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Création : 12 juin 2022

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• Traumatologie

PRISE EN CHARGE DES PATIENTS PRÉSENTANT UN TRAUMATISME CRÂNIEN LÉGER DE L’ADULTE,

VERSION septembre 2022.
Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU) En association avec la Société Française d’Anesthésie et Réanimation (SFAR)

Le Traumatisme Crânien Léger (TCL) est la résultante d’un transfert d'énergie mécanique reçue par la tête sous l'effet de forces physiques externes. Cette définition inclut, ainsi, les chocs au niveau de la tête, les impacts d’objets au niveau du crâne et les mouvements d’accélération/décélération (i.e. «coup du lapin» par exemple) sans traumatisme direct au niveau du crâne. Il a pour conséquence une perturbation physiologique du fonctionnement cérébral.
En Europe, les traumatismes crâniens représentent plus 2,5 millions de cas chaque année, dont environ 90% sont qualifiés de «légers».

R1 :
- Les experts proposent que les patients victimes d’un traumatisme crânien léger, pour lesquels la régulation médicale est sollicitée, ne soient pas orientés de façon systématique vers une structure des urgences s’ils peuvent être surveillés par une tierce personne en l’absence :
- De trouble de coagulation préexistant (dont un traitement par anticoagulant),
- D’âge > 65 ans ET de traitement par agent(s) antiplaquettaire(s),
- D’intoxication (médicamenteuse, alcool, autre…),
- De symptômes en dehors de céphalées (vomissement, perte de connaissance, amnésie > 30 min, convulsion, déficit focalisé, altération de la vigilance),
- De signe de traumatisme (hématome en lunettes, embarrure, signes de fracture de la base du crâne, hématome mastoïdien).

R2.1
- Les experts proposent de stratifier le risque d'aggravation clinique ou de lésion intracrânienne selon la classification suivante :
• Risque élevé :
o Éléments anamnestiques : § Troubles de l'hémostase : anticoagulants, bithérapie antiplaquettaire ou maladie hémorragique congénitale (hémophilie, maladie de Willebrand...)
o Éléments cliniques : § Signes cliniques évoquant une fracture de la voûte du crâne ou de la base du crâne. § Score de Glasgow inférieur à 15 à 2 heures du traumatisme sans intoxication § Plus d’un épisode de vomissements § Convulsions post-traumatiques § Déficit neurologique focalisé

• Risque intermédiaire :
o Éléments anamnestiques : § Âge supérieur ou égal à 65 ans avec mono-antiagrégation plaquettaire § Score de Glasgow inférieur à 15 à 2 heures du traumatisme avec intoxication § Traumatisme avec une cinétique élevée (Tableau 3)
o Éléments cliniques : § Amnésie des faits survenus plus de 30 min avant le traumatisme

R2.2.1
- Les experts proposent de réaliser un dosage sanguin de la protéine S100 Bêta, lorsque celui-ci est disponible, dans les 3 h suivant le traumatisme crânien léger, chez les patients à risque intermédiaire (cf. R2.1) pour limiter le nombre de scanners cérébraux.

R2.2.2
- Les experts proposent de réaliser un dosage sanguin combinant UCH-L1 et GFAP lorsque ceux-ci sont disponibles, dans 12 heures suivant le traumatisme crânien léger, chez les patients à risque intermédiaire (cf. R2.1) pour limiter le nombre de scanners cérébraux.

Question 2.3 : Quel est le délai optimal de réalisation de la TDM cérébrale pour exclure une lésion intracrânienne ?
R2.4

- Les experts proposent de réaliser une TDM cérébrale le plus précocement possible pour identifier les lésions intracrâniennes significatives, chez les patients présentant un TCL:
• Idéalement dans l’heure suivant l’admission en structures des urgences pour les patients à risque élevé d’aggravation clinique ou de lésion intracrânienne.
• Au plus tard dans les huit heures pour les patients à risque intermédiaire d’aggravation clinique ou de lésion intracrânienne.

Question 2.4 : Quelle est la performance du Doppler transcrânien dans l’évaluation du risque d’aggravation neurologique des patients ?

R2.3 :

- Les experts proposent de réaliser, après un scanner cérébral anormal, un Doppler Transcrânien chez les patients traumatisés crâniens légers pour évaluer le risque d'aggravation neurologique précoce.

