Entorses du genou

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Traumatologie

Les entorses du genou touchant des patients de tous âges et de tous niveaux d’activité. Leur gravité varie d’un simple étirement ligamentaire à des ruptures complexes associées à des lésions méniscales ou ostéochondrales. Une connaissance précise de l’anatomie fonctionnelle du genou, des mécanismes lésionnels et des outils diagnostiques est indispensable pour le médecin urgentiste afin d’orienter la prise en charge initiale, d’identifier les situations nécessitant une imagerie avancée ou un avis spécialisé, et de prévenir les complications fonctionnelles à long terme.

1. Anatomie fonctionnelle du genou

Le genou est une articulation synoviale complexe associant trois compartiments : fémoro-tibial médial, fémoro-tibial latéral et fémoro-patellaire. Sa stabilité repose sur l’interaction entre structures passives et actives.

1.1 Structures ligamentaires

  • Ligament croisé antérieur (LCA) : limite la translation antérieure du tibia et contribue à la stabilité rotatoire.
  • Ligament croisé postérieur (LCP) : limite la translation postérieure du tibia.
  • Ligament collatéral médial (LCM) : stabilisateur majeur contre le valgus, intimement lié au ménisque médial.
  • Ligament collatéral latéral (LCL) : stabilisateur contre le varus, indépendant du ménisque latéral.

1.2 Structures méniscales

Les ménisques médial et latéral assurent l’amortissement, la congruence articulaire et la répartition des charges. Leur vascularisation périphérique conditionne le potentiel de cicatrisation.

1.3 Structures musculaires

Les muscles quadriceps, ischio-jambiers et gastrocnémiens jouent un rôle essentiel dans la stabilité dynamique du genou.

2. Physiopathologie des entorses du genou

L’entorse correspond à une lésion traumatique des ligaments, résultant d’un dépassement de leurs capacités mécaniques. On distingue classiquement trois grades :

  • Grade I : distension ligamentaire sans rupture.
  • Grade II : rupture partielle.
  • Grade III : rupture complète avec instabilité articulaire.

Les lésions ligamentaires peuvent être isolées ou associées (lésions complexes), notamment dans les traumatismes à haute énergie.

3. Mécanismes lésionnels et terrain

3.1 Mécanismes traumatiques

  • Valgus forcé : atteinte préférentielle du LCM ± ménisque médial.
  • Varus forcé : atteinte du LCL.
  • Pivot avec rotation externe et décélération brutale : typique des ruptures du LCA.
  • Choc direct antérieur sur tibia fléchi : lésion du LCP.

3.2 Terrain

  • Activités sportives (sports de pivot-contact : football, handball, ski).
  • Accidents de la voie publique.
  • Chutes chez le sujet âgé, souvent associées à une fragilité ostéo-articulaire.

4. Diagnostic clinique en urgence

4.1 Interrogatoire

  • Mécanisme précis du traumatisme.
  • Sensation de craquement ou de déboîtement.
  • Apparition rapide d’un épanchement au genou (hémarthrose évocatrice de rupture du LCA).
  • Instabilité fonctionnelle.

4.2 Examen clinique

L’examen doit être comparatif et parfois limité par la douleur.

  • Inspection : tuméfaction, épanchement, attitude vicieuse.
  • Palpation : douleur élective ligamentaire, interligne articulaire.
  • Tests de stabilité :
    • Lachman et tiroir antérieur (LCA).
    • Tiroir postérieur (LCP).
    • Stress valgus (LCM) et varus (LCL).

Un examen difficile ou non contributif impose une réévaluation différée.

5. Imagerie diagnostique

5.1 Radiographies standards

Indiquées en première intention pour éliminer une fracture associée (règles d’Ottawa). Elles peuvent montrer des signes indirects (arrachement osseux, fracture de Segond).

Tableau – Règles d’Ottawa du genou (Ottawa Knee Rules) :

Critère clinique Indication de radiographie
Âge ≥ 55 ans Oui si présent
Douleur isolée de la rotule Oui si présent
Douleur à la palpation de la tête de la fibula Oui si présent
Impossibilité de fléchir le genou à 90° Oui si présent
Incapacité de prendre appui (4 pas) immédiatement après le traumatisme et aux urgences Oui si présent

  • ✅ Au moins un critère positif → Radiographie du genou indiquée

  • ❌ Aucun critère positif → Radiographie non indiquée (risque fracturaire très faible)

5.2 Imagerie par résonance magnétique (IRM)

Examen de référence pour l’analyse ligamentaire et méniscale. Elle n’est généralement pas réalisée en urgence mais conditionne la prise en charge spécialisée.

5.3 Échographie

Peut être utile pour l’évaluation des ligaments collatéraux et des épanchements, selon l’expertise disponible.

6. Conduites thérapeutiques en médecine d’urgence

6.1 Prise en charge initiale

  • Mise au repos, glaçage, compression, élévation (RICE).
    • Rest (Repos) : Arrêter l'activité et éviter d'utiliser la zone blessée pour permettre la guérison.
    • Ice (Glace) : Appliquer de la glace (dans un linge, jamais directement sur la peau) pendant 20-30 minutes pour réduire l'inflammation.
    • Compression : Envelopper la zone avec un bandage élastique pour limiter le gonflement, sans trop serrer.
    • Elevation (Élévation) : Surélever le membre blessé au-dessus du cœur pour favoriser le drainage des fluides et réduire l'œdème
  • Antalgie adaptée (paracétamol ± AINS en l’absence de contre-indication).
  • Immobilisation relative par attelle articulée ou genouillère selon la suspicion lésionnelle.
  • Mise en décharge partielle (ne pas poser le pied à terre) avec cannes si nécessaire .

6.2 Orientation et suivi

  • Entorses bénignes (grade I–II stables) : traitement fonctionnel, rééducation précoce.
  • Suspicion de rupture ligamentaire grave ou lésion complexe : avis orthopédique, IRM différée.
  • Urgences différées : blocage articulaire, instabilité majeure, douleur incontrôlable.

7. Complications et pronostic

Une prise en charge inadéquate peut entraîner instabilité chronique, récidives d’entorses, lésions méniscales secondaires et arthrose précoce. Le pronostic dépend du type de lésion, de l’âge, du niveau d’activité et de l’adhésion à la rééducation.

Conclusion

Pour le médecin urgentiste, l’entorse du genou impose une démarche diagnostique rigoureuse fondée sur l’anatomie fonctionnelle et le mécanisme lésionnel. L’objectif principal en urgence est d’identifier les lésions graves, d’assurer une prise en charge antalgique et fonctionnelle adaptée, et d’orienter le patient vers un suivi spécialisé lorsque nécessaire. Cette stratégie conditionne le pronostic fonctionnel à moyen et long terme.

Pour en savoir plus :

  1. AAOS – American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Anterior Cruciate Ligament Injuries – Clinical Practice Guideline. Référence internationale pour l’orientation thérapeutique.
  2. HAS (France). Prise en charge des traumatismes du genou. Haute Autorité de Santé. Cadre médico-légal et recommandations françaises.

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