Mise à jour 2024 :

 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)
European Heart Journal (2024) 00, 1–101

LES MESSAGES CLÉS DES GUIDELINES ESC 2024 :

• Le diagnostic de fibrillation atriale (FA) est posé devant un ECG (monopiste ou 12 dérivations) présentant une activation anarchique atriale sans onde P. La FA est classifiée selon la durée des épisodes (premier épisode, paroxystique, persistante, permanente).
• Le score de CHA2DS2 VASc n’est plus utilisé, il devient CHA2DS2 VA (le sexe féminin n’est plus pris en compte)
• La prise en charge « ABC » est remplacée par « CARE » dont les 4 piliers sont : Comorbidité, Anticoagulation, Réduction des symptômes, Evaluation/réévaluation.
• L’ablation est à proposer en première intention pour la FA paroxystique.
• La gestion des comorbidités est primordiale.

Dans les faits, les indications d’anticoagulation ne changent pas avec un grade IIA si CHADSVA à 1 et grade I si ≥ 2. Le type des épisodes (paroxystique, persistant, permanent) ne doit pas intervenir dans la décision de prise en charge (grade III-B)

On rappellera l’indication systématique à une anticoagulation si la FA est associée à une  cardiomyopathie hypertrophique (CMH) ou amylose cardiaque (grade I-B).

Nouveauté chez les patients avec FA infraclinique (dépistée par matériel endovasculaire ou portatif sans piste ECG) : une anticoagulation peut être débutée si le risque hémorragique est faible (grade IIB-B).

CHOIX DE L’ANTICOAGULATION : les AOD sont, comme dans la recommandation de 2020, à favoriser par rapports aux AVK, ceci pour des raisons de praticité mais aussi de morbidité/mortalité moindre. Les AVK gardent évidemment leur place chez les patients porteurs de valve mécanique et sténose mitrale.

ÉVALUATION DU RISQUE HÉMORRAGIQUE : on note la disparition du score HAS-BLED. La guideline donne différents éléments pour gérer les hémorragies, sans grandes modifications depuis 2020.

LE CHOIX D’UNE STRATÉGIE DE CONTRÔLE FRÉQUENCE avec ou sans contrôle de rythme est à évaluer et mettre en place dans les 12 mois, en concertation avec le patient (grade IIa). Pour les patients atteints de FA persistante, une cardioversion électrique est à envisager (grade IIa) pour évaluer le bénéfice potentiel du retour en rythme sinusal.

Chez tous les patients, l’objectif fréquentiel initial est <110 bpm (grade IIA). Le choix du bradycardisant est guidée par la FEVG (écho cœur) :

• BÉTABLOQUANT et DIGOXINE si FE < 40%,
• INHIBITEUR CALCIQUE possible si FE > 40% (grade I).

CARDIOVERSION : le principe de « safety first » prévaut.

• À l’exception de l’instabilité hémodynamique, tout patient présentant une FA non datée ou >24h (au lieu de 48h précédemment) doit bénéficier d’un contrôle ETO ou de 3 semaines d’anticoagulation bien conduite avant cardioversion (grade I).
• Pour un patient stable, une approche « wait and see » peut être envisagée (grade IIa).
• Les modalités de cardioversion, qu’elles soient pharmacologiques ou électriques, restent inchangées depuis 2020 : la FLÉCAÏNIDE est préférée si cœur sain, et l’AMIODARONE si cœur altéré.

Pour en savoir plus : Lisez les recommandations dans European Heart Journal

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 Janvier 2024 
Recommandation. American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines
Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation - in: J Am Coll Cardiol. 2024 Jan 2;83(1):109-279

Lien du document en PDF (en anglais)

2020 : Recommandations ESC sur le diagnostic et la prise en charge de la fibrillation atriale.