Question 2.5 : Parmi les patients présentant une lésion intracrânienne sur la TDM initiale, quels sont ceux qui doivent bénéficier d’une imagerie cérébrale de contrôle dans les 48 premières heures ?

R2.5 :

- Les experts proposent de ne pas réaliser d’imagerie de contrôle aux patients présentant une lésion intracrânienne sur la TDM initiale, en dehors des situations suivantes :
• aggravation neurologique ;
• patient âgé de plus de 65 ans ;
• troubles de l’hémostase, en dehors de la prise d’aspirine seule.

Question 2.6 : Chez un patient traité par anticoagulant oral (AOD, AVK), quelles sont les indications et modalités de réversion de ces thérapeutiques ?

R2.6.1 :

- Les experts proposent de réaliser une réversion immédiate des anti-vitamine K chez les patients présentant une lésion hémorragique intracrânienne objectivée par une imagerie après un traumatisme crânien léger pour limiter le risque d’aggravation neurologique.

R 2.6.2 :

- Les experts proposent de réaliser une réversion immédiate des anticoagulants oraux directs chez les patients présentant une lésion hémorragique intracrânienne objectivée par une imagerie après un traumatisme crânien léger pour limiter le risque d’aggravation neurologique.
R2.6.3 – Les experts proposent de discuter la conduite à tenir de façon collégiale chez les patients porteurs d’une valve cardiaque mécanique.

Question 2.7 : Chez un patient traité par agent antiplaquettaire oral, quelles sont les indications et modalités de neutralisation de cette thérapeutique ?
R2.7 :

- Les experts proposent de ne pas neutraliser l’aspirine chez un patient traité par aspirine avec lésion hémorragique intracrânienne après un traumatisme crânien léger pour limiter le risque d’aggravation neurologique.

Question 2.8 : Quels sont les critères permettant d’envisager le retour à domicile depuis la structure des urgences ?

R2.8 :

- Les experts proposent d’autoriser un retour à domicile des patients depuis la structure des urgences même en présence d’anticoagulants ou d’agents antiplaquettaires si au moins un de ces éléments est présent :
- Le patient est à faible risque de saignement (cf. R2.1)
- Le dosage d’un biomarqueur sérique est négatif
- La TDM initiale ne retrouve pas de saignement

Question 3.1 : Quels sont les patients qui doivent être orientés dans une filière de soins post traumatisme crânien ?

R3.1 :

- Les experts proposent que la persistance de symptômes jugés invalidants par le patient au-delà de 7 jours après le traumatisme doit amener à une évaluation médicale.

Question 3.2 : Quelles modalités d’informations doivent être délivrées aux patients TCL lors de la sortie des urgences ?

R3.2 :

- Les experts proposent que les patients présentant un TCL traité en ambulatoire, et le cas échéant leur entourage, bénéficient d’une information éclairée écrite et orale standardisée sur les motifs devant amener à reconsulter aux urgences dans les 48 heures suivant le retour à domicile.

 Télechargez les recommandations 2022 en PDF : Site SFAR 

RECOMMANDATIONS 2016 DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE D’ANESTHÉSIE ET DE RÉANIMATION SFAR.

Prise en charge des traumatises crâniens graves a la phase précoce (24 premières heures)

CONCLUSIONS :

• Il faut évaluer la gravité initiale d’un traumatisé crânien à l’aide de l’échelle de Glasgow (en rapportant obligatoirement sa composante motrice) ainsi que la taille et la réactivité pupillaire.
• Il faut rechercher et traiter les facteurs systémiques d’agression cérébrale secondaire.
• Il faut évaluer la gravité initiale des traumatisés crâniens sur des critères cliniques et radiologiques (tomodensitométrie).
• Un scanner cérébral et du rachis cervical doit être réalisé systématiquement et sans délai, chez tout traumatisé crânien grave (GCS inferieur ou égal à 8), ou modéré (GCS 9-13).
• Chez les patients victimes d’un traumatisme crânien léger (GCS 14-15), un scanner est à demander si : signes de fracture de la base du crâne (rhinorrhée, otorrhée, hémotympan, hématome rétro-auriculaire, hématome périorbitaire), signe d’embarrure, épilepsie post-traumatique, déficit neurologique focal, trouble de la coagulation, présence d’un traitement anticoagulant.
• Il faut probablement évaluer la gravité initiale des traumatisés crâniens à l’aide du Doppler trans-crânien (DTC). Le DTC à l’arrivée à l’hôpital doit faire désormais partie du bilan initial du polytraumatisé, comme tous les examens de débrouillage à l’arrivée (échographie abdominale, radiographies thoracique et du bassin).

