L’activité médico-légale fait partie de la fonction quotidienne des urgentistes, elle se heurte souvent aux problèmes de disponibilité du médecin de garde et à la difficulté d’archivage des dossiers.

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L’ACTIVITÉ  MÉDICOLÉGALE AUX URGENCES :

70 000 patients par an consultent le service des urgences du CHU Farhat Hached, 9% d’entre eux réclament un Certificat médical initial (CMI) [soit une vingtaine par jour], ils sont soit victimes de violence (60%), soit d’un accident de travail (30%) ou de circulation (10%).

MÉTHODOLOGIE :

Pour instaurer l'informatisation de cette activité médico-légale dans notre service, nous avons procédé en 4 étapes successives :

1. Organiser les dossiers médicaux
2. Individualiser une consultation dite «Post-urgence»
3. Créer une base de donnée (dossier médical informatisé)
4. Rédaction du CMI informatisé

1ème étape : LES DOSSIERS MÉDICAUX

Les dossiers sont : de couleur différente pour chaque circonstance, numérotés et en 4 pages cartonnées permettant le classement des radiographies et des comptes rendu des examens spécialisés.

- Avantages :
L’écrit est obligatoire (recours en cas de litige)

- Inconvénients :
Le dossiers posent un grand problème d’archivage (locaux, classement, personnel,…), la recherche d’un dossier ancien n’est pas aisée.

2ème étape : CONSULTATION POST – URGENCE

Cette consultation, destinée à tous les patients réclamant un CMI, s’effectue dans un local appartenant au service mais isolé de l’accueil des urgences. Le patient est convoqué aux heures ouvrables après la consultation initiale et le traitement d’urgence si nécessaire. Il doit effectuer au préalable les procédures administratives d’inscription.
Cette consultation est assurée par un Médecin urgentiste qui vérifie le dossier, refait l’examen médical et rédige le CMI
- Avantages :
Les victimes, surtout les enfants et les femmes battues, peuvent bénéficier lors de cette consultation d’un accueil médical et psychologique adéquat.

3ème étape : BASE DE DONNÉE INFORMATISÉE

Nous avons choisi le logiciel Microsoft® Office Access puisqu’il est disponible dans tous les ordinateurs, relativement peu coûteux et d’utilisation simple. Il est compatible avec les outils bureautiques (Word et Excel). Il permet la saisie simultanée en 2 langues (arabe et français).

La base de donnée informatisée facilite l’archivage des données et permet la réalisation des études épidémiologiques.

4ème étape : CMI INFORMATISÉ

L’utilisation de l’ordinateur pour la rédaction des certificats est aujourd’hui très répandue. Les logiciels habituels de traitement de texte sont peu maniables, on devrait adapter la mise en page à chaque document et l’enregistrement de plusieurs fichiers occupe énormément de mémoire.
On a opté pour le même logiciel (Microsoft® Office Access) avec des critères bien définis à l’avance :

• Respecter le modèle officiel du Ministère de la santé.
• Respecter le secret médical par une limitation de l’accès à la base de donnée.
• Rédaction simultanée et au choix en 2 langues (français et arabe).
• En pratique, une interface unique est accessible et même l’utilisateur peu initié à l’informatique peut facilement l’assimiler.
• Chaque donnée du CMI correspond à un champ, qui peut être vide à remplir (exemple l’identité du patient, l’observation médicale), case à cocher (exemple le sexe du patient) ou champ déroulant (exemple le nom du médecin, le nombre des jours ITT).
• Les champs obligatoires sont bien définis à l’avance, l’oubli d’une donnée importante empêche l’impression.
• Programmée pour l’impression en 3 exemplaires et l’enregistrement automatique en un seul clic.

- AVANTAGES :

L’informatisation permet :

• l’écriture lisible sans mise en page supplémentaire et sans fautes d’orthographe puisqu’on peut faire la vérification automatique.
• la saisie immédiate des données CMI dans la base de donnée informatisée et inversement.
• la sauvegarde automatique d’une copie du CMI

CONCLUSION :

• La consultation « Post-urgence » offre un meilleur accueil médical et psychologique des patients.
• L’apport de l’informatique permet la sauvegarde des données; la recherche rapide des dossiers anciens et facilite les requêtes statistiques et les travaux scientifiques.
• L’informatisation est une technique facilement exploitable dans tous les services d’urgence.

©2007 - Auteurs : Gazzah M. M., Khlifi S., El Amri I., Hacini S., Ghannouchi S.
Service des urgences – CHU Farhat Hached Sousse