Une jeune fille de 25 ans est amenée aux urgences par sa mère suite à une céphalée aiguë en casque d’apparition brutale, survenue il y a quelques heures, suivie de nausée et d’agitation.

A l’anamnèse :

Absence d’antécédents pathologiques notables
Absence de contexte traumatique ou toxique
Notion de conflit familial récent.

L’examen clinique constate :

Un état confusionnel avec agitation et mutisme.
L’absence de signes méningés
L’examen cardio-pulmonaire est normal.
L’absence de fièvre
Une TA à 120/70 mm Hg

Quel est votre diagnostic ? Crise d'hystérie ?

Un TDM cérébral a été demandé:

Le scanner chez cette patiente révélait l’existence de «foyer œdèmato-hémorragique temporo-pariétal gauche de 6x3x4,5 cm; exerçant un effet de masse sur le ventricule latéral gauche avec déviation non significative de la ligne médiane». Il s’agissait d’un anévrisme rompu.

Commentaire:

Devant toute céphalée aiguë il faut commencer par une analyse sémiologique et un examen clinique minutieux :

• Préciser les antécédents, les caractéristiques de la douleur, le mode d’installation, l’intensité, la localisation, les signes accompagnateurs.
• Rechercher: une fièvre, un traumatisme crânien ou cervical, une ponction lombaire ou une rachianesthésie récente, une intoxication aiguë ou chronique (monoxyde de carbone CO, cannabis, cocaïne, héroïne, médicaments). Rechercher aussi une sinusite, une artérite de Horton, un glaucome, ou une phlébite.
• A distinguer 2 types :

> Les céphalées primaires  qui sont fréquentes et souvent chroniques : les migraines, les céphalées de tension, les algies vasculaires de la face et les céphalées chroniques quotidiennes.

> Les céphalées secondaires  qui sont  le plus souvent d'installation récente, décrites par le patient comme inhabituelles. Une céphalée récente brutale et violente nécessite la recherche étiologique en urgence.

• Le scanner cérébral sans injection est indiqué en urgence devant toute céphalée intense, récente, d’installation brutale ou progressive, inhabituelle et persistante.
• La ponction lombaire avec l’épreuve de 3 verres et la recherche de pigments biliaires (produits de dégradation de l'hémoglobine) sera pratiquée quand le scanner est normal.

L’hémorragie méningée :

L’hémorragie méningée est un épanchement sanguin dans les espaces sous arachnoïdiens, la rupture d’un anévrisme artériel intracrânien est la cause la plus fréquente. La céphalée représente parfois le seul signe clinique. Les signes méningés peuvent n'apparaître qu'après quelques heures. Les troubles de la conscience sont corrélés à l'importance de l'hémorragie.

Au début : 
Une fois sur deux, la rupture d'anévrisme est précédée dans les jours ou dans les semaines précédentes d'une céphalée en «coup de tonnerre».
- Dans la forme typique : Céphalée brutale, intense, accompagnée ou non de nausée, vomissements, vertiges ou acouphènes. L’examen clinique à ce stade peut être négatif.
- Dans les formes atypiques : confusion mentale pouvant simuler un trouble psychiatrique. On peut observer parfois des convulsions.
- Dans les formes graves : coma profond d’emblée.

24 – 48 h après :

- Troubles de la conscience : agitation ou somnolence,
- Syndrome méningé, signe de Babinski positif, signes de localisation (paralysie du nerf oculomoteur commun, hémiparésie, aphasie, hémianopsie latérale homonyme)
- Troubles neuro-végétatifs : élévation de la tension artérielle et/ou fébricule.
A ce stade le fond d’œil révèle un œdème papillaire qui signe l’hypertension intracrânienne.

Diagnostic positif :

- Le scanner cérébral sans injection de produit de contraste : montre une hémorragie ou un hématome. L’anévrisme n’est visible que lorsqu’il est calcifié ou géant. Le scanner peut être normal dans les premières heures !
- La ponction lombaire, pratiquée si TDM négatif : trouve un LCR rouge, rose ou xanthochromique, ne coagulant pas dans le 3ème tube (épreuve de 3 verres), avec recherche systématique de pigments biliaires. La PL négative élimine l’hémorragie méningée.