Un homme âgé de 48 ans est adressé aux urgences pour des céphalées et des vomissements d’apparition récente.
Le patient se plaint de céphalée en casque, intense, avec insomnie, des vomissements fréquents. L’histoire remonte à 48 heures avec une évolution progressive.
Il n’a pas d’antécédents particuliers, ni un traitement en cours. Il avoue qu’il connaît que sa tension artérielle est élevée depuis 1 mois, il s’est volontairement obstiné de consulter.
L’examen initial trouve un patient conscient, asthénique, Score de Glasgow 15/15, une température normale, un pouls à 80/min, une tension artérielle élevée à 240/130 mmHg, aux 2 bras et qui reste à ce niveau après un repos au lit de 30 min.
L’examen neurologique est normal, sans déficit moteur ni anomalie pupillaire, les signes méningés sont absents.
L’auscultation est normale, il n’y a pas de signes d’insuffisance cardiaque.
L’ECG montre un rythme sinusal sans anomalies.
Le diagnostic d’une encéphalopathie hypertensive est retenu et un traitement par la nicardipine (loxen®) a été prescrit en perfusion continue à la dose de 5 mg/heure.
Les examens biologiques (urée, créatinémie, ionogramme) pratiqués ne révèlent pas d’anomalies.
La discussion avec le patient révèle un profil psychologique particulier, il réclame un traitement ambulatoire et refuse l’hospitalisation.
Question n°1 :
La TA est de 220/120 mmHg après 30 minutes de traitement, faut il augmenter la vitesse de perfusion ?
Question n°1 :
Quels examens complémentaires sont indiqués en urgence et pourquoi ?
Question n°2 :
L’hospitalisation est-elle nécessaire et dans quel service ?
Réponse 1 :
Le traitement de l'encéphalopathie hypertensive doit être urgent mais progressif (1)
L'objectif reste une baisse et non une normalisation de la tension artérielle. Cette baisse doit être progressive sur plusieurs heures.
La Nicardipine est le traitement de choix dans cette situation, peu d'effets indésirables, délai d'action et durée d'action courtes. Commencer la perfusion à la dose de 3 à 5 mg/H
A 15 minutes : il faut augmenter la dose par palier de 0,5 à 1 mg/H toutes les 15 min. La dose maximale du nicardipine est 15 mg/H mains en pratique cette dose n'est pas atteinte.
Réponse 2 :
La réalisation d'un fond d'oeil (FO) est systématique lors d'HTA sévère. Le fond d'œil peut à lui seul, en association avec une HTA de grade 3 indiquer la nécessité d'un traitement immédiat et d'une hospitalisation. Sa réalisation demeure donc indispensable aux urgences pour confirmer l'absence de retentissement clinique d'une HTA à partir de chiffres tensionnels de grade 3 ( recommandation SFMU 2005) (1). Chez ce patient, le FO montre une rétinopathie stade III.
Les signes d’encéphalopathie indiquent le scanner cérébral. Cet examen est normal chez notre patient.
Le diagnostic différentiel se pose avec l'hypertension maligne : il faut faire un bilan rénal, examen des urines (hématurie, protéinurie) et NFS à la recherche de syndrome de microangiopathie thrombotique (MAT) qui associe une anémie hémolytique mécanique (présence de schizocytes sur le frottis sanguin avec test de Coombs négatif) et une thrombopénie périphérique
Réponse 3 :
L’hospitalisation est indiquée dans une unité de soins intensifs cardiologiques.
Commentaires :
L'encéphalopathie hypertensive se définie par l'association de céphalées, nausées plus ou moins vomissement, vision floue, altération des fonctions supérieures et crises convulsives. Une rétinopathie de grade 3 ou 4 peut y être associée (1).
L’encéphalopathie hypertensive est due à un oedème cérébral lié à l’augmentation du débit sanguin cérébral lorsque la limite supérieure de l’autorégulation est dépassée. Comme la courbe d’autorégulation cérébrale est déplacée vers des PA plus élevées par l’âge et l’HTA chronique, une encéphalopathie peut survenir chez un sujet jeune pour une PA largement inférieure à celle d’un hypertendu âgé. L’imagerie (scanner, résonance magnétique) montre un oedème cérébral et une leuco-encéphalopathie postérieure, non spécifique mais réversible (2)(3)(4)(5).
Les signes cliniques sont variables : céphalées, somnolence, stupeur, convulsions, déficits focaux. L’examen du fond de l’oeil montre un oedème papillaire éventuellement associé à des exsudats et des hémorragies rétiniennes. Le diagnostic repose sur l’exclusion d’autres affections neurologiques, par l’imagerie cérébrale, le dépistage toxicologique et la recherche d’une infection cérébro-méningée (2).
Bibliographie :
1) Actualisation de la 4ème conférence de consensus en médecine d'urgence, hypertension artérielle au service d'accueil et d'urgence, 2005, Société Francophone de Médecine d'Urgence (SFMU),
2) Leeman M. : Quand et comment traiter une poussée hypertensive ? Revue Med. Bruxelles - 2004, 73:78
3) Vaughan CJ, Delanty N : Hypertensive emergencies. Lancet 2000; 356 : 411-7
4) Garg RK : Posterior leukoencephalopathy syndrome. Postgrad Med J 2001; 77 : 24-8
5) Hinchey J, Chaven C, Appignani B et al : A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med 1996; 334 : 494-500
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