PARTIE 1 : LE DIAGNOSTIC DE SCA 

Depuis 2007, la classification du syndrome coronarien aigu (SCA) tient compte de la physiopathologie, le diagnostic et le traitement. Des nouvelles recommandations sont proposées par l'ESC en 2023.

Le SCA est une entité clinique et biologique qui regroupe les ischémies myocardiques dans leur ensemble : angor instable, infarctus du myocarde sans onde Q et infarctus trans-mural.

Le syndrome coronarien aigu (SCA) comprend :

• STEMI (SCA ST+) avec sus-décalage persistant du segment ST,
• NSTEMI : SCA sans sus-décalage ST.

Les marqueurs biochimiques reflets de l’atteinte myocardique permettent de distinguer l’angor instable et l’infarctus sans onde Q.

Le diagnostic des SCA repose essentiellement sur l’interrogatoire (sémiologie de la douleur et antécédents), L’ECG et le dosage des marqueurs biologiques.

DIAGNOSTIC CLINIQUE :

Toute douleur thoracique récente doit bénéficier d’au moins un ECG en 12 dérivations et au besoin : dérivations basales [V7, V8, V9] et droites [V3R, V4R].

Une douleur thoracique est d’origine cardiaque jusqu’à preuve du contraire lorsque :

• Douleur thoracique intense, de début brutal, généralement prolongée, constrictive, rétrosternale en barre avec parfois irradiations vers les mâchoires et/ou vers l'avant bras gauche..
• La durée dépasse 20 min.
• Présence de facteurs prédisposant : antécédents coronariens, hypertension artérielle, hypercholestérolémie, tabagisme ou diabète.
• On doit préciser sa liaison ou non avec l’effort, l’heure de son apparition et si cette douleur diminue ou non avec le test de trinitrine.

Les formes atypiques de la douleur :

• L’intensité peut être atypique chez les patients âgés ou diabétiques
• Siège abdominale épigastrique
• Parfois accompagnée de troubles digestifs (hoquet, vomissements), lipothymie, sueurs.

Douleurs non coronariennes si :

• Liées à la respiration
• Provoquée par la palpation
• Durée très brève, de quelques secondes
• En coup de poignard ou aiguille localisée

Infarctus du myocarde éliminé si :

• ECG normal ou inchangé par rapport à un ECG ancien de référence. Il doit être surveillé pendant la douleur (scope et monitorage continue).
• Les taux des Troponines ne varient pas en comparant le taux à 0-1 heure ou le taux à 0-2 heures (ou 0- 3 heures si les 2 précédentes sont non applicables) après le début de la douleur [ESC 2023].

DOULEUR THORACIQUE, DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :

• Causes cardio-vasculaires : SCA, Angor, Embolie pulmonaire, Dissection de l’aorte, Péricardite.
• Causes pulmonaires : Pneumothorax, Pleurésie, Pneumopathies infectieuses, Médiastinites, tumeurs, …
• Causes digestives : Affections œsophagiennes, Ulcère G.D, Pancréatite, Affections biliaires, etc…
• Douleurs neuromusculaires et pariétales : Traumatismes, Arthralgies chondro-costales, Ostéoarthrite sterno-claviculaires, Fractures de côte, Zona, Métastase osseuse, ...
• Douleurs thoraciques anorganiques (psychologiques) :en dernier lieu après avoir éliminer toutes les autres causes.

SIGNES ÉLECTRIQUES À L’ECG :

SCA: SIGNES ÉLECTRIQUES
SCA ST+ STEMI ST elevation myocardial infarction	Un sus-décalage de ST dans au moins 2 dérivations contiguës ou adjacentes : En V2-V3 ≥ 2 mm chez l’homme (≥ 2,5 mm avant 40 ans) et ≥ 1,5 mm chez la femme [1 mm = 0,1 mV]. Ou dans les autres dérivations ≥ 1 mm. Chez les patients ayant un IDM dans le territoire inférieur, il est recommandé d’enregistrer les dérivations précordiales droites (V3R-V4R). De même, un sous-décalage du segment ST dans les dérivations V1-V3 suggère une ischémie myocardique, notamment quand l’onde T est positive. La présence d’un bloc de branche droite peut gêner le diagnostic d’IDM-STplus
SCA non ST+ NSTEMI Non ST elevation myocardial infarction	Sus-décalage transitoire du segment ST, Sous-décalage persistant ou transitoire du segment ST, Inversion de l’onde T, onde T plate ou une pseudo-normalisation de l’onde T Ou un ECG normal.
L’apparition d’un BBG non connu est un critère diagnostique de syndrome coronarien aigu.
Un ECG normal, en particulier s’il est réalisé en dehors des manifestations douloureuses, ne permet pas d’exclure l’existence d’un syndrome coronarien aigu.

