Traumatisé grave, prise en charge aux urgences

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Traumatologie

polytraumatisme réanimationLe traumatisme grave reste une des principales causes de mortalité et de handicap chez les adultes jeunes à l’échelle mondiale. La charge de morbi-mortalité associée aux traumatismes graves impose une prise en charge systématique et fondée sur l’evidence-based medicine (EBM) depuis la phase pré-hospitalière jusqu’au service de soins intensifs. [1,2]

1. Définition et évaluation de la gravité

Le terme traumatisé grave désigne un patient présentant au moins une lésion mettant en jeu le pronostic vital ou fonctionnel, ou exposé à un mécanisme à haute énergie suggérant de telles lésions.[3]

Le terme de polytraumatisme est souvent considéré rétrospectivement une fois les lésions confirmées ; en pratique d'urgence, on parle plutôt de traumatisé grave devant une haute énergie ou un mécanisme violent

Dans la littérature scientifique contemporaine, on utilise aussi le Injury Severity Score (ISS) : un score anatomique quantifiant la sévérité des blessures, où un ISS > 15 est généralement associé au traumatisme majeur. [4] Calcul ISS en ligne Injury severity score

2. Physiopathologie du traumatisme grave

Les traumatismes graves associent souvent des perturbations physiopathologiques multiples :

  • Choc hémorragique induit une hypoperfusion, acidose, coagulopathie et hypothermie (triade létale).
  • Détresse respiratoire liée à des lésions thoraciques (contusions, pneumothorax, hémothorax).
  • Lésions cérébrales secondaires par ischémie ou pression intracrânienne élevée.
    Ces perturbations évoluent rapidement sans prise en charge appropriée, mettant en lumière l’importance d’une réponse systématique rapide.[5]

3. Organisation de la prise en charge

3.1. Approche pré-hospitalière

La prise en charge commence sur le terrain par les services d’urgence médicale, avec priorisation des gestes vitaux (contrôle des voies aériennes, hémostase, perfusions et protection de la colonne cervicale). Ces étapes réduisent la mortalité en améliorant la stabilité avant l’arrivée à l’hôpital. [2]

3.2. Activation du trauma team

À l’arrivée, l’activation d’un trauma team multidisciplinaire immédiatement opérationnel est essentielle. Cette équipe est coordonnée selon des critères standardisés (triage, signes de détresse vitale) pour prioriser les interventions.[6]

4. Gestion initiale en salle d’accueil des urgences

4.1. Stratégie systématique ATLS®

Le Advanced Trauma Life Support (ATLS®) est le standard international pour l’évaluation primaire du traumatisé grave, basé sur le principe : Traiter d’abord ce qui tue d’abord. Dans le cas particulier de traumatisme grave, l'examen clinique rapide et l'évaluation des signes vitaux se font en même temps. Le bilan détaillé des lésions sera affiné ultérieurement. Le protocole organise l’examen selon l’approche ABCDE :

  • A – Airway avec protection des voies aériennes et immobilisation du rachis cervical.
  • B – Breathing : ventilation, oxygénation, diagnostic d’éventuels pneumothorax ou hémothorax.
  • C – Circulation : contrôle des hémorragies, accès vasculaires, remplissage.
  • D – Disability : évaluation neurologique, score de Glasgow, pupilles.
  • E – Exposure/Environmental control : exposition complète, prévention de l’hypothermie. [5,7]

L’approche doit être rapide, simultanée lorsque possible, et coordonnée par l’équipe trauma. [5]

A. Réanimation respiratoire

Objectifs : assurer l’oxygénation, la ventilation et prévenir l’hypoxie secondaire.

  • Oxygénothérapie à haut débit (masque haute concentration 15 L/min) en première intention.
  • Intubation oro-trachéale si : GCS ≤ 8, détresse respiratoire, choc hémorragique, traumatisme thoracique grave
  • Ventilation mécanique protectrice : VT 6–8 ml/kg poids théorique, PEEP adaptéen SpO₂ cible 94–98 % (≥ 90 % en TCG)
  • Gestes associés : drainage thoracique si pneumothorax/hémothorax, exclusion systématique d’un pneumothorax compressif

 B. Remplissage vasculaire initial

Objectifs : restaurer une perfusion minimale sans majorer le saignement.

  • Accès vasculaire rapide : 2 VVP gros calibre (14–16 G) - ou voie intra-osseuse si échec
  • Cristalloïdes isotoniques (NaCl 0,9 % ou Ringer lactate) : volumes limités (250–500 ml en bolus), éviter le sur-remplissage
  • Hypotension permissive (hors TCG) : PAS cible 80–90 mmHg jusqu’au contrôle hémostatique
  • Éviter colloïdes et sérum glucosé

 C. Transfusion et choc hémorragique

Le choc hémorragique est la première cause de mortalité évitable.

Principes clés (Damage Control Resuscitation)

  • Déclenchement précoce d’un protocole de transfusion massive (PTM) si suspicion d’hémorragie grave
  • Transfusion équilibrée : CGR - Plasma - Plaquettes ≈ 1:1:1
  • Limiter les cristalloïdes
  • Acide tranexamique (TXA) : 1 g IV en 10 min puis 1 g sur 8 h, dans les 3 premières heures
  • Correction de la triade létale :
    • hypothermie → réchauffement actif
    • coagulopathie → plasma, fibrinogène
    • acidose → contrôle hémorragique prioritaire
  • Objectifs biologiques : Hb > 7–9 g/dl
  • fibrinogène > 1,5–2 g/L - TP > 50 %

 D. Sédation et analgésie

Objectifs : confort, sécurité, prévention des agressions secondaires (hypoxie, hypercatécholaminémie).

