(À l’exception des pleurésies purulentes, hémothorax et épanchements néoplasiques)
Référentiel septembre 2023 : Société Française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR) en association avec la Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU), la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF) et la Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire (SFCTCV)
Le drainage thoracique est une procédure très courante en soins critiques. Elle est effectuée par des praticiens issus de nombreuses spécialités, dans divers contextes.
Les épanchements pleuraux liquidiens sont la première indication de drainage thoracique. Les modalités de la pose d’un drain, de sa surveillance et de son retrait sont cependant variables selon les centres.
POUR RAPPEL :
On classe les causes de pleurésie selon le taux de protides contenus dans le liquide pleural : les exsudats et les transsudats.
1. Pleurésie par transsudat (taux de protides bas) :
2. Les pleurésies par exudat (taux de protides élevé) :
L’objectif de ces recommandations est d’émettre des propositions visant à améliorer la prise en charge d’un épanchement pleural liquidien (hors pleurésie purulente, hémothorax et épanchement néoplasique) chez un patient adulte en soins critiques.
1. Les experts suggèrent de réaliser une échographie pleuro-pulmonaire plutôt qu’une radiographie thoracique pour poser le diagnostic d’un épanchement pleural liquidien sous réserve de la disponibilité d’un échographe et de l’expertise de l’opérateur.
2. Les experts suggèrent de réaliser une analyse biochimique, cytologique et bactériologique du liquide pleural lors de la première ponction puis à chaque fois que la cause de l’épanchement pourrait avoir changé pour établir un diagnostic étiologique et optimiser la prise en charge thérapeutique du patient.
3. Faut-il évacuer un épanchement pleural pour diminuer la morbi-mortalité ?
- Les experts suggèrent de ne pas utiliser uniquement des critères quantitatifs basés sur l’imagerie pour poser l’indication d’une ponction ou d’un drainage d’un épanchement pleural liquidien afin de diminuer la morbidité.
– Les experts suggèrent d’utiliser un ensemble d’arguments basé notamment sur les éléments ci-dessous pour poser l’indication d’une ponction ou d’un drainage pleural pour améliorer le rapport PaO2/FiO2 :
4. Faut-il évacuer un épanchement pleural par drainage ou par ponction évacuatrice pour diminuer la morbi-mortalité ?
– Devant l’absence de données dans la littérature, les experts ne sont pas en mesure d’émettre une recommandation concernant le choix préférentiel d’une évacuation par drainage ou par ponction d’un épanchement pleural liquidien chez les patients de soins critiques.
5. Procédure de drainage :
– Les experts suggèrent de réaliser une échographie pleuro-pulmonaire (au minimum un écho-repérage ; au mieux un écho-guidage) pour améliorer la qualité et la sécurité du drainage pleural.
– Quelle que soit la voie d’abord, les experts suggèrent que la ponction et l’insertion du drain suivent le bord supérieur de la côte pour minimiser le risque de lésions vasculaires et nerveuses intercostales.
– Les experts suggèrent que lorsque les données de l’échographie laissent le choix à plusieurs sites d’insertion pour le drain, le triangle dit «de sécurité» soit le site d’insertion à privilégier pour diminuer la morbidité liée à la pose.
– Les experts suggèrent que le drainage pleural soit réalisé par des personnes expérimentées lorsque les données de l’échographie ne retiennent pas le triangle «de sécurité» comme site possible d’insertion du drain pour diminuer la morbidité liée à la pose.
6. Faut-il poser le drain en position allongée ou demi-assise pour éviter la survenue de complications du drainage ?
Absence de recommandation
7. Par rapport au drainage chirurgical, le drainage d’un épanchement pleural liquidien doit-il se faire par voie percutanée selon la technique de SELDINGER pour diminuer la morbi-mortalité ?
- Les experts ne suggèrent pas de privilégier le drainage percutané par la technique de Seldinger par rapport à un drainage par une technique chirurgicale pour diminuer la mortalité.
