L’intubation en séquence rapide (crash induction) est la méthode recommandée en médecine d’urgence pour le patient à l'estomac plein. Elle est décrite par WALLS, en 1996, comme étant «une série d’actions spécifiques destinées à obtenir de manière optimale et rapide une intubation orotrachéale chez un patient», et plus précisément en «l’administration quasi simultanée de sédatifs et d’un agent de blocage neuromusculaire afin de faciliter l’intubation orotrachéale».
L’intubation en séquence rapide (ISR) se déroule en différentes phases successives :
- Préparation du patient et du matériel.
- Pré-oxygénation du patient en oxygène pur.
- Prémédication dans certaines situations particulières (atropine, xylocaine)
- Sédation : administration d'un hypnotique
- Relaxation musculaire : administration d'un curare
- Protection des voies aériennes, en appliquant la manœuvre de Sellick.
- Introduction du tube
- Gonflage du ballonnet
- Vérification de la position du tube par l'auscultation pulmonaire bilatérale et symétrique, confirmée par six tracés successifs et identiques au capnogramme
- Relâchement de la manœuvre de Sellick.
Intubation trachéale et sédation aux urgences
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En dehors de l'intubation d'un patient en arrêt cardiaque, qui ne nécessite pas de sédation, toutes les autres indications de l'intubation trachéale justifient à priori une sédation accompagnée ou non d'une analgésie. L'utilisation de produits anesthésiques lors de l'intubation trachéale a pour but de faciliter le geste et d'assurer le confort du patient. Elle ne doit pas aggraver l'état cardiorespiratoire antérieur et doit être rapidement réversible pour restaurer une ventilation efficace en cas de difficulté d'intubation. De même, le risque d'inhalation bronchique doit être minimisé au cours de la procédure puisque les patients sont comme ayant un estomac plein
- La sédation en cas d’ISR se fait par l'administration intraveineuse d'un hypnotique d'action rapide (ÉTOMIDATE: 0,5 mg/kg) et d'un curare dépolarisant de courte durée d'action (SUCCINYLCHOLINE: 1 mg/kg). En cas de contre indication, on utilisera le ROCURONIUM à la dose minimale de 0,9 mg/kg.
Cette induction anesthésique doit être associée à la manœuvre de Sellick afin d'éviter tout risque de régurgitation. En attendant que la curarisation soit effective, maintenir l’oxygénation avec le masque de manière étanche durant toute la phase jusqu’à l’intubation. Gonfler le ballonnet immédiatement et vérifier la position correcte de la canule d’intubation; ensuite on pourra arrêter la manœuvre de Sellick.
- D'autres médicaments sont d'emploi plus difficile pour l'intubation en urgence :
• Le PROPOFOL peut, à dose élevée (2 à 3 mg/kg), permettre l'intubation sans adjonction de curare. Néanmoins, son retentissement hémodynamique en limite largement l'usage.
• Le MIDAZOLAM n'est pas supérieur à l'ÉTOMIDATE et ses caractéristiques pharmacocinétiques et pharmacodynamiques n'en font pas un bon agent d'induction.
• Le THIOPENTAL est à déconseiller en raison de son retentissement hémodynamique.
La sédation et l'analgésie continues doivent être débutées le plus tôt possible après l'intubation. L'association Midazolam-Fentanyl (MIDAZOLAM 0,1 mg/kg/h, FENTANYL 2 à 5 µg/kg/h) est la plus utilisée en gardant à l'esprit ses effets vasodilatateurs et hypotenseurs.
HYPNOTIQUES :
Les effets hémodynamiques et respiratoires des Benzodiazépines (MIDAZOLAM = HYPNOVEL®) sont faibles chez le sujet sain: somnolence, hypotension, hypoventilation alvéolaire.
Les autres hypnotiques : PROPOFOL (DIPRIVAN®), ÉTOMIDATE (HYPNOMIDATE®), THIOPENTAL (THIOPENTAL®, NESDONAL®), KÉTAMINE (KÉTALAR®).