Modalités de la prise en charge du traumatisme crânien grave:

• Il faut qu’un traumatisé crânien grave soit pris en charge par une équipe médicale pré- hospitalière, régulé par le SAMU et adressé dès que possible dans un centre spécialisé comportant notamment un plateau technique neurochirurgical.
  Il faut probablement maintenir une pression artérielle systolique supérieure à 110 mm Hg avant de disposer d’un monitorage cérébral.
• Il faut contrôler la ventilation des traumatisés crâniens graves par une intubation trachéale, une ventilation mécanique et une surveillance du CO2 expiré dès la prise en charge pré-hospitalière.
• Il faut réaliser sans délai une tomodensitométrique (TDM) cérébrale et du rachis cervical (sans injection).
• Il faut probablement faire précocement une exploration des troncs supra-aortiques et des vaisseaux intracrâniens par angio tomodensitométrie chez les patients présentant des facteurs de risque (présence d’une fracture du rachis cervical, examen neurologique avec déficit neurologique focal non expliqué par l'imagerie cérébrale, syndrome de Claude Bernard Horner, fractures faciales Lefort II ou III, fractures de la base du crâne, lésions des tissus mous au niveau du cou).
• Il faut probablement réaliser un drainage ventriculaire externe pour le contrôle de l'hypertension intracrânienne après échec d’un traitement comprenant l’optimisation des agressions cérébrales secondaires et de la sédation.
• Il faut probablement réaliser une craniectomie décompressive pour contrôler la pression intracrânienne à la phase aiguë en cas d’hypertension intracrânienne réfractaire, dans le cadre d’une discussion multidisciplinaire.
• Il faut administrer du mannitol 20% ou du sérum salé hypertonique (250 mosmol) en 15 à 20 minutes en traitement d’urgence d’une hypertension intracrânienne sévère ou de signes d’engagement, après contrôle des agressions cérébrales secondaires.
• Il ne faut probablement pas administrer d'albumine à 4% comme soluté de remplissage chez les traumatisés crâniens graves.
• En cas de polytraumatisme associé au traumatisme crânien grave, les experts proposent de privilégier la stabilisation hémodynamique et respiratoire du patient avant la réalisation de la tomodensitométrie corps entier injectée.
• Il ne faut pas administrer des glucocorticoïdes à forte dose après un traumatisme crânien grave.

Lisez ce document en PDF : Site SFAR

Voir également notre article : Traumatisme crânien : conduite pratique

 Mise à jour 2022

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Création : 11 septembre 2021

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• Thromboses

La Société européenne de chirurgie vasculaire (ESVS) a élaboré une série de directives de pratique clinique pour la prise en charge des patients atteints de maladies vasculaires. Leur objectif est d'aider les cliniciens à sélectionner les meilleures stratégies de gestion pour obtenir des résultats optimaux pour les patients.

Ce sont les premières lignes directrices de l'ESVS sur la thrombose veineuse. En 2017, le comité des lignes directrices de l'ESVS a lancé un processus d'élaboration de ces lignes directrices. Le présent document d'orientation traite de la thrombose veineuse profonde (TVP) aiguë du membre inférieur (sauf indication contraire), de la TVP du membre supérieur, de la thrombose veineuse superficielle (TVS) et de la thrombose dans des sites inhabituels. Le document de ligne directrice couvre également des sujets en plus des traitements, y compris les enquêtes et l'économie de la santé, et comprend des populations particulières de patients.

Le sujet de la thrombose veineuse est vaste et, par conséquent, le champ d'application de la directive a été limité aux affections et situations susceptibles d'être couramment rencontrées par les équipes cliniques/utilisateurs finaux prenant en charge des patients atteints de thrombose veineuse et d'autres personnes exposées à cette affection. De plus, toutes les directives récentes ont pris en compte le point de vue du patient.