DIAGNOSTIC :

Le diagnostic est fait sur un ECG 12 dérivations qui montre les signes de FA sur au moins 30 sec :

• Pas d’ondes P
• Intervalles RR irréguliers

Les nouvelles recommandations ont largement insisté sur l'importance du dépistage car la FA méconnue, et à fortiori asymptomatique, est à risque de complications thromboemboliques et de mortalité beaucoup plus élevés. Il est donc recommandé :

- Un dépistage opportuniste chez les patients de plus de 65 ans par la prise du pouls ou la réalisation d'un l'ECG. Il est également recommandé chez les patients porteurs de pacemaker de bien vérifier l'absence de FA sur les mémoires holter.
- Un ECG systématique chez les patients qui ont plus de 75 ans ou qui sont à risque d'accident vasculaire cérébral.

EPIDÉMIOLOGIE DE LA FA :
- C'est la 1ère cause d’arythmie cardiaque
- En augmentation dans le monde
- Prédomine dans les pays occidentaux (Amérique / Europe)
- Pas de score prédictif de FA chez les sains

PRÉSENTATION CLINIQUE ET CONSÉQUENCES :
– 50 à 87% sont asymptomatiques avec mauvais pronostic dans ce cas.
– Concernant les AVC liés à une FA :

• • Souvent plus sévères, avec décès / incapacité
  • Souvent à répétition
  • Possibles emboles systémiques

– Concernant la défaillance VG :

• • Risque d’insuffisance cardiaque élevé
  • Mêmes facteurs de risques entre la FA et l’insuffisance cardiaque
  • Présence des 2 augmente fortement la mortalité cardio vasculaire

– Concernant les hospitalisations : 

30% des patients avec FA auront une hospitalisation
Causes d’hospitalisation des patients FA : Troubles cardiovasculaires - Troubles non cardiaques - Saignements

– Concernant les décès chez patients FA :

• • 1ère cause : insuffisance cardiaque aigue
  • 2ème et 3ème cause : cancer / Sepsis
  • 4ème cause : AVC

PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE D’UNE FA :

1. Anticoagulation :

 Anticoagulants pour prévenir les accidents thromboemboliques si :

• Score CHA2DS2-VASc > 2 chez l’homme et > 3 chez la femme,
• Présence d’une valve mécanique ou rétrécissement mitral modéré à sévère,
• Absence de contre indications aux anticoagulants (score de HAS-BLED > 3).

- Préférer les AOD aux AVK (sauf si prothèse valvulaire mécaniques ou rétrécissement mitral).
- AVK : Cible d’INR entre 2–3 sur ≥ 70% du temps de prise
Les antiagrégants plaquettaires ne sont pas efficaces dans la prévention des accidents emboliques liés à la fibrillation auriculaire. Indiqués seulement si contre indications aux anticoagulants oraux ou refus du patient.

 2. Médicaments disponibles :

• β bloquants, traitement de 1ère intention dans la plupart des cas
• Inhibiteurs calciques non dihydropyridine = Verapamil ou Diltiazem
• Digoxine : associé à plus forte mortalité mais biaisé car mis chez les patients les plus graves. Essai en cours sur patients avec IC à FEVG altéré.
• Amiodarone, traitement médical de dernier recours : chez patients non contrôlés par association + CI à ablation du NAV avec pacemaker mais nombreux effets indésirables.

 3. Contrôle de la fréquence (Ralentir) :
Pour la plupart : FC < 110 bpm. Chez les patients à FEVG altérée ou avec resynchro bi ventriculaire = FC < 80 bpm

Indications ablation du nœud atrio-ventriculaire :
- Échec d’une réduction ET ralentissement de la FA et qui ne sont pas éligibles à une ablation dans l’OG et dont le pacemaker est une alternative viable.

Cardioversion par choc électrique externe :

• En urgence en cas d'instabilité hémodynamique
• Réalisé sous sédation (Midazolam, propofol, Éthmoïdale)
• Surveillance par scope ; PA et SpO2
• Avoir de l’atropine / Isoprénaline à portée de main ou avoir la stimulation cardiaque externe
• Utiliser un défibrillateur biphasique
• Choc à énergie maximale d’emblée
• Complications post CEE : brûlures cutanées, bradycardie

Cardioversion pharmacologique :
- Préférer vernalakant / flécaine ou propaférone si absence de contre-indication, sinon amiodarone IV
- La cardioversion pharmacologique ne se fait que chez patients stables (et en tenant compte du risque embolique)
– Une prémédication par antiarythmiques (ceux de la cardioversion pharmacologique) peut être réalisée avant cardioversion électrique pour favoriser le succès
– Tout patient avec FA persistante symptomatique doit être cardioversé
– Patients qui ont une FA paroxystique déjà réduite par antiarythmiques classe Ic peuvent prendre une dose unique PO chez eux en cas de récurrence de FA
– Éviter cardioversion pharmacologique si : maladie rythmique de l’oreillette, QT allongé ≥ 500 ms, trouble de la conduction atrioventriculaire (risque d’arythmie et de bradycardie).