– Les experts suggèrent de privilégier le drainage percutané par la technique de Seldinger par rapport à un drainage par une technique chirurgicale pour diminuer la douleur.
8. Le diamètre du drain a-t-il un impact sur l’efficacité et la sécurité du drainage pleural ?
– Devant l’absence de différence d’efficacité et de sécurité, les experts suggèrent de privilégier un drain thoracique de petit calibre pour diminuer la douleur.
9. Faut-il arrêter ou poursuivre les anticoagulants et les antiagrégants avant de réaliser un drainage pleural pour diminuer la morbi-mortalité ?
- Les experts suggèrent de ne pas arrêter les antithrombotiques (anticoagulants ou antiplaquettaires) avant de réaliser une ponction pleurale, considérée comme une procédure invasive à faible risque hémorragique, pour diminuer la morbi-mortalité.
- Les experts suggèrent de suspendre les anticoagulants et les antiplaquettaires anti-P2Y12 (clopidogrel, prasugrel et ticagrelor) avant la réalisation d’un drainage pleural, considéré comme une procédure invasive à haut risque hémorragique, pour diminuer la morbi-mortalité. L’aspirine peut être poursuivie.
- Lorsque la procédure du drainage pleural est une urgence ne permettant pas un arrêt des anticoagulants suffisamment long pour effectuer le geste en toute sécurité, les experts suggèrent de discuter au cas par cas de la réversion de l’effet anticoagulant avant le drainage, pour diminuer la morbi-mortalité.
10. Faut-il modifier les paramètres ventilatoires lors d’une ponction pleurale ou d’un drainage pleural pour diminuer la morbi-mortalité ?
– Les experts suggèrent de ne pas modifier les paramètres ventilatoires lors d’une ponction pleurale ou d’un drainage pleural pour diminuer la morbidité liée à la pose.
11. Faut-il réaliser une analgésie lors de la pose d’un drain pleural, durant le drainage et au retrait du drain pour diminuer la douleur ?
– Les experts suggèrent de réaliser systématiquement une anesthésie locale lors de la pose d’un drain pleural pour diminuer la douleur, quelle que soit la technique de pose utilisée.
12. Faut-il réaliser systématiquement une imagerie (radiographie de thorax, échographie pleuro-pulmonaire) après un drainage pleural pour améliorer l’efficacité et diminuer la morbidité ?
– Les experts suggèrent de réaliser systématiquement une radiographie thoracique après le drainage d’un épanchement pleural pour visualiser la bonne position du drain (orientation, longueur dans la cavité pleurale) et dépister précocement une complication à type de pneumothorax ou d’hémothorax.
13. Faut-il mettre le drain en aspiration pour améliorer le drainage pleural et diminuer la morbi-mortalité ?
- Les experts ne suggèrent pas de mettre le drain systématiquement en aspiration pour diminuer le risque de survenue de pneumothorax ou accélérer l’évacuation de l’épanchement.
14. Faut-il utiliser des critères cliniques et d’imagerie pour retirer un drain pleural et éviter la récidive précoce d’un épanchement pleural ?
- Les experts suggèrent de ne pas retirer un drain évacuant plus de 450 mL/24h pour ne pas augmenter la morbidité.
- Les experts suggèrent de retirer un drain évacuant moins de 300 mL/24h pour diminuer la durée de drainage thoracique.
- Lorsqu’une imagerie est jugée nécessaire, les experts suggèrent de privilégier l’échographie à la radiographie de thorax pour évaluer la vidange pleurale et confirmer l’indication de l’ablation d’un drain.
15. Faut-il retirer le drain en expiration pour éviter la survenue d’une complication ?
- Chez un patient en ventilation spontanée, les experts suggèrent de retirer le drain pleural en fin d’expiration forcée afin de diminuer le risque de pneumothorax après le retrait du drain.