Synthèse des recommandations :
THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE DES MEMBRES INFERIEURS :
1. En cas de suspicion de TVP, une évaluation une évaluation de la probabilité clinique pré-test est recommandée comme faisant partie de la démarche diagnostique. Remarque : dans ces recommandations la probabilité clinique pré-test utilise le score de Wells modifié avec 2 catégories (probable = forte probabilité et peu probable = probabilité faible).
2. Tous les professionnels de santé impliqués dans le diagnostic de TVP devraient utiliser un algorithme diagnostic validé.
3. Pour les patients suspects de TVP requérant/ nécessitant une imagerie, l’échographie ultrasonore est recommandée en première intention.
4. Pour les patients suspects de TVP avec une haute probabilité clinique et une échographie de compression négative, une nouvelle évaluation échographique doit être considérée après 5 à 7 jours.
5. Chez les patients suspects de TVP proximale pour lesquels l’échographie n’est pas concluante ou non réalisable, une phlébographie par TDM ou une phlébographie par IRM ou une phlébographie doit être considérée.
6. Lors de la réalisation d'une échographie chez des patients suspects de TVP du mollet, une exploration ultrasonore complète du membre est recommandée.
7. Pour les patients présentant une TVP, une recherche systématique d’EP occulte en l’absence de symptômes n’est pas recommandée.

8. Chez les patients porteurs d’une TVP non provoquée, pour la recherche d’un cancer occulte, l’examen clinique et un dépistage spécifique selon le sexe, sont conseillés par rapport à un dépistage systématique extensif.
9. Chez les patients porteurs d’une TVP provoquée, la recherche de thrombophilie n’est pas recommandée.
10. Chez les patients porteurs d’une TVP non provoquée, la recherche systématique de thrombophilie héréditaire n’est pas recommandée.
11. Chez les patients porteurs d’une TVP non provoquée avec des antécédents de MTEV familiale au 1er degré, la recherche d’une thrombophilie héréditaire doit être prise en considération.
12. Chez les patients porteurs d’une TVP non provoquée, la recherche d’anticorps antiphospholipides doit être considérée si la décision de stopper l’anticoagulation est envisagée.
13. Pour la plupart des patients avec TVP, une gestion ambulatoire est recommandée.
14. Chez les patients présentant une TVP proximale provoquée avec un facteur de risque transitoire majeur, un traitement anticoagulant de 3 mois est recommandé plutôt qu’un traitement de plus courte durée.
15. Chez les patients présentant une TVP proximale provoquée avec un facteur de risque transitoire majeur, un traitement anticoagulant d’une durée de 3 mois devrait être considéré plutôt qu’une durée de 6 mois ou plus.
16. Chez les patients présentant une TVP proximale provoquée, un traitement par AOD est recommandé plutôt qu’un traitement par AVK, dans la phase principale du traitement.
17. Chez certains patients présentant une TVP proximale provoquée avec un facteur de risque permanent/persistant autre que le cancer, une anticoagulation de plus de 3 mois doit être envisagée après évaluation des risques thrombotiques et hémorragiques, avec ré-évaluation périodique.
18. Chez certains patients présentant une TVP proximale provoquée avec un facteur de risque transitoire mineur, une anticoagulation de plus de 3 mois peut être envisagée, après une évaluation des risques thrombotiques et hémorragiques avec une ré-évaluation périodique.
19. Chez les patients présentant une TVP proximale non provoquée, un traitement par des AOD est recommandé plutôt qu’un traitement par HBPM relayé par des AVK en phase principale du traitement.
20. Chez les patients présentant une TVP non provoquée, une ré-évaluation du risque hémorragique est recommandée avant de poursuivre l’anticoagulation au-delà de 3 mois.
21. Pour les patients présentant une TVP proximale non provoquée, qui présentent un risque de saignement faible ou modéré, une anticoagulation prolongée au-delà de 3 mois est recommandée, avec ré-évaluation périodique du risque hémorragique.
22. Pour les patients présentant une TVP proximale non provoquée et qui nécessitent une anticoagulation prolongée au-delà de 3 mois, le traitement par des AOD doit être envisagé plutôt que par des AVK.
23. Pour les patients présentant une TVP proximale non provoquée et qui nécessitent une anticoagulation prolongée au-delà de 6 mois, mais pas considérés comme à très haut risque de récidive, l’utilisation d’une dose réduite d’AOD Apixaban (2,5 mg x 2/jour) ou rivaroxaban (10 mg x 1/jour) devrait être considérée.
24. Pour les patients présentant une TVP non provoquée, l’aspirine n’est pas recommandée pour un traitement antithrombotique prolongé.
25. Pour les patients présentant une TVP, une exploration ultrasonore complète du membre peut être envisagée à la fin de l’anticoagulation pour déterminer le nouveau statut anatomique.
26. Pour les patients présentant un deuxième épisode ou un épisode ultérieur de TVP non provoquée, un traitement anticoagulant prolongé au-delà de 3 mois est recommandé.
27. Pour les patients avec une TVP et candidats potentiels à une anticoagulation prolongée, l’obstruction veineuse résiduelle en échoDoppler et/ou le taux de DDimères peuvent être pris en compte dans le processus décisionnel.
28. Pour les patients avec une TVP proximale qui présentent des contre-indications à l’anticoagulation pendant la phase initiale ou principale du traitement, la mise en place d’un filtre temporaire dans la veine cave inférieure est recommandée.
29. Chez les patients sous anticoagulant pour une TVP, l’utilisation courante d’un filtre cave inférieur n’est pas recommandée.