Les Signes directs :
30 - 40 min	Onde T positive, ample, pointue et symétrique
1ères heures	Surélévation de ST, convexe vers le haut, englobant l’onde T (+) > ou = 1 mV dans les dérivations frontales > ou = 2 mV dans les dérivations précordiales Et dans au moins 2 dérivations précordiales contiguës Onde de Pardee, englobant l’onde T (+)
2 - 9 Heures	Onde Q large > 0,04 sec, Supérieure au 1/3 de l’onde R ST : retour progressif à la ligne isoélectrique. T devient négative.
Les signes en miroir :
Sous décalage de ST, convexe ou rectiligne dans les dérivations opposées

SIGNES BIOLOGIQUES :

• La Troponine (I ou T) : Son dosage est le seul recommandé actuellement.
• La CPK – MB marqueur ancien, apparaît dans la circulation sanguine plus tardivement que la myoglobine. La surface sous la courbe (évolution du taux des CPK en fonction du temps) permet d’apprécier la masse myocardique nécrosée. Le dosage des CPK est quotidien jusqu'à normalisation.
• La myoglobine n’est pas spécifique de l’infarctus du myocarde (élevée également en cas de traumatisme musculaire, d’insuffisance rénale), mais sa rapidité de dosage peut orienter le diagnostic lorsque le dosage du troponine n'est pas disponible.

La troponine est un complexe protéique formé de trois protéines : la troponine C qui fixe le calcium, la troponine T présente dans le muscle cardiaque et dans les muscles striés, et la troponine Ic qui empêche la contraction des fibres musculaires en l’absence de calcium. Elles sont mesurées par méthode immunoenzymatique spécifique.

Le marqueur de référence de la souffrance myocardique est la troponine ultrasensible (hs-cTn).

L'augmentation de la troponine est cependant retardée par rapport à la douleur : même dans le cas d'un infarctus, le dosage sanguin peut être normal ou peu élevé dans les premières heures après la douleur. Ce dernier diagnostic ne peut donc être éliminé que par deux dosages successifs négatifs espacés de quelques heures. Le taux de troponines augmente dans les heures qui suivent l'infarctus avec un pic à environ 24 heures, suivi d'un déclin progressif sur plusieurs jours (jusqu'à 2 semaines).

C’est surtout l’augmentation franche de 2 dosages répétés à quelques heures d’intervalle qui oriente vers le diagnostic d’infarctus du myocarde.

La Troponine hypersensible est beaucoup plus sensible et précise que les troponines conventionnelles. Il a l’avantage d’être refait après le premier dosage (0 - 1 heure ou 0 - 2 heures) d’où un gain de temps précieux (directives de la Société Européenne de Cardiologie ESC). Ce dosage doit être disponible dans tous les services d'urgence. 

Les troponines élevées d'emblée signent un SCA, l’augmentation du niveau des troponines entre deux mesures signent un SCA.

La valeur normale de troponine varie selon le laboratoire et la technique. Elle est exprimée en nanogrammes par millilitre de sang (ng/mL) ou par litre (ng/L). Troponine T cardiaque : < 0,1 ng/mL Troponine I cardiaque : < 0,03 ng/mL Troponine T de haute sensibilité :< 14 ng/L pour les femmes et < 22 ng/L pour les hommes. Il existe des tests qualitatives rapides pour le cTnI permettant de diagnostiquer les infarctus aigus à la salle d'urgence, mais ne permet pas de les exclure.

Difficultés : les techniques de dosage peuvent varier d’un laboratoire à l’autre. La troponine peut être élevée dans différents pathologies.

Cet examen biologique ne doit être demandé que par les structures hospitalières. En ambulatoire, on appelle le SAMU dès qu’on suspecte un SCA sans se retarder sur les examens complémentaires.

PATHOLOGIES OÙ LA TROPONINE EST ÉLEVÉE :

Myocardite Tachyarythmies, Insuffisance cardiaque Urgences hypertensives Maladie grave (ex. Choc, septicémie, brûlures), Syndrome de Takotsubo, Cardiopathie valvulaire (ex. Sténose aortique), Dissection de l'aorte Embolie pulmonaire, hypertension pulmonaire,

Insuffisance rénale, Événement neurologique aigu (accident vasculaire cérébral ou hémorragie sous-arachnoïdienne) Contusion cardiaque ou procédures cardiaques (pontage, ablation, stimulation, cardioversion ou biopsie endomyocardique) Hypo- et hyperthyroïdie Maladies infiltrantes (amylose, sarcoïdose hémochromatose, sclérodermie) Toxicité ou intoxication médicamenteuse pour le myocarde (Doxorubicine, 5-fluorouracile, herceptine, venins de serpent) Efforts d'endurance extrêmes (hyperthermie maligne d'effort), Rhabdomyolyse

 

ANCIENNE CLASSIFICATION du SCA :
	Clinique	ECG : ST +	CK-MB	Troponine
Angor	+	0	0	0
Angor instable	+	0	0	+
Infarctus non Q	+	0	+	+
Infarctus avec Q	+	+	+	+

 À lire la suite : Conduite à tenir et traitement du SCA

 

 Mise à jour 2023 - ©efurgences