Lisez le texte complet de ces recommandations : site sfar.org
2023 - efurgences
Recommandations formalisées d’experts pour la prise en charge des pneumothorax spontanés primaires.
2023 - Société de pneumologie de langue française (SPLF) avec SFMU, SRLF, SFCTCV et SFAR.
Le pneumothorax spontané primaire (PSP) est un épanchement gazeux dans la cavité pleurale, survenant hors traumatisme et pathologie respiratoire connue. Des recommandations formalisées d’experts sur le sujet sont justifiées par les pluralités de moyens diagnostiques, stratégies thérapeutiques et disciplines médicochirurgicales intervenant dans leur prise en charge.
Le pneumothorax spontané primaire (PSP) est une maladie fréquente touchant principalement les sujets jeunes, masculins, longilignes et fumeurs. Le pronostic est excellent, la mortalité quasi nulle. La taille du PSP est importante à prendre en compte dans la décision thérapeutique (nécessité d’une évacuation de l’air intrapleural ou prise en charge conservatrice), mais fait l’objet de nombreuses définitions compliquant la comparaison des études publiées.
Résultats :
- Un décollement sur toute la hauteur de la ligne axillaire et supérieur ou égal à 2 cm au niveau du hile à la radiographie thoracique de face définit la grande abondance.
- La stratégie thérapeutique dépend de la présentation clinique :
- exsufflation en urgence pour PSP suffocant,
- en l’absence de signe de gravité : prise en charge conservatrice (faible abondance),
- exsufflation ou drainage (grande abondance).
- Le traitement ambulatoire est possible si organisation en amont de la filière.
- Les indications, procédures chirurgicales et l’analgésie péri-opératoire sont détaillées. Les mesures associées, notamment le sevrage tabagique, sont décrites.
Ces recommandations sont publiées :
Consensus formalisé d’experts du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), septembre 2022
PRISE EN CHARGE DES NAUSÉES ET VOMISSEMENTS GRAVIDIQUES ET DE L’HYPERÉMÈSE GRAVIDIQUE.
Les nausées et les vomissements gravidiques sont des troubles fonctionnels fréquents de la grossesse. Généralement bénins, ils disparaissent spontanément à la fin du premier trimestre. Ils peuvent parfois être invalidants et ne pas être soulagés par des mesures non pharmacologiques.
L’hyperémèse gravidique (ou vomissements incoercibles) est la forme la plus sévère et survient chez environ un tiers des femmes, l’hospitalisation peut être envisagée.
DÉFINITION ET SÉVÉRITÉ :
- Les nausées et vomissements gravidiques sont définis comme ceux débutant au premier trimestre de la grossesse en l’absence d’autre étiologie.
- L'estimation de la sévérité repose sur 3 critères :
- Les nausées et vomissements gravidiques sont considérés comme étant non compliqués lorsque la perte de poids est <5%, sans signes cliniques de déshydratation et sont associés à un score PUQE ≤6.
- À l’inverse, on doit parler d’hyperémèse gravidique (incoercibles) lorsque ces troubles sont associés à au moins un des signes suivants :
QUE FAIRE DEVANT UNE HYPERÉMÈSE GRAVIDIQUE ?
Un bilan biologique doit être prescrit avec un dosage de :
- Si les symptômes persistent ou s’aggravent malgré un traitement bien conduit, un bilan complémentaire est préconisé avec la réalisation:
- Une hospitalisation est requise devant les critères suivants :
QUELLE PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE ?
- Il est proposé d’arrêter les vitamines prénatales et la supplémentation en fer au premier trimestre, cette dernière semblant aggraver les symptômes, et de conserver uniquement la supplémentation en acide folique.
- Les femmes peuvent adapter librement leur régime alimentaire et leur mode de vie en fonction de leurs symptômes, puisqu’aucune modification de ces pratiques n’a été décrite comme pouvant améliorer ces symptômes.
