Cas cliniques - Questions d'examen
Répondez aux QCM d’abord puis cliquez sur réponses.
Pour savoir plus sur le traitement des diarrhées, consultez notre article : Turista la diarrhée des voyageurs qui embête les touristes
Un adulte consulte pour douleurs abdominales aiguës violentes avec épreintes, ténesmes et faux besoins, une diarrhée afécale, glaireuse et mucopurulente, altération de l'état général, fièvre à 38,5°C. Vous diagnostiquez un syndrome dysentérique.
Lesquels de ces médicaments vous pouvez prescrire ?
1- Réhydratation (apport sucré et sodé)
2- Antibiothérapie (Fluoroquinolones 2ème génération)
3- Antiseptiques intestinaux (Normix*, Ercefuryl*, Sulfaguanidine*)
4- Pansements intestinaux (Smecta* ou Actapulgite*)
5- Freinateur du transit (Imodium*)
Cas clinique 2 :
Trois enfants (entre 6 et 12 ans) de la même famille présentent, après 2 heures de consommation du lait fermenté préparé artisanalement : douleur abdominale violente, vomissements, diarrhée aqueuse (eau de riz) sans fièvre. Vous diagnostiquez une diarrhée cholériforme à staphylocoque aureus.
Lesquels de ces médicaments vous pouvez prescrire ?
1- Réhydratation (apport sucré et sodé)
2- Antibiothérapie (anti staphylocoque)
3- Antibiothérapie (Fluoroquinolones 2ème génération)
4- Pansements intestinaux (Smecta* ou Actapulgite*)
5- Anti vomitifs
Cas clinique 3 :
Lors d’une cérémonie de mariage, une vingtaine d’invités (adultes) présentent 8 à 12 heures après le repas, des troubles digestifs aigus associant douleurs abdominales, vomissements et diarrhées glaireuses profuses, quelques uns sont fébriles. Vous suspecter une intoxication alimentaire à Salmonelle (TIAC).
Lesquels de ces médicaments sont à éviter ?
1- Hydratation orale
2- Racécadotril (Tiorfan*)
3- Antiseptiques (Erceferyl)(Normix)(Sulfaguanidine),…
4- Antibiotiques (Ciprofloxacine)(Oflaxacine), …
5- Pansement intestinal (Smecta*)(Actapulgite*)
6- Anti-vomitifs (Primpéran*)(Motilium*)
Cas clinique 4 :
Un enfant de 6 ans, venant d’un pays étranger pour passer des vacances dans votre localité. Amené à votre consultation par sa mère pour : diarrhée aiguë, selles liquides et fréquentes, fébricule à 38°C, nausée et asthénie. Absence de signes de déshydrations.
Lesquelles de ces prescriptions ne sont pas justifiées ?
1- Hydratation orale (apports sodés et sucrés)
2- Lopéramide (Imodium*)
3- Nifuroxazide (Erceferyl*)
4- Ciprofloxacine (Cipro*)(Ciflox*)
5- Métronidazole (Flagyl*)
Voir les réponses
Réponses 1, 2 et 4.
Contrairement à la diarrhée type cholériforme la diarrhée dysentérique nécessite une antibiothérapie par voie orale, réhydratez toujours per os et/ou en iv si vomissements importants ou signes de déshydratation sévère. Les freinateurs du transit sont contre indiqués et dangereux.
Les examens complémentaires (coproculture ++) indiqués si : terrain à risque, intoxication alimentaire collective, épidémie, signes de gravité ou non amélioration après 3 à 4 jours de traitement.
Le pansement INTESTINAL n'est pas obligatoire, c'est un traitement symptomatique qui n'a pas de contre indications.
Réponse 1, 4 et 5.
Le staphylocoque aureus agit par ses toxines dans le lait (lait fermenté dit "lben" aux pays arabes), glace, ou viande asséchée et surtout la survenue précoce en moins de 4 heures, l'évolution est généralement bénigne en 24-48 heures.
Les antibiotiques n'agissent pas sur les toxines !!!
Cas clinique 3 :
Réponses : 2, 3 et 4.
Sauf exceptions le traitement des TIAC à salmonelle est toujours symptomatique.
Les antibiotiques seront prescrits si persistance des signes 2 à 3 jours après ou signes d'aggravation généralement sur terrain fragile.
Les antiseptiques ? aucune preuve de leur efficacité et peuvent provoquer des effets indésirables parfois graves, oubliez les !!
Cas clinique 4 :
Réponses : 2, 3, 4 et 5.
Syndrome cholériforme : diarrhée aqueuse avec selles profuses, parfois vomissements et douleurs abdominales, peu ou pas de fièvre.
Risque évolutif : déshydratation. Seule la réhydratation est indiquée +++.
Dans les formes sévères : ralentissement du transit (lopéramide, Imodium* après l’âge de 2 ans pour la solution et >8 ans pour les gélules) ou mieux anti-secrétoire (racécadotril, Tiorfan*).
Les ralentisseurs du transit sont contre indiqués dans le syndrome dysentériquebien sûr !!!!
