcalose métabolique si surdosage.
- Hypokaliémie, hypernatrémie et déséquilibres électrolytiques possibles.
Effets liés à la charge sodique
Surcharge liquidienne, œdèmes, tension artérielle augmentée chez patients vulnérables.
Autres effets
Réactions allergiques rares, réactions locales à la perfusion (extravasation pour les solutés hypertoniques).
6. Points de recommandations cliniques
Sur l’usage en acidose métabolique
- La correction agressive du pH n’est pas toujours bénéfique dans toutes les formes d’acidose (p.ex., acidose lactique ou ketoacidose sans complication sévère) et n’améliore pas toujours les résultats cliniques.
- Une approche individualisée basée sur gaz du sang (pH < 7,0–7,1) est recommandée.
Urinaire & intoxications
- L’alcalinisation de l’urine peut être utilisée dans certaines intoxications ou problèmes de cristallurie, mais les preuves d’amélioration des résultats restent limitées et nécessitent expertise spécialisée.
Cardiologie (arrêt cardiaque)
- L’utilisation dans arrêt cardiaque n’est plus systématique; plutôt réservée aux cas avec élévation importante du CO2 ou hyperkaliémie associée
Tableau 1. Acidose métabolique sévère (hors arrêt cardiaque)
| Situation clinique | Critères usuels | Posologie IV indicative | Objectif thérapeutique | Points clés de surveillance |
| Acidose métabolique sévère (toutes causes) | pH ≤ 7,10–7,15 (discussion dès <7,20) | Bolus 1–2 mmol/kg IV ou perfusion continue calculée | Remonter le pH ≥ 7,20 (pas normalisation) | GDS, Na⁺, K⁺, Ca²⁺, surcharge hydrique |
| Acidose lactique (choc, sepsis) | pH ≤ 7,10 avec défaillance hémodynamique | Utilisation prudente, doses fractionnées | Amélioration hémodynamique | Peut ↑ CO₂ intracellulaire |
| Insuffisance rénale aiguë avec acidose | pH ≤ 7,15 | Perfusion continue adaptée | Temporisation avant EER | Risque hypernatrémie |
Le bicarbonate vise une correction partielle du pH, jamais une normalisation complète.
Tableau 2. Acidocétose diabétique (ACD)
| Critère | Recommandation |
| pH ≥ 6,9 | ❌ Pas de bicarbonate |
| pH < 6,9 | ✅ Bicarbonate possible |
| Posologie | 100 mmol NaHCO₃ dans 400 mL NaCl 0,9 % sur 2 h |
| Objectif | pH > 7,0 |
| Surveillance | K⁺ (risque hypokaliémie), GDS |
⚠️ Toujours associer insuline + remplissage + potassium.
Tableau 3. Hyperkaliémie sévère (traitement adjuvant)
| Situation | Indication | Posologie | Rôle du bicarbonate |
| Hyperkaliémie avec acidose | K⁺ ≥ 6,0 mmol/L + pH bas | 50–100 mmol IV en 30–60 min | Effet transitoire, adjuvant |
| Hyperkaliémie sans acidose | — | ❌ Non indiqué | Inefficace |
⚠️ Ne remplace ni calcium, ni insuline-glucose, ni dialyse EER.
Tableau 4. Intoxications (alcalinisation sanguine ou urinaire)
| Intoxication | Objectif | Posologie | Cible |
| Salicylés | Alcalinisation plasmatique + urinaire | Bolus 1–2 mmol/kg puis perfusion | pH urinaire 7,5–8 |
| Antidépresseurs tricycliques | Alcalinisation plasmatique | Bolus répétés 1–2 mmol/kg | pH sanguin 7,45–7,55 |
| Rhabdomyolyse (prévention) | Alcalinisation urinaire (discutée) | Perfusion continue | pH urinaire > 6,5 |
⚠️ Indications spécialisées, souvent en lien avec centre antipoison.
Tableau 5. Arrêt cardiaque (ACR)
| Situation | Recommandation actuelle |
| ACR standard | ❌ Pas systématique |
| ACR + acidose prolongée | ✅ Possible |
| ACR + hyperkaliémie connue | ✅ Indiqué |
| Dose | 1 mmol/kg IV en bolus |
| Surveillance | GDS post-ROSC |
MESSAGES CLÉS
- Le pH décide, pas le chiffre de bicarbonate isolé
- Corriger partiellement et prudemment
- Toujours traiter la cause de l’acidose
- Repenser l’indication à chaque GDS
- Discuter épuration extrarénale si acidose réfractaire
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