CURARES :
Les curares agissent en bloquant la transmission synaptique neuromusculaire et en entrainant une myorelaxation. Les curares sont des compléments de la sédation et ils ne peuvent être utilisés qu'en association avec des hypnotiques, des benzodiazépines et/ou des morphinomimétiques. Toute curarisation implique une ventilation artificielle.
La curarisation facilite l'intubation endotrachéale à condition d'injecter une dose de curare suffisante pour obtenir un relâchement musculaire complet et de n'intuber qu'après le délai nécessaire à l'installation de l'effet maximal du curare.
Effets indésirables communs des curares : Paralysie respiratoire, bradycardie, libération d’histamine (hypotension, bronchospasme). La bradycardie est à prévenir par l’atropine.
Le CELOCURINE est un curare dépolarisant qui agit comme l'acétylcholine en se fixant sur ses récepteurs et en les activant. Il est contre indiqué si atteinte musculaire congénitale, syndrome de dénervation, brûlures graves, déficit congénital en cholinestérases plasmatiques, antécédents personnels ou familiaux d'hyperthermie maligne, d'hyperkaliémie connue ou suspectée, de rhabdomyolyse traumatique. Ses effets indésirables sont l’allergie, l’hyperkaliémie, la bradycardie, les troubles du rythme, l’hyperthermie maligne et les spasmes musculaires.
Les autres curares non dépolarisants : ROCURONIUM (ESMERON®), BROMURE DE VECURONIUM (NORCURON®), BÉSILATE DE CISATRACURIUM (NIMBEX®).
MORPHINE ET MORPHINOMIMÉTIQUES :
Les morphiniques sont les médicaments de référence pour le traitement de la douleur chez les patients en ventilation contrôlée et sous couvert d'un monitorage adapté.
FENTANYL (FENTANYL®), REMIFENTANIL (ULTIVA®), SUFENTANIL (SUFENTA®).
La manœuvre de SELLICK :
La manœuvre de SELLICK est une technique de compression du cartilage cricoïde, décrite en 1961 par SELLICK BA. Elle est utilisée pour prévenir le risque de régurgitation du contenu gastrique et œsophagien vers le pharynx et son inhalation bronchique et alvéolaire lors de l'induction anesthésique qui entraine une dépression des réflexes de protection des voies aériennes, chez un patient dont l’estomac est plein.
La compression du cartilage cricoïde en poussant la trachée vers l'arrière en exerçant une pression sur le cartilage cricoïde du patient et en comprimant l'œsophage contre les vertèbres cervicales. L'intensité de la force à exercer pour prévenir la régurgitation doit être d'environ 20 Newtons si le patient est conscient et de 30 Newtons s'il est inconscient. Cette force est inefficace si inférieure à 10 N. La pression doit être interrompue en cas d’efforts de vomissements.
Contre indications
- Vomissements actifs
- Lésions du rachis cervical
- Traumatisme laryngé
- Trachéostomie
- Diverticule pharyngé
- Corps étranger dans les voies aériennes
Références :
- Conférence d’expert: sédation et analgésie en structure d’urgence, mise à jour 2010, SFAR et SFMU
- G. Kierzek et al. : Sédation en réanimation de l'adulte, EMC Anesthésie-Réanimation [36-710-A-10]
- Conférence de consensus SFAR 2007 : Sédation et analgésie en réanimation (nouveau-né exclu)
- Conférence de consensus SFAR 1999 : Modalités de la sédation et/ou de l'analgésie en situation extrahospitalière
- F. Adnet,J.E. De La Coussaye, P. Jabre : Intubation en séquence rapide : quels médicaments utiliser en préhospitalier ? Réanimation (2010) 19, 622—626
- M. Gazzah : mémento médicaments de l'urgence, Chapitre 10 : Les anesthésiques, édition 2011, p50-53