© Dr Mounir Gazzah – e Formation en médecine d’urgence
Question 1 :
Les inhibiteurs calciques antihypertenseurs (Loxen, Amlor, Adalate, ..) ou antiarythmiques (Tildiem, Isoptine, ..) sont largement prescrits.
L'intoxication provoque un état de choc, une bradycardie ou BAV de pronostic sévère.
Question :
Les traitements suivants sont indiqués SAUF (...), lequel(s) "Charbon végétal activé, Insuline, Adrénaline, Dobutamine, Calcium (gluconate ou chlorure), Bêtabloquants" ?
Réponse :
Tous sauf Bêtabloquants évidement. Attention ils sont contre-indiqués ici.
Queston 2 :
Les intoxications graves par les Bêta-Bloquants deviennent de plus en plus fréquentes ces dernières années et exposent à : bradycardie, choc cardiogénique, troubles du rythme et dans les formes sévères au coma et des troubles métaboliques (hypoglycémie,..). Les signes apparaissent 6 H après l'ingestion.
En cas d'intoxication grave par les Bêta-Bloquants, quel est l'antidote le plus efficace "Atropine, Insuline, Glucagon, Sulfate de magnésium" ?
Réponse :
Le Glucagon (Glucagen* Flacon 1 mg/1 ml) est efficace sur l'hypotension à la dose de 3 à 10 mg en IVD suivie de perfusion 2 à 10 mg/heure. En plus on traite par Charbon végétal activé et éventuellement remplissage, Dobutamine ou Adrénaline."
Question 3 :
Dans quelle(s) situation(s) le lavage gastrique est indiqué actuellement ?
Réponse :
Intoxications aux organophosphorés (OP) ou Chloralose. Quant aux médicaments : avec le charbon végétal activé le lavage a perdu sa place !
INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUË, testez vos connaissances en thérapeutique.
Queston 1 :
En cas d’OAP cardiogénque avec TA à 9, saturation de l'oxygène (SatO2) à 80% et agitation, quels sont les moyens thérapeutiques à instaurer d’urgence ?
1- Masque d’O2 à haute concentration (dit à réserve)
2- Furosémide (Lasilix)
3- Ventilation non invasive (VNI)
4- Dinitrate d'isosorbide (Risordan)
5- Dobutamine (Dobutrex)
6- Intubation oro-trachéale
Réponse :
C'est un CHOC cardiogénique : Dobutamine en perfusion + O2 au masque et si pas d'amélioration rapide = Intubation.
La VNI est contre indiquée ici (choc, agitation, intubation imminente).
Queston 2 :
Devant un OAP cardiogénique avec une tenson artérielle à 17/9 et saturation de l'oxygène SatO2 à 93% : lesquels de ces moyens thérapeutiques sont indiqués en première intention ?
1- Furosémide (Lasilix)
2- Ventilation non invasive (VNI)
3- Dinitrate d'isosorbide (Risordan)
4- Nicardipine (Loxen)
5- Oxygène 8L/min par lunettes nasales
Réponse :
RISORDAN et VNI sont efficaces, rapides, moins d'effets indésirables.
LASILIX a une action tardive.
Si pas de VNI : O2 par MASQUE naso-buccal à haute concentration. Lunettes non efficaces, à ne pas utiliser dans les détresses respiratoires.
Loxen ? non nécessaire, sauf si TA très élevée > 18/10 et lorsqu'elle persiste malgré les autres traitements.
Question 1 :
En cas d'hyperkaliémie >6 mmol/L et tachycardie à QRS large,
Deux de ces médicaments ont une action rapide, en moins de 10 min, lesquels ?
1- kayexalate
2- Lasilix
3- Gluconate de calcium
4- Insuline - Glucose
5- Bicarbonate de sodium 4,2% ou 8,4%
Réponse :
En cas d'hyperkaliémie menaçante (troubles du rythme) il faut commencer par le Gluconate de Calcium (effet immédiat ou presque). Ensuite l'insuline/Glucose, + ou - le Bicarbonate de Na qui est rapide mais il faut respecter ses contre-indications.
Le Lasilix agit après 30 min si le rein est intact.
Le Kayexalate agit > 1 heure, c'est le traitement de relais.
Queston 2 :
En cas d'hypoglycémie suite à un surdosage de sulfamides (Daonil®), après 2 ampoules en IV de Sérum glucosé à 30% et reprise de la conscience, que faut il faire pour prévenir la récidive ?
1- Perfusion de SG 10% en continue
2- Alimentation orale
3- Glucagon
4- Surveillance durant 12 heures
Réponse :
Alimentation orale.
La perfusion est inutile lorsqu'une alimentation est possible.
Le Glucagon n'est prescrit qu'en cas d'hypoglycémie grave PAR L'INSULINE et PAS pour les antidiabétiques oraux !
Dr Lotfi zeglaoui
Service des Urgences CHU F. Hached, Sousse (Tunisie)
Le Varicella-Zoster Virus (VZV), herpesviridea strictement humain est à l’origine de deux entités cliniques différentes: la varicelle et le zona.