TVP MEMBRES SUPÉRIEURS :

1. Pour les patients suspects de TVP du membre supérieur, une exploration ultrasonore est recommandée comme examen d'imagerie de première intention.
2. Pour les patients présentant une TVP primitive du MS, un traitement anticoagulant pendant trois mois est recommandé.
3. Chez la plupart des patients présentant une TVP primitive du MS symptomatique, l'élimination précoce du thrombus n'est pas recommandée.
4. Chez certains patients jeunes et actifs présentant une TVP MS avec des symptômes sévères, une thrombolyse peut être considérée dans les deux premières semaines.
5. Pour les patients atteints de TVP MS traitée par une ablation précoce de thrombus, la résection de la première côte peut être prise en compte s'il existe des signes évidents d’un syndrome veineux du défilé thoracique.

TVP ET GROSSESSE :

1. Chez les femmes enceintes suspectes de TVP, l'utilisation des D-dimères et du score de Wells n'est pas recommandée.
2. Chez la femme enceinte avec TVP, des doses thérapeutiques d’HBPM sont recommandées pendant au moins trois mois et pendant au moins six semaines après l'accouchement.
3. Chez les femmes enceintes avec TVP survenant moins de deux semaines avant la date prévue/programmée de l’accouchement, un filtre-cave peut être envisagé.

Réference :
Stavros K. Kakkos & al : European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg (2021) 61, 9e82 - DOI:https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2020.09.023

En ligne : Guidelines thromboses, Société Européenne de Chirurgie Vasculaire

 Voir aussi sur notre site : Maladie veineuse thromboembolique, recommandations 2019

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Création : 1 juin 2021

• Référentiels
• Psychiatrie

Prise en charge du patient adulte à présentation psychiatrique dans les structures d’urgences - Recommandations de Bonne Pratique Clinique
Mars 2021 : Société Française de Médecine d’Urgence SFMU

Les Structures d’urgences (SU) sont une porte d’entrée dans les soins pour les patients à présentation psychiatrique (et notamment les patients suicidaires). Or, le vécu et le contenu du passage aux urgences peut avoir des conséquences importantes sur la continuité des soins. Il est donc important d’émettre des recommandations de bonne pratique sur la prise en charge des patients à présentation clinique psychiatrique dans les SU.

Pour ce faire, les experts se sont intéressés à neuf thématiques pour la prise en charge de ces patients :

1. Prise en charge pré hospitalière ;
2. Circuit au sein des SU ;
3. Évaluation somatique initiale ;
4. Surveillance et orientation ;
5. Particularité du patient âgé ;
6. Cas de l’intoxication médicamenteuse volontaire ;
7. Patient alcoolisé avec propos suicidaires ;
8. Gestion de l’agitation (contention, médicaments)
9. Implications réglementaires.

