Les hémorragies digestives hautes (HDH) représentent une urgence médico-chirurgicale fréquente, associée à une morbidité et une mortalité significatives. Leur prise en charge repose sur une évaluation clinique rapide, une stratification pronostique précoce à l’aide de scores validés, une stabilisation hémodynamique immédiate et une endoscopie diagnostique et thérapeutique adaptée. Les recommandations récentes insistent sur une approche structurée en salle d’urgence, limitant les gestes inutiles (lavage gastrique, sonde systématique) et intégrant l’utilisation ciblée de traitements adjuvants tels que l’érythromycine pré-endoscopique.

1. Définition et épidémiologie

L’hémorragie digestive haute est définie comme tout saignement d’origine digestive survenant en amont de l’angle de Treitz. Elle se manifeste cliniquement par une hématémèse et/ou un méléna, parfois associés à des signes d’hypovolémie. Malgré les progrès thérapeutiques, la mortalité hospitalière reste estimée entre 5 et 10 %, plus élevée en cas de saignement variqueux ou de terrain fragile.

• Hématémèse : hémorragie extériorisée par vomissements.
• Méléna (ou melæna) : émission par l’anus de selles molles, noires comme du goudron et fétides. L’origine est située en amont de l’angle colique droit.
• Anémie : toute anémie hypochrome microcytaire ferriprive impose la recherche d’hémorragie digestive

2. Physiopathologie

Les mécanismes physiopathologiques incluent :

• une érosion ou ulcération muqueuse exposant un vaisseau (ulcère gastro-duodénal),
• une rupture veineuse dans le cadre d’une hypertension portale (varices œsophagiennes ou gastriques),
• des lésions mécaniques (Mallory-Weiss), déchirure superficielle de la muqueuse causée par des vomissements violents ou prolongés (souvent causée par l'éthylisme)
• plus rarement des lésions vasculaires ou tumorales.

La gravité dépend du débit hémorragique, du terrain (âge, comorbidités, cirrhose) et de la rapidité de la prise en charge.

3. Étiologies

Les HDH sont classées en :

• non variqueuses (≈ 70–80 %) : ulcère gastro-duodénal, gastrite hémorragique, Mallory-Weiss, tumeurs ;
• variqueuses (≈ 20 %) : liées à l’hypertension portale, avec un risque hémorragique et vital plus élevé.

4. Évaluation initiale et diagnostic

4.1 Évaluation clinique en salle d’urgence

La priorité est l’évaluation ABCDE, avec recherche systématique de signes de gravité :

• hypotension, tachycardie,
• altération de la conscience, agitation
• signes de choc hémorragique.

4.2 Examens biologiques

Ils comprennent une NFS, un bilan de coagulation, un bilan hépatique, un ionogramme, ainsi qu’un groupage sanguin avec Rhésus.

4.3 Endoscopie

La fibroscopie œso-gastro-duodénale (FOGD) est l’examen de référence. Elle doit être réalisée :

• en urgence immédiate en cas d’instabilité persistante,
• dans les 24 heures chez les patients stabilisés.

Elle permet le diagnostic étiologique, la stratification du risque (classification de Forrest) et le traitement endoscopique.

5. Stratification pronostique

5.1 Scores pronostiques

Les recommandations actuelles préconisent l’utilisation de scores validés dès l’admission :

Glasgow-Blatchford Score (GBS) [Calculez le score ici]

• Score pré-endoscopique de référence, utile pour identifier les patients à très faible risque (GBS 0–1) pouvant parfois être pris en charge en ambulatoire.
• Évalue le besoin potentiel d’intervention (endoscopique, transfusion, chirurgie) dès l’admission sans données endoscopiques.
• Basé sur : Hb, urée, pression artérielle, fréquence cardiaque, méléna, syncope, maladie hépatique ou cardiaque.
• Un GBS de 0–1 identifie des patients à très faible risque, pouvant parfois être gérés de façon ambulatoire avec suivi rapproché

Rockall Score

• Utilisé avant et surtout après endoscopie pour prédire la mortalité et le risque de récidive hémorragique.
• Score composite utilisé avant et après l’endoscopie pour estimer le risque de mort et de récidive hémorragique.
• Le score post-endoscopie complet est plus prédictif de récidive et de mortalité que le score pré-endoscopique seul

AIMS65
Score simple, performant pour prédire la mortalité hospitalière, particulièrement chez les patients âgés ou comorbides.

5.2 Classification de Forrest

La classification de Forrest permet d’estimer le risque de récidive hémorragique :

• Forrest I (saignement actif) et IIa–IIb = haut risque, indication de traitement endoscopique,
• Forrest IIc–III = bas risque, souvent sans nécessité de geste hémostatique.

6. Prise en charge en salle d’urgence

6.1 Stabilisation initiale

La prise en charge repose sur :

• deux voies veineuses périphériques de gros calibre,
• remplissage vasculaire par cristalloïdes à fort débit,
• transfusion selon une stratégie restrictive (Hb cible ≥ 7 g/dL, adaptée au terrain),
• monitorage continu.

La protection des voies aériennes est discutée en cas de troubles de conscience ou d’hémorragie massive.

6.2 Place des gestes gastriques

Les recommandations récentes sont claires : [Lisez notre article sonde et LG]

• le lavage gastrique n’est pas recommandé en routine,
• la sonde nasogastrique n’a pas d’indication systématique et ne doit pas être utilisée à visée diagnostique.

Ces gestes peuvent être discutés exceptionnellement à visée aspirative, sans retarder l’endoscopie.

Pas de bénéfice démontré sur : la mortalité, la récidive hémorragique, la nécessité d’endoscopie, ni la qualité de la visualisation endoscopique

🚫 Situations où le lavage gastrique est contre-indiqué :

• Troubles de conscience sans protection des voies aériennes
• Suspicion de varices œsophagiennes (risque de rupture)
• Perforation digestive suspectée
• Instabilité hémodynamique sévère
• Patient non coopérant

6.3 Traitement pharmacologique pré-endoscopique

• IPP IV à forte dose en cas de suspicion de saignement non variqueux. Oméprazole 80 mg IVL puis 8 mg/h en perfusion durant 72 h.
• Vasoactifs (terlipressine ou octréotide) + antibioprophylaxie dès l’admission en cas de suspicion d’hémorragie variqueuse.
• Érythromycine IV (250 mg) 30 à 90 minutes avant l’endoscopie, uniquement en cas de suspicion d’estomac plein de sang ou de caillots, afin d’améliorer la visibilité endoscopique.

6.4 Endoscopie thérapeutique

Le traitement endoscopique dépend de l’étiologie :

• injection d’adrénaline, clips, thermocoagulation pour les saignements non variqueux,
• ligature élastique pour les varices œsophagiennes.

En cas d’échec, la radiologie interventionnelle ou la chirurgie sont discutées.

7. Conclusion

La prise en charge des hémorragies digestives hautes repose aujourd’hui sur une approche protocolisée, centrée sur la stabilisation hémodynamique, la stratification précoce du risque à l’aide de scores validés, et une endoscopie précoce et ciblée. Les recommandations récentes insistent sur l’abandon des gestes systématiques inutiles (lavage gastrique, sonde nasogastrique) et sur l’utilisation raisonnée de traitements adjuvants comme l’érythromycine pré-endoscopique. Cette stratégie permet d’optimiser le tri des patients, de réduire les complications et d’améliorer le pronostic.

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