- Anticoagulation par AOD 3 semaines avant cardioversion.
- Vérifier par ETO pour exclure le thrombus.

Les techniques d’ablation par radiofréquence :
sont efficaces pour traiter la fibrillation atriale et les tachycardies à foyer ectopique en cas d’échec médicamenteux.

RÉFERENCE :
2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2020 Aug 29:ehaa612. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612. Lien vers le document

ARCHIVE :

Consensus 2013 d’experts de la Société française de gériatrie et gérontologie et de la Société française de cardiologie, sur la prise en charge de la fibrillation atriale du sujet âgé

La fibrillation atriale (FA) constitue un problème de santé publique avec 600.000 à 1 million de patients concernés en France dont les 2/3 sont âgés de plus de 75 ans. La FA majore le risque de mortalité et représente un facteur majeur de risque d‘accident vasculaire cérébral ischémique (AVC). Chez la personne âgée en FA, les comorbidités sont fréquentes et aggravent le pronostic.

La prise en charge de la FA du sujet âgé doit s’accompagner d’une évaluation gériatrique standardisée (EGS) qui apprécie les éléments médicaux, psycho-sociaux et permet une évaluation fonctionnelle du patient et de sa situation sociale. Elle conduit à identifier certaines comorbidités ou syndromes gériatriques (troubles cognitifs, chutes, dénutrition, dépression). Pour rendre l’évaluation gériatrique plus facile dans la pratique clinique, des tests courts de screening sont proposés, ils peuvent être complétés par une exploration plus complète réalisée par des équipes spécialisées de gériatrie.

Les objectifs généraux du traitement restent applicables au sujet âgé :prévention des complications en particulier l’AVC, amélioration de la qualité de vie, réduction de la mortalité et des hospitalisations. Des précautions particulières d’utilisation des médicaments sont nécessaires en raison des comorbidités et de modifications pharmacocinétiques ou pharmacodynamiques liées au vieillissement. La prévention des complications repose essentiellement sur le traitement anticoagulant.

Les anticoagulants sont recommandés après 75 ans en cas de FA après évaluation du risque hémorragique en utilisant les scores Hemorr 2hages ouHAS-BLED. Les nouveaux anticoagulants sont prometteurs pour la prise en charge des malades âgés en FA non valvulaire, en particulier en raison du moindre risque d’hémorragie cérébrale. Toutefois, leur utilisation nécessite la prise en compte de la fonction rénale (clairance de la créatinine selon la formule de Cockcroft) et du fonctionnement cognitif (observance thérapeutique).

La réalisation d’études menées spécifiquement dans les populations de patients très âgés polypathologiques est nécessaire pour évaluer leur tolérance en situation de «vie réelle».

La prise en charge comprend aussi le traitement de la cardiopathie sous-jacente et la gestion du rythme cardiaque. Chez les personnes âgées, la stratégie du contrôle de fréquence cardiaque doit être privilégiée par rapport à celle du contrôle du rythme dans la majorité des cas. L’emploi des antiarythmiques doit être prudent du fait des anomalies métaboliques fréquentes et d’un plus grand risque d’interaction médicamenteuse et de bradycardie.

RÉFERENCE : Hanon O, Assayag P, Belmin J, et al.: Consensus d’experts de la Société française de gériatrie et gérontologie et de la Société française de cardiologie, sur la prise en charge de la fibrillation atriale du sujet âgé. Geriatr Psychol Neuropsychiatr Vieil 2013; 11(2) :117-43 doi:10.1684/pnv. 2013.0407

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