• Annexe 1. Exemple de certificat de demande d’admission en soins psychiatriques sans consentement à la demande d’un tiers (procédure normale).
• Annexe 2. Exemple de demande d’admission du tiers pour l’admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers
• Annexe 3. Exemple de certificat de demande d’admission en soins psychiatriques sans consentement à la demande d’un tiers (procédure d’urgence).
• Annexe 4. Exemple de demande d’admission en soins psychiatriques à la demande d’un tiers en urgence
• Annexe 5. Exemple de certificat de demande d’admission en soins psychiatriques sans consentement en cas de péril imminent (SPPI).
• Annexe 6. Exemple de relevé des démarches de recherche et d’information de la famille pour un patient admis en Soins Psychiatriques en cas de péril imminent du directeur de l’établissement d’accueil ou de son représentant
• Annexe 7. Exemple de certificat de demande d’admission en soins psychiatriques sans consentement sur décision d’un représentant de l’Etat (SPDRE).

 Téléchargez ce document en PDF : Site société française de médecine d'urgence

 Lisez notre article en rapport : La contention des malades agités

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Création : 27 septembre 2019

• Référentiels
• Traumatologie
• Médecine d'urgence

Prise en charge du brûlé grave à la phase aiguë chez l’adulte et l’enfant - Recommandations de Pratiques Professionnelles

Société Française d'Anesthésie Réanimation (SFAR) en association avec la Société Française de Brûlologie (SFB), la Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU), l' Association des Anesthésistes Réanimateurs Pédiatriques d’Expression Française (ADARPEF) – 2019

Il n’existe pas de définition officielle de la brûlure grave. Les experts proposent de distinguer le “brûlé grave à risque vital” et le “brûlé grave à risque fonctionnel”. Cette recommandation comprend comme définition du brûlé grave à risque vital et/ou fonctionnel :

Chez l’adulte :

• Surface cutanée brûlée (SCB) > 20%, SCB du troisième degré > 5%, syndrome d’inhalation de fumées, localisation particulière profonde (face, mains, pieds, périnée), brûlure électrique haut voltage
• Ou SCB < 20% ET terrain particulier : âges >75 ans, comorbidités sévères, inhalation de fumées suspectée ou avérée, brûlure circulaire profonde, localisation particulière superficielle : face, mains, pieds, périnée, plis, SCB > 10%, SCB du troisième degré entre 3 et 5%, brûlure électrique bas voltage, brûlure chimique (acide fluorhydrique).

Chez l’enfant :

• SCB > 10%, SCB du troisième degré >5%, nourrisson < 1 an, comorbidités sévères, syndrome d’inhalation de fumées, localisation particulière profonde (face, mains, pieds, périnée, plis de flexion), brûlure circulaire, brûlure électrique ou chimique.

RECOMMANDATIONS :

- Les experts suggèrent d’utiliser la méthode standardisée de Lund et Browder (adulte ou pédiatrique) pour évaluer la surface cutanée brûlée.
- Les experts suggèrent de requérir sans délai à un avis spécialisé en cas de brûlure grave, afin d’envisager une hospitalisation dans un Centre de Traitement des Brûlés.
- Les experts suggèrent de réaliser une escarrotomie [ou incision de décharge] si la brûlure profonde induit une hyperpression compartimentale des membres ou du tronc compromettant la liberté des voies aériennes, la ventilation et/ou la fonction circulatoire; idéalement dans un Centre de Traitement des Brûlés par un praticien expérimenté.
- Les experts suggèrent d’administrer 20 mL/kg d’une solution cristalloïde intraveineuse dans la première heure de prise en charge d’un brûlé avec une surface cutanée brûlée ≥ 20% chez l’adulte et ≥ 10% chez l’enfant.
- Les experts suggèrent l’utilisation des solutions cristalloïdes balancées [Ringer Lactate et soluté de Hartmann] dans la prise en charge du brûlé grave.
- Les experts suggèrent d’utiliser une formule d’estimation du remplissage initial des brûlés intégrant au minimum le poids et la surface cutanée brûlée pour définir les apports initiaux (au-delà de la première heure) en solutés cristalloïdes.
- Les experts suggèrent d’utiliser l’administration d’albumine humaine chez les patients brûlés graves avec une surface cutanée brûlée supérieure à 30%, au-delà des 6 premières heures de prise en charge.
- Les experts suggèrent de ne pas intuber systématiquement un patient avec une brûlure du visage ou du cou.
- Les experts suggèrent de réserver l’administration d’HYDROXOCOBALAMINE aux cas d’inhalation de fumées d’incendies avec suspicion élevée d’intoxication majeure aux cyanures chez l’adulte ou d’intoxication modérée chez l’enfant. [Ainsi l’administration d’HYDROXOCOBALAMINE (70 mg.kg-1, maximum 5 g) est recommandée en préhospitalier dans le contexte d’inhalation de fumées, devant des signes d’intoxication modérée (score de Glasgow ou GCS ≤ 13, confusion, stridor, voix rauque, polypnée, dyspnée particules de suie dans les voies aériennes) à sévère (GCS ≤ 8, convulsions, coma, mydriase, troubles hémodynamique graves, collapsus, dépression respiratoire)].
- Les experts suggèrent d’utiliser la KÉTAMINE par voie intraveineuse en titration pour traiter les douleurs intenses induites par la brûlure, en association avec d’autres antalgiques.