- Le gingembre ou la vitamine B6, s’ils devaient être utilisés (en l’absence de bénéfice démontré), doivent être réservés aux femmes ayant un score PUQE ≤6. Il en est de même pour l’acupression, l’acupuncture et l’électrostimulation, qui sont à envisager uniquement dans les formes non compliquées. L’aromathérapie n’est pas recommandée en raison des risques potentiels associés aux huiles essentielles et en l’absence d’efficacité démontrée.
- Les médicaments ayant les effets secondaires les moins sévères et les moins fréquents doivent être privilégiés en l’absence de supériorité d’une classe médicamenteuse par rapport à une autre.
- En cas d’hyperémèse gravidique justifiant une réhydratation parentérale, une supplémentation systématique en vitamine B1 est recommandée pour prévenir la survenue d’une encéphalopathie de Gayet Wernicke.
- Un soutien psychologique devrait être proposé à toutes les patientes atteintes, en raison de l’impact négatif de cette pathologie sur le bien-être psychique.
POUR EN SAVOIR PLUS :
P. DERUELLE et al. : Consensus formalisé d’experts du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) : prise en charge des nausées et vomissements gravidiques et de l’hyperémèse gravidique. Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie, septembre 2022, Elsevier https://doi.org/10.1016/j.gofs.2022.09.002
| MÉDICAMENTS PROPOSÉS POUR LES VOMISSEMENTS PENDANT LA GROSSESSE [1] : | |||
| Médicaments | Doses | Effets indérirables | Remarques |
| 1ère intention | |||
| PYRIDOXINE (Vitamine B6) |
10 à 25 mg P.O. ou IV - Dose max. : 200 mg/jour | Minimes |
Sécuritaires dans le contexte de la grossesse. Administrés à titre préventif en début de grossesse, la DOXYLAMINE et la PYRIDOXINE peuvent être efficaces pour réduire les vomissements chez les femmes à risque élevé |
| DOXYLAMINE en association à la PYRIDOXINE (XONVEA®) (CARIBAN®)(DICLECTIN®) (Antihistaminique antagoniste des récepteurs H1) | Nausées légères 2 comp. P.O. au coucher. Nausées modérées 1 comp. le matin, 1 comp. l’après-midi et 2 comp. au coucher Dose max : 8 comp/jour |
Somnolence et sécheresse buccale | |
| 2ème intention | |||
|
DIMENHYDRINATE (MERCALM®) (NAUSICALM®)(GRAVOL®) (Antihistaminique, antagoniste des récepteurs H1) |
50 à 100 mg P.O. Dose max.: 400 mg/jour |
Somnolence et sécheresse buccale | Administré pour traiter les phases aiguës ou chroniques |
| 3ème intention | |||
| MÉTOCLOPRAMIDE (PRIMPERAN®) Antagonistes des récepteurs de la dopamine | 5 à 20 mg P.O. ou IV Dose max. : 80 mg/jour |
Somnolence et effets Extrapyramidaux. Limiter le traitement à 12 semaines consécutives pour prévenir la survenue de dyskinésie tardive |
Peut être utilisé à tous les trimestres de la grossesse |
| CHLORPROMAZINE (LARGACTIL®) (Antagonistes des récepteurs de la dopamine) |
10 à 25 mg P.O., toutes les 4-6h, ou 25 à 50 mg IM toutes les 4h |
Somnolence et effets extrapyramidaux (Dystonie aiguë, Akathisie, Dyskinésie) Arythmies cardiaques (allongement de l’intervalle QT) |
Sécuritaires dans le contexte de la grossesse. Un antihistaminique antagoniste des récepteurs H1 pourrait être utilisé en association pour contrer les effets extrapyramidaux. |
| PROCHLORPÉRAZINE (STEMETIL®) (Antagonistes des récepteurs de la dopamine) |
5 à 10 mg P.O., IM. ou IV, toutes les 6-8h, |
||
| PROMÉTHAZINE (PHENERGAN®) (Antagonistes des récepteurs de la dopamine) |
12,5 à 25 mg P.O. ou IV, toutes les 4-8h | ||
| 4ème intention | |||
| ONDANSÉTRON (ZOFREN®) (Antagonistes sérotoninergiques 5-HT3) |
4 à 8 mg P.O. ou IV Toutes les 8-12h, au besoin |
Céphalées et constipation. Risque d’allongement de l’intervalle QT. Risque de malformations cardiaques et de fentes palatines chez le fœtus lors de son utilisation au premier trimestre |
Traitement de dernier recours, innocuité et efficacité sont contestées pendant la grossesse |
[1] J. LECLERC et al : Nouvelles recommandations pour la prise en charge des nausées et vomissements de la grossesse. Perspective infirmière, septembre/octobre/2017/ vol. 14 / n° 4 p36-41
©2022 - Synthèse par efurgences.net
PRISE EN CHARGE DES PATIENTS PRÉSENTANT UN TRAUMATISME CRÂNIEN LÉGER DE L’ADULTE,
VERSION septembre 2022.
Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU) En association avec la Société Française d’Anesthésie et Réanimation (SFAR)
Le Traumatisme Crânien Léger (TCL) est la résultante d’un transfert d'énergie mécanique reçue par la tête sous l'effet de forces physiques externes. Cette définition inclut, ainsi, les chocs au niveau de la tête, les impacts d’objets au niveau du crâne et les mouvements d’accélération/décélération (i.e. «coup du lapin» par exemple) sans traumatisme direct au niveau du crâne. Il a pour conséquence une perturbation physiologique du fonctionnement cérébral.
En Europe, les traumatismes crâniens représentent plus 2,5 millions de cas chaque année, dont environ 90% sont qualifiés de «légers».
R1 :
- Les experts proposent que les patients victimes d’un traumatisme crânien léger, pour lesquels la régulation médicale est sollicitée, ne soient pas orientés de façon systématique vers une structure des urgences s’ils peuvent être surveillés par une tierce personne en l’absence :
- De trouble de coagulation préexistant (dont un traitement par anticoagulant),
- D’âge > 65 ans ET de traitement par agent(s) antiplaquettaire(s),
- D’intoxication (médicamenteuse, alcool, autre…),
- De symptômes en dehors de céphalées (vomissement, perte de connaissance, amnésie > 30 min, convulsion, déficit focalisé, altération de la vigilance),
- De signe de traumatisme (hématome en lunettes, embarrure, signes de fracture de la base du crâne, hématome mastoïdien).
R2.1
- Les experts proposent de stratifier le risque d'aggravation clinique ou de lésion intracrânienne selon la classification suivante :
• Risque élevé :
o Éléments anamnestiques : § Troubles de l'hémostase : anticoagulants, bithérapie antiplaquettaire ou maladie hémorragique congénitale (hémophilie, maladie de Willebrand...)
o Éléments cliniques : § Signes cliniques évoquant une fracture de la voûte du crâne ou de la base du crâne. § Score de Glasgow inférieur à 15 à 2 heures du traumatisme sans intoxication § Plus d’un épisode de vomissements § Convulsions post-traumatiques § Déficit neurologique focalisé
• Risque intermédiaire :
o Éléments anamnestiques : § Âge supérieur ou égal à 65 ans avec mono-antiagrégation plaquettaire § Score de Glasgow inférieur à 15 à 2 heures du traumatisme avec intoxication § Traumatisme avec une cinétique élevée (Tableau 3)
o Éléments cliniques : § Amnésie des faits survenus plus de 30 min avant le traumatisme
R2.2.1
- Les experts proposent de réaliser un dosage sanguin de la protéine S100 Bêta, lorsque celui-ci est disponible, dans les 3 h suivant le traumatisme crânien léger, chez les patients à risque intermédiaire (cf. R2.1) pour limiter le nombre de scanners cérébraux.