  • Morphine titrée IV (si stabilité hémodynamique),
  • Fentanyl IV préféré en choc (rapide, peu vasodilatateur), 
  • Kétamine : excellente option en traumatisé grave, maintient la pression artérielle, analgésie + sédation

    Sédation

    • Induction à séquence rapide (ISR) pour intubation : Kétamine ou étomidate - curares (rocuronium ou succinylcholine)
    • Sédation continue en réanimation : Propofol (prudence si choc) - Midazolam - association à une analgésie systématique

    Principes

    • Toujours traiter la douleur
    • Adapter aux constantes hémodynamiques
    • Réévaluer fréquemment

    🧠 Messages clés pratiques

    • Airway, Breathing, Circulation d’abord
    • Remplissage raisonné, transfusion précoce
    • La transfusion sauve plus que les cristalloïdes
    • Kétamine = molécule clé du traumatisme
    • Prévenir la triade létale dès l’accueil

    4.2. Diagnostic d’urgence

    • Échographie FOCUS/E-FAST pour dépistage d’hémorragies internes (abdomen ++).
    • Radiographies ciblées (thorax, bassin).
    • Scanner corps entier chez les patients hémodynamiquement stables pour une évaluation complète. [8]

    Le bilan est prioritairement axé sur la détection des lésions susceptibles d’être immédiatement mortelles, avec imagerie complémentaire différée en fonction de la stabilité du patient. [9]

    5. Approches thérapeutiques aux urgences et en réanimation

    5.1. Contrôle de l’hémorragie et résuscitation

    • Damage Control Resuscitation (DCR) : réanimation équilibrée avec produits sanguins plutôt que cristalloïdes seuls. (Lisez notre article damage control)
    • Transfusion massive et protocoles hémostatiques selon les dernières recommandations européennes.[10]
    • Contrôle précoce des sources hémorragiques par interventions chirurgicales ou endovasculaires si indiquées.

    5.2. Prise en charge des traumatismes spécifiques

    Traumatisme crânien grave

    • Protection des voies aériennes immédiate si GCS ≤ 8.
    • Prévention des agressions secondaires (hypoxie, hypotension).
    • Surveillance de la pression intracrânienne et imagerie cérébrale urgente.[11]

    Traumatisme thoracique

    • Traitement des pneumothorax compressifs, drainage thoracique si nécessaire.
    • Collaboration étroite entre chirurgien, urgentiste et réanimateur.[9]

    Contusion abdominale et traumatisme abdominal fermé

    Toute instabilité hémodynamique chez un traumatisé grave doit faire suspecter une contusion abdominale hémorragique jusqu’à preuve du contraire, justifiant une évaluation échographique immédiate et, le cas échéant, une laparotomie de contrôle des dommages. La chirurgie vise d’abord l’hémostase, et dès que possible la réparation définitive.

    5.3. Phase en réanimation

    En unité de soins intensifs, le patient nécessite une approche multidisciplinaire, prenant en charge :

    • Support hémodynamique avancé (monitoring invasif, amines).
    • Ventilation mécanique contrôlée et prévention des complications respiratoires.
    • Surveillance neurophysiologique et interventions neurochirurgicales si nécessaire.[12]
    • Prévention des complications de l’hospitalisation (thrombose, infections nosocomiales).[13]

    6. Continuité des soins et intégration des systèmes trauma

    L’intégration du parcours de soins depuis la régulation pré-hospitalière jusqu’au centre de trauma approprié améliore les résultats cliniques. Un système coordonné avec des critères d’orientation adaptés contribue à réduire la mortalité et les séquelles. [6]

    7. Discussion et perspectives actuelles

    La standardisation des soins à travers des protocoles comme ATLS® et les recommandations internationales (ESTES, S3, ACS) a amélioré significativement l’issue des traumatismes graves. Les progrès sont continus, notamment dans la réanimation contrôlée, les stratégies de damage control, et les outils diagnostiques rapides. [2,8,10]

    Conclusion

    La prise en charge du traumatisé grave repose sur une stratégie codifiée et systématique, depuis l’activation d’une équipe trauma multidisciplinaire jusqu’aux interventions en réanimation. L’application rigoureuse de protocoles, des gestes de sauvetage rapides et une coordination interdisciplinaire sont essentielles pour améliorer les résultats cliniques et réduire la mortalité.

    Références bibliographiques 

    1. Polytraumatized Patient. StatPearls. (NCBI Bookshelf). Protocoles ATLS® et management initial du traumatisé grave. CNIB
    2. ESTES recommendations for polytrauma treatment — consensus européen de prise en charge. PMC
    3. Référentiel SFMU — Polytraumatisé, traumatisé thoracique, abdominal, oculaire. Société Française de Médecine d'Urgence
    4. Injury Severity Score (ISS) définition et utilisation en trauma. Wikipédia
    5. Initial management of a patient polytraumatised in the emergency room — ScienceDirect. ScienceDirect
    6. Organisation et activation d’équipes trauma — référentiels cliniques CHUV et urgence. CHUV
    7. Advanced Trauma Life Support — American College of Surgeons. ACS
    8. Échographie FOCUS/E-FAST et imagerie rapide en trauma. EM Consulte
    9. Stratégies de prise en charge des traumatismes thoraciques graves. ScienceDirect
    10. Recommandations européennes de gestion de l’hémorragie et coagulopathie en trauma. UCSF Chirurgie Orthopédique
    11. Prise en charge du traumatisme crânien grave — pertinence clinique. Urg'ARA
    12. Prise en charge du traumatisé grave en réanimation — EM-Consulte. ScienceDirect
    13. Risques et prévention des complications en soins intensifs du trauma. PMC

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