Traumatisme crânien : conduite pratique

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Traumatologie

Pathologie accidentelle fréquente, le traumatisme crânien est toujours une cause de mortalité importante, essentiellement dans les accidents de circulation et chez l’enfant. Plusieurs travaux scientifiques internationaux ont contribué à comprendre la physiopathologie et à proposer des recommandations pratiques.

STADES DE GRAVITÉ CLINIQUE D’APRÈS MASTERS :

En 1987, Master (4) a défini trois groupes à risques de lésions intracrâniennes et a démontré que la radiographie du crâne ne se justifie que dans quelques situations particulières.

traumatisme crânien selon Masters

AGRESSIONS CÉRÉBRALES SECONDAIRES D’ORIGINE SYSTÉMIQUE (ACSOS):

Les Agressions Cérébrales Ischémiques s’observent dans les traumatismes crâniens graves (Glasgow < ou égal à 8) et sont d’origine intra ou extra crânienne. Les ACSOS débutent précocement sur le lieu de l’accident ou durant le transport et influent sur le pronostic (5). Les facteurs extra crâniens sont :

Traumatisme crânien ACSOS

COMMENT ÉVALUER LA GRAVITÉ D'UN TRAUMATISME CRÂNIEN ?

1. Les données de l’anamnèse concernant les antécédents, les traitements en cours (anticoagulants ?), une éventuelle intoxication alcoolique, les circonstances de l’accidents* et notion de perte de conscience initiale (PCI) ou d’amnésie. L’heure de début des vomissement ou de la céphalée.

(*) Le mécanisme lésionnel est sévère lorsque :
- AVP automobile si passager éjecté du véhicule, si décès d’un autre passager, si tonneaux du véhicule, si victime piéton ou cycliste non casquée
- Chute d’une hauteur > 0,9 m si enfant < 2 ans ou > 1,5 m si enfant >= 2 ans
- TC par objet à forte cinétique

2. Les troubles de la conscience : Le Glasgow Coma Score (GCS) est un critère prédictif de mortalité fiable à condition de respecter la bonne technique. Il est donc très important de l’estimer précisément, notamment avant la sédation du patient. Le score inférieur ou égal à 8 indique que le traumatisme est grave (1).

3. L’état des pupilles : une mydriase aréactive oriente vers la compression du IIIème nerf crânien lors d’un engagement cérébral temporal.

4. La recherche de signes de localisation : rechercher une asymétrie de la motricité des membres.

5. Examen clinique complet et en particulier les signes respiratoires et hémodynamiques.

6. Recherche d’autres lésions (rachis, thorax, abdomen, …)

PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES CRÂNIENS LÉGERS :

  • Les traumatismes crâniens sans PCI et sans anomalies neurologiques, GCS normal : (voir groupe 1 de Masters). Ils nécessitent tous une évaluation médicale en urgence et une surveillance hospitalière de 6 à 24 heures. Par la suite une surveillance à domicile de 24 à 48 heures est nécessaire.
  • Un TC avec GCS inférieur à 15 ou l’existence de signes neurologiques focaux indique dans près de tiers des cas la présence de lésions intracrânienne (2). L’indication de surveillance et du scanner cérébral est indiscutable. A noter qu’un scanner pratiqué avant 6 heures n’est pas fiable.

  • Enfant < 2 ans, le scanner est recommandé dans les cas suivants (7) :
    - Glasgow Coma Score <= 14
    - Signes cliniques d’embarrure
    - Association de plusieurs facteurs (Hématome du scalp non frontal, ou Perte de connaissance >= 5 Secondes, ou Mécanisme lésionnel sévère, ou Comportement anormal selon les parents) OU Aggravation clinique secondaire
    - Age < 3 mois

  • Enfant > ou = 2 ans, le scanner est recommandé dans les cas suivants (7) :

    - Glasgow Coma Score <= 14
    - Signes cliniques d’une lésion de la base du crâne (rhinorrhée, otorrhée, hémotympan, hématome rétro-auriculaire, hématome périorbitaire)
    - Association de plusieurs facteurs (Notion de perte de connaissance ou Vomissements ou Mécanisme lésionnel sévère ou Céphalées importantes) OU Aggravation clinique secondaire.

PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES CRÂNIENS GRAVES :

Lorsque le Glasgow Coma score est inférieur ou égal à 8 on considère que le TC est grave. Les Agressions cérébrales secondaires d’origine systémique (ACSOS) doivent être recherchées et traitées précocement (1)(6) :

  • Lutter contre l’hypoxie : intubation trachéale avec une induction anesthésique à séquence rapide, ventilation mécanique, maintenir la SpO2 > 90%. Un relais par une sédation continue est nécessaire, associant habituellement morphinique et benzodiazépine.
  • Contrôler l’état hémodynamique: Remplissage rapide (20 ml/kg en 15 minutes, à renouveler si nécessaire), avec du sérum salé isotonique en 1ère intention. Les solutés hypotoniques (Ringer lactate, sérum glucosé isotonique 5%) sont contre-indiqués, ils favorisent l’œdème cérébral.
  • Le traitement de l’hypertension intracrânienne par le Mannitol (0,25 à 1 g/kg soit 1,25 à 5 ml/kg de mannitol à 20 % en 20 minutes).
  • Maintenir une température normale.
  • Hospitalisation d’urgence dans un centre à plateau technique adéquat (scanner, neurochirurgie et réanimation)

À RETENIR :

  1. Tout traumatisé du crâne doit être examiné en urgence par un médecin.
  2. La pression intracrânienne chez l’enfant s’élève plus rapidement que chez l’adulte.
  3. Les lésions primaires observées chez l’enfant sont particulières : les hématomes intracrâniens (extra ou sous-duraux, intra parenchymateux) sont moins fréquents que chez l’adulte. À l’inverse, l’œdème cérébral diffus avec lésions axonales diffuses est extrêmement fréquent (diagnostic parfois difficile au scanner)
  4. Une plaie du scalpe expose à l’hypovolémie et à l’anémie, surtout chez l’enfant, elle doit être suturée rapidement.

Traumatisme crânien scanner

À LIRE AUSSI SUR EFURGENCE :

 Mise à jour : Prise en charge des traumatises crâniens graves a la phase précoce (24 premières heures). Nouvelles recommandations de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation SFAR..

 Conférence en PDF :  Diaporama Traumatisme crânien - Le point de vue du neurochirurgien 

RÉFÉRENCES:

1. ANAES : Prise en charge des traumatisés crânienne grave à la phase précoce. Recommandations pour la pratique clinique. Ann. Fr. Anesth. Réanim., 1999, 18, 1, 172
2. CUSHMAN J.G., AGARWAL N., FABIEN T. & Coll.: Practice management guidelines for the management of mild traumatic brain injury: the EAST practice management guidelines work group. J. Trauma, 2001, 51:1016-26
3. LE GALL JR et coll. : Conférence de consensus, radiographies thoraciques et radiographies du crâne en urgence, Réan. Soins Inten. Méd. Urg., 1990, 6, 409-450
4. MASTERS SJ, MCCLEAN PM, ARCARE JS & Coll.: Skull x-ray examinations after head trauma. Recommendations by multidisciplinary panel and validation study. N. Engl. J. Med., 1987, 316, 84-91
5. MOESCHLER O, BOULARD G., RAVUSSIN P. : Concept d’agression cérébrale secondaire d’origine systémique (ACSOS), Ann. Fr. Anesth. Réan., 1995, 14, 114-121
6. SFAR, SRLF, & Coll. : Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge des traumatisés crâniens graves à la phase précoce. Ann Fr Anesth Réanim 1999, 18 :11-159

7. GFRUP et SFMU : Actualisation des recommandations pour la prise en charge du traumatisme crânien léger de l’enfant (2014)  (voir notre article / consensus)

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