R2.2.2
- Les experts proposent de réaliser un dosage sanguin combinant UCH-L1 et GFAP lorsque ceux-ci sont disponibles, dans 12 heures suivant le traumatisme crânien léger, chez les patients à risque intermédiaire (cf. R2.1) pour limiter le nombre de scanners cérébraux.
Question 2.3 : Quel est le délai optimal de réalisation de la TDM cérébrale pour exclure une lésion intracrânienne ?
R2.4
- Les experts proposent de réaliser une TDM cérébrale le plus précocement possible pour identifier les lésions intracrâniennes significatives, chez les patients présentant un TCL:
• Idéalement dans l’heure suivant l’admission en structures des urgences pour les patients à risque élevé d’aggravation clinique ou de lésion intracrânienne.
• Au plus tard dans les huit heures pour les patients à risque intermédiaire d’aggravation clinique ou de lésion intracrânienne.
Question 2.4 : Quelle est la performance du Doppler transcrânien dans l’évaluation du risque d’aggravation neurologique des patients ?
R2.3 :
- Les experts proposent de réaliser, après un scanner cérébral anormal, un Doppler Transcrânien chez les patients traumatisés crâniens légers pour évaluer le risque d'aggravation neurologique précoce.
Question 2.5 : Parmi les patients présentant une lésion intracrânienne sur la TDM initiale, quels sont ceux qui doivent bénéficier d’une imagerie cérébrale de contrôle dans les 48 premières heures ?
R2.5 :
- Les experts proposent de ne pas réaliser d’imagerie de contrôle aux patients présentant une lésion intracrânienne sur la TDM initiale, en dehors des situations suivantes :
• aggravation neurologique ;
• patient âgé de plus de 65 ans ;
• troubles de l’hémostase, en dehors de la prise d’aspirine seule.
Question 2.6 : Chez un patient traité par anticoagulant oral (AOD, AVK), quelles sont les indications et modalités de réversion de ces thérapeutiques ?
R2.6.1 :
- Les experts proposent de réaliser une réversion immédiate des anti-vitamine K chez les patients présentant une lésion hémorragique intracrânienne objectivée par une imagerie après un traumatisme crânien léger pour limiter le risque d’aggravation neurologique.
R 2.6.2 :
- Les experts proposent de réaliser une réversion immédiate des anticoagulants oraux directs chez les patients présentant une lésion hémorragique intracrânienne objectivée par une imagerie après un traumatisme crânien léger pour limiter le risque d’aggravation neurologique.
R2.6.3 – Les experts proposent de discuter la conduite à tenir de façon collégiale chez les patients porteurs d’une valve cardiaque mécanique.
Question 2.7 : Chez un patient traité par agent antiplaquettaire oral, quelles sont les indications et modalités de neutralisation de cette thérapeutique ?
R2.7 :
- Les experts proposent de ne pas neutraliser l’aspirine chez un patient traité par aspirine avec lésion hémorragique intracrânienne après un traumatisme crânien léger pour limiter le risque d’aggravation neurologique.
Question 2.8 : Quels sont les critères permettant d’envisager le retour à domicile depuis la structure des urgences ?
R2.8 :
- Les experts proposent d’autoriser un retour à domicile des patients depuis la structure des urgences même en présence d’anticoagulants ou d’agents antiplaquettaires si au moins un de ces éléments est présent :
- Le patient est à faible risque de saignement (cf. R2.1)
- Le dosage d’un biomarqueur sérique est négatif
- La TDM initiale ne retrouve pas de saignement
Question 3.1 : Quels sont les patients qui doivent être orientés dans une filière de soins post traumatisme crânien ?
R3.1 :
- Les experts proposent que la persistance de symptômes jugés invalidants par le patient au-delà de 7 jours après le traumatisme doit amener à une évaluation médicale.
Question 3.2 : Quelles modalités d’informations doivent être délivrées aux patients TCL lors de la sortie des urgences ?
