Le traumatisme thoracique est une cause fréquente de défaillance respiratoire et circulatoire en situation d’urgence. Il s’intègre souvent dans un contexte de polytraumatisme et nécessite une prise en charge rapide, protocolisée et hiérarchisée.

1. Enjeux pour le médecin urgentiste

• 25 % des décès traumatiques impliquent une lésion thoracique
• 80 % des décès évitables sont liés à un retard diagnostique ou thérapeutique
• La majorité des lésions graves sont cliniquement accessibles dès l’accueil

Objectifs prioritaires :

1. Dépister les lésions immédiatement létales
2. Assurer une ventilation et une hémodynamique efficaces
3. Préparer l’orientation spécialisée sans délai

2. Circonstances et mécanismes lésionnels

2.1 Traumatisme thoracique fermé (majoritaire)

• AVP à haute cinétique (décélération, compression antéro-postérieure)
• Chutes de hauteur
• Écrasement thoracique

Conséquences physiopathologiques :

• Onde de choc parenchymateuse (contusion pulmonaire)
• Cisaillement vasculaire (rupture aortique)
• Instabilité pariétale (volet costal)

2.2 Traumatisme thoracique pénétrant

• Plaies précordiales (zone de Ziedler)
• Armes blanches / armes à feu

➡️ FIls exposent à des lésions cardiaques et vasculaires graves, souvent rapidement létales.

3. Épidémiologie utile à la pratique

• Prédominance masculine (≈ 75 %)
• Âge moyen : 30–50 ans
• Mortalité :
  • Traumatisme thoracique isolé : 5–10 %
  • Polytraumatisé : jusqu’à 35 %
• Facteurs de gravité :
  • Âge > 65 ans
  • ≥ 3 fractures costales
  • Volet costal
  • Hypoxémie initiale
  • Lésions associées (TCC, hémorragie massive)

Le volet costal est une lésion traumatique grave de la paroi thoracique, définie par la fracture d’au moins trois côtes adjacentes, chacune fracturée en deux points distincts, créant ainsi un segment osseux libre de la paroi thoracique.

4. Lésions thoraciques à connaître 

4.1 Lésions immédiatement létales (ATLS – « lethal six »)

• Obstruction des voies aériennes
• Pneumothorax compressif
• Hémothorax massif
• Tamponnade cardiaque
• Volet costal avec contusion pulmonaire sévère
• Rupture de l’aorte thoracique

Le pneumothorax compressif est une urgence vitale absolue, définie par l’accumulation rapide d’air dans la cavité pleurale sous pression, liée à un mécanisme de valve unidirectionnelle, entraînant une compression progressive du poumon homolatéral, un déplacement médiastinal controlatéral et une défaillance hémodynamique obstructive. Ne pas attendre l'imagerie : Traitement immédiat par exsufflation à l’aiguille en urgence puis drainage thoracique.

4.2 Lésions fréquentes mais à potentiel évolutif

• Fractures costales isolées
• Contusion pulmonaire retardée
• Pneumothorax occulte
• Contusion myocardique

5. Diagnostic en salle d’urgence

5.1 Approche clinique hiérarchisée (ABCDE)

Le diagnostic est d’abord clinique.

Signes d’alerte :

• Polypnée, tirage, cyanose
• Asymétrie thoracique
• Hypotension inexpliquée
• Douleur thoracique traumatique
• Emphysème sous-cutané (crépitements à la palpation)

5.2 Échographie eFAST (outil clé)

• Pneumothorax (absence de glissement pleural)
• Hémothorax
• Tamponnade

➡️ Doit être intégrée dès la phase primaire chez le patient instable.

5.3 Imagerie

• Radiographie thoracique : rapide, orientation initiale
• Scanner TAP injecté : gold standard si stabilité hémodynamique
• ECG + troponine si suspicion de contusion myocardique

6. Conduite à tenir du médecin urgentiste

6.1 Principes généraux

• Traitement avant confirmation diagnostique si suspicion clinique
• Analgésie précoce et efficace (évite l’hypoventilation)
• Monitorage continu

6.2 Gestes d’urgence à maîtriser

• Exsufflation immédiate à l’aiguille puis drainage thoracique
• Drain thoracique (5e EIC ligne axillaire antérieure)
• Intubation séquence rapide si détresse respiratoire
• Remplissage vasculaire raisonné ± transfusion massive
• Ventilation protectrice si contusion pulmonaire

6.3 Orientation

• Réanimation / USC si :
  • Volet costal
  • Hypoxémie persistante
  • Drainage thoracique actif
• Chirurgie thoracique ou cardiaque en urgence si :
  • Hémothorax massif (> 1500 mL)
  • Plaie cardiaque suspectée
  • Rupture vasculaire

7. Points clés

• Un pneumothorax compressif est un diagnostic clinique
• La douleur thoracique est un facteur majeur de décompensation respiratoire
• L’échographie sauve du temps et des vies
• Toute plaie précordiale = tamponnade jusqu’à preuve du contraire
• Le scanner ne doit jamais retarder un geste salvateur

8. Conclusion

La prise en charge du traumatisme thoracique repose sur une évaluation clinique rigoureuse, l’utilisation raisonnée de l’imagerie et la réalisation précoce de gestes d’urgence. Le médecin urgentiste, au cœur du dispositif de traumatologie, joue un rôle déterminant dans la réduction de la mortalité évitable.

Références bibliographiques

1. American College of Surgeons. ATLS® Student Course Manual, 10e édition, 2018.
2. SFMU. Référentiel de prise en charge du polytraumatisé, 2023.
3. Trunkey DD. Thoracic trauma. Surg Clin North Am. 2000.
4. May AK et al. Blunt thoracic trauma. Surg Clin North Am. 2017.
5. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ. Blunt chest trauma. Curr Probl Surg. 2004.
6. Bouzat P et al. Prise en charge du traumatisé grave. Ann Fr Anesth Reanim.

©2026 - efurgences.net