TRAITEMENT LOCAL :
- Les experts suggèrent de refroidir les brûlures des patients avec une surface cutanée brûlée <20% chez l’adulte et <10% chez l’enfant, et en l’absence d’état de choc.
- Les experts suggèrent de couvrir les zones brûlées dès la phase initiale dans l’objectif de limiter l’hypothermie et le risque de contamination microbienne jusqu’à l’obtention d’un avis spécialisé. [Cette concertation permettra notamment de préciser si les phlyctènes doivent être mises à plat ou excisées, et de choisir le type de pansement le plus adapté.]
- Les experts suggèrent de ne pas administrer d’antibioprophylaxie systémique chez le patient brûlé en dehors de la période périopératoire.

TRAITEMENT AUTRES :
- Les experts suggèrent de débuter un support nutritionnel dans les 12 heures suivant la brûlure, en privilégiant la voie orale ou entérale à la voie parentérale.
- Les experts suggèrent d’administrer une thromboprophylaxie à la phase initiale chez le brûlé grave.

CATÉGORISATION DES BRÛLURES GRAVES CHEZ L’ADULTE :
Grade A - Grand brûlé « + » :
? PAS < 90 mm Hg malgré la réanimation hémodynamique
? Nécessité de transfusion préhospitalière
? Détresse respiratoire aiguë et/ou ventilation mécanique difficile avec une SpO2 < 90%

Grade B - Brulé grave :
? Surface cutanée brûlée (SCB) > 20%
? SCB du troisième degré > 5%
? Syndrome d’inhalation de fumées
? Localisation à risque fonctionnel profonde : face, mains, pieds, périnée
? Brûlure électrique haut voltage

Grade C - Brûlé à risque de complications :
? SCB < 20% MAIS :

- Terrain particulier : âge >75 ans, comorbidités sévères.
- Inhalation de fumées suspectée ou avérée
- Brûlure circulaire profonde
- Localisation à risque fonctionnel superficielle : face, mains, pieds, périnée, plis.
? SCB > 10%
? SCB du troisième degré entre 3 et 5%
? Brûlure électrique bas voltage, Brûlure chimique (acide fluorhydrique)

Grade D - Brûlé non grave :
? Brûlure thermique SCB second degré < 10% et SCB troisième degré < 3%
? Et absence de terrain particulier
? Et absence de brûlure circulaire
? Et absence de localisation à risque fonctionnel profonde : face, mains, pieds, périnée

CATÉGORISATION DES BRÛLURES GRAVES CHEZ L’ENFANT :
Grade A - Grand brûlé « + » :
? Instabilité hémodynamique persistante malgré la réanimation
? Nécessité de transfusion préhospitalière
? Détresse respiratoire aiguë et/ou ventilation mécanique difficile avec une SpO2 < 90%

Grade B - Brulé grave :
? Surface cutanée brûlée (SCB) > 10%
? SCB du troisième degré >5%
? Nourrisson < 1 an
? Comorbidités sévères
? Syndrome d’inhalation de fumées
? Localisation à risque fonctionnel profonde : face, mains, pieds, périnée, plis de flexion
? Brûlure circulaire
? Brûlure électrique ou chimique

Grade C - Brûlé à faible risque de complications :
? SCB entre 5 et 10%
? Et nourrisson / enfant > 1 an

Grade D - Brûlé