R3.2 :
- Les experts proposent que les patients présentant un TCL traité en ambulatoire, et le cas échéant leur entourage, bénéficient d’une information éclairée écrite et orale standardisée sur les motifs devant amener à reconsulter aux urgences dans les 48 heures suivant le retour à domicile.
RECOMMANDATIONS 2016 DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE D’ANESTHÉSIE ET DE RÉANIMATION SFAR.
Prise en charge des traumatises crâniens graves a la phase précoce (24 premières heures)
CONCLUSIONS :
Modalités de la prise en charge du traumatisme crânien grave:
Voir également notre article : Traumatisme crânien : conduite pratique
Mise à jour 2022
La Société européenne de chirurgie vasculaire (ESVS) a élaboré une série de directives de pratique clinique pour la prise en charge des patients atteints de maladies vasculaires. Leur objectif est d'aider les cliniciens à sélectionner les meilleures stratégies de gestion pour obtenir des résultats optimaux pour les patients.
Ce sont les premières lignes directrices de l'ESVS sur la thrombose veineuse. En 2017, le comité des lignes directrices de l'ESVS a lancé un processus d'élaboration de ces lignes directrices. Le présent document d'orientation traite de la thrombose veineuse profonde (TVP) aiguë du membre inférieur (sauf indication contraire), de la TVP du membre supérieur, de la thrombose veineuse superficielle (TVS) et de la thrombose dans des sites inhabituels. Le document de ligne directrice couvre également des sujets en plus des traitements, y compris les enquêtes et l'économie de la santé, et comprend des populations particulières de patients.
Le sujet de la thrombose veineuse est vaste et, par conséquent, le champ d'application de la directive a été limité aux affections et situations susceptibles d'être couramment rencontrées par les équipes cliniques/utilisateurs finaux prenant en charge des patients atteints de thrombose veineuse et d'autres personnes exposées à cette affection. De plus, toutes les directives récentes ont pris en compte le point de vue du patient.
Synthèse des recommandations :
THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE DES MEMBRES INFERIEURS :
1. En cas de suspicion de TVP, une évaluation une évaluation de la probabilité clinique pré-test est recommandée comme faisant partie de la démarche diagnostique. Remarque : dans ces recommandations la probabilité clinique pré-test utilise le score de Wells modifié avec 2 catégories (probable = forte probabilité et peu probable = probabilité faible).
2. Tous les professionnels de santé impliqués dans le diagnostic de TVP devraient utiliser un algorithme diagnostic validé.
3. Pour les patients suspects de TVP requérant/ nécessitant une imagerie, l’échographie ultrasonore est recommandée en première intention.
4. Pour les patients suspects de TVP avec une haute probabilité clinique et une échographie de compression négative, une nouvelle évaluation échographique doit être considérée après 5 à 7 jours.
5. Chez les patients suspects de TVP proximale pour lesquels l’échographie n’est pas concluante ou non réalisable, une phlébographie par TDM ou une phlébographie par IRM ou une phlébographie doit être considérée.
6. Lors de la réalisation d'une échographie chez des patients suspects de TVP du mollet, une exploration ultrasonore complète du membre est recommandée.
7. Pour les patients présentant une TVP, une recherche systématique d’EP occulte en l’absence de symptômes n’est pas recommandée.
8. Chez les patients porteurs d’une TVP non provoquée, pour la recherche d’un cancer occulte, l’examen clinique et un dépistage spécifique selon le sexe, sont conseillés par rapport à un dépistage systématique extensif.
9. Chez les patients porteurs d’une TVP provoquée, la recherche de thrombophilie n’est pas recommandée.
10. Chez les patients porteurs d’une TVP non provoquée, la recherche systématique de thrombophilie héréditaire n’est pas recommandée.
11. Chez les patients porteurs d’une TVP non provoquée avec des antécédents de MTEV familiale au 1er degré, la recherche d’une thrombophilie héréditaire doit être prise en considération.