La varicelle représente la primo-infection par le VZV et résulte de l’exposition au virus d’une personne non immune. Il s’agit habituellement d’une affection bénigne de l’enfance. La varicelle de l’adulte immunocompétent est une pathologie plus rare mais potentiellement plus grave que chez l’enfant avec des formes très extensives et/ou hémorragiques, des localisations viscérales d’emblée, ou grevée de complications dont la plus sérieuse est la pneumopathie varicelleuse au pronostic hautement imprévisible. Nous rapportons un cas d’une pneumonie compliquant une varicelle chez un adulte antérieurement sain et dont l’évolution a été favorable sous traitement antiviral.
Monsieur K., âgé de 44 ans, consulte au service des urgences pour une dyspnée fébrile avec une toux productive associée a une éruption cutanée disséminée sur tout le corps. Il est grand tabagique à 45 paquets-années, ne présente aucun antécédent pathologique notable, en particulier, on ne retrouve pas à l’interrogatoire, l’existence d’une cause possible d’immunodépression.
Le début de la maladie remonte à une semaine, marqué par de la fièvre rapidement suivie d’une éruption cutanée prurigineuse, s’étendant sur le corps. Quelques jours après, apparaît une dyspnée d’aggravation progressive, avec une toux ramenant des expectorations purulentes et hémoptoïques. Le jour de son hospitalisation, le malade présente une fièvre à 39,3°C; une pression artérielle à 150/80 mmHg, une fréquence cardiaque à 100 battements par minutes, une polypnée avec une fréquence respiratoire à 28 cycles par minutes et une saturation en oxygène mesurée par oxymétrie de pouls à 85% en air ambiant. Les lésions cutanées sont très nombreuses, généralisées, prédominantes au niveau de la face et des membres, faîtes de maculopapules, de vésicules, de croûtes et de pustules. On retrouve des adénopathies cervicales, axillaires et inguinales. A l’auscultation pulmonaire, on note des râles bronchiques bilatéraux prédominants aux deux bases avec des sibilants surtout à droite. Le reste de l’examen est sans particularité.
La radiographie thoracique montre des infiltrats nodulaires et interstitiels bilatéraux prédominants aux bases, notamment à la base droite (figure1).
La gazométrie artérielle sous 2 litres d’oxygène révèle une hypoxémie à 58,5 mm Hg, une hypocapnie à 33,8 mm Hg, pH=7,49 et une SaO2=92%.
La biologie : Hyperleucocytose à 17400 GB (prédominance lymphocytaire), cytolyse hépatique modérée : ALAT/ASAT = 42/56. Le sérodiagnostic revient positif pour une primo-infection par le VZV.
Devant ce tableau, on porte le diagnostic de varicelle compliquée de pneumopathie associée à une surinfection bactérienne cutanée.
Le malade est mis sous Zovirax : 750 mg iv/8h (10mg/kg/8H), associé au Claforan iv: 1g/8h, une oxygénothérapie nasale (4 litres / min) et des soins cutanés. Ce traitement est poursuivi pendant 10 jours.
L’évolution est rapidement favorable, avec une apyrexie obtenue au bout du 4ème jour, une nette diminution de la dyspnée et un nettoyage radiologique progressif. Le contrôle à un mois confirme la bonne évolution clinique et radiologique (figure 2).
Nous rapportons l’observation d’un adulte sain qui développe une varicelle compliquée d’une atteinte pulmonaire parenchymateuse. On retrouve chez notre patient plusieurs des facteurs de risque d’atteinte pulmonaire varicelleuse rapportés dans la littérature: le sexe masculin, l’âge, le nombre des lésions cutanées, et surtout un tabagisme important (40 paquets-années).
La pneumonie survient un à sept jours après le début de la varicelle, avec le plus souvent des symptômes débutant dans les trois jours qui suivent l’installation de l’exanthème.
Les signes fonctionnels respiratoires présents chez notre malade orientent vers l’atteinte pulmonaire. Cependant, l’expression de l’atteinte pulmonaire par le virus peut n’être que radiologique, sans traduction clinique. Par ailleurs, l’aspect radiologique retrouvé chez notre patient est typique, montrant une pneumonie interstitielle diffuse. La pneumonie varicelleuse s’accompagne souvent de perturbations de la gazométrie artérielle sous la forme d’une hypoxémie-hypocapnie secondaires aux lésions de la membrane alvéolo-capillaire. Chez l’adulte immunocompétent, le traitement précoce par l’acyclovir IV s’accompagne habituellement d’une amélioration rapide de la pneumonie dans les 48heures comme chez notre patient.
En conclusion, la varicelle de l’adulte sain est rare, mais souvent compliquée, notamment par une atteinte pulmonaire sous forme d’une pneumonie interstitielle qu’il faut rechercher systématiquement. Le traitement antiviral précoce par acyclovir est recommandé en cas de pneumonie varicelleuse avérée.
©2009 - Auteur e Formation en médecine d'urgence