12. Chez les patients porteurs d’une TVP non provoquée, la recherche d’anticorps antiphospholipides doit être considérée si la décision de stopper l’anticoagulation est envisagée.
13. Pour la plupart des patients avec TVP, une gestion ambulatoire est recommandée.
14. Chez les patients présentant une TVP proximale provoquée avec un facteur de risque transitoire majeur, un traitement anticoagulant de 3 mois est recommandé plutôt qu’un traitement de plus courte durée.
15. Chez les patients présentant une TVP proximale provoquée avec un facteur de risque transitoire majeur, un traitement anticoagulant d’une durée de 3 mois devrait être considéré plutôt qu’une durée de 6 mois ou plus.
16. Chez les patients présentant une TVP proximale provoquée, un traitement par AOD est recommandé plutôt qu’un traitement par AVK, dans la phase principale du traitement.
17. Chez certains patients présentant une TVP proximale provoquée avec un facteur de risque permanent/persistant autre que le cancer, une anticoagulation de plus de 3 mois doit être envisagée après évaluation des risques thrombotiques et hémorragiques, avec ré-évaluation périodique.
18. Chez certains patients présentant une TVP proximale provoquée avec un facteur de risque transitoire mineur, une anticoagulation de plus de 3 mois peut être envisagée, après une évaluation des risques thrombotiques et hémorragiques avec une ré-évaluation périodique.
19. Chez les patients présentant une TVP proximale non provoquée, un traitement par des AOD est recommandé plutôt qu’un traitement par HBPM relayé par des AVK en phase principale du traitement.
20. Chez les patients présentant une TVP non provoquée, une ré-évaluation du risque hémorragique est recommandée avant de poursuivre l’anticoagulation au-delà de 3 mois.
21. Pour les patients présentant une TVP proximale non provoquée, qui présentent un risque de saignement faible ou modéré, une anticoagulation prolongée au-delà de 3 mois est recommandée, avec ré-évaluation périodique du risque hémorragique.
22. Pour les patients présentant une TVP proximale non provoquée et qui nécessitent une anticoagulation prolongée au-delà de 3 mois, le traitement par des AOD doit être envisagé plutôt que par des AVK.
23. Pour les patients présentant une TVP proximale non provoquée et qui nécessitent une anticoagulation prolongée au-delà de 6 mois, mais pas considérés comme à très haut risque de récidive, l’utilisation d’une dose réduite d’AOD Apixaban (2,5 mg x 2/jour) ou rivaroxaban (10 mg x 1/jour) devrait être considérée.
24. Pour les patients présentant une TVP non provoquée, l’aspirine n’est pas recommandée pour un traitement antithrombotique prolongé.
25. Pour les patients présentant une TVP, une exploration ultrasonore complète du membre peut être envisagée à la fin de l’anticoagulation pour déterminer le nouveau statut anatomique.
26. Pour les patients présentant un deuxième épisode ou un épisode ultérieur de TVP non provoquée, un traitement anticoagulant prolongé au-delà de 3 mois est recommandé.
27. Pour les patients avec une TVP et candidats potentiels à une anticoagulation prolongée, l’obstruction veineuse résiduelle en échoDoppler et/ou le taux de DDimères peuvent être pris en compte dans le processus décisionnel.
28. Pour les patients avec une TVP proximale qui présentent des contre-indications à l’anticoagulation pendant la phase initiale ou principale du traitement, la mise en place d’un filtre temporaire dans la veine cave inférieure est recommandée.
29. Chez les patients sous anticoagulant pour une TVP, l’utilisation courante d’un filtre cave inférieur n’est pas recommandée.
TVP MEMBRES SUPÉRIEURS :
TVP ET GROSSESSE :
Réference :
Stavros K. Kakkos & al : European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg (2021) 61, 9e82 - DOI:https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2020.09.023
En ligne : Guidelines thromboses, Société Européenne de Chirurgie Vasculaire
Voir aussi sur notre site : Maladie veineuse thromboembolique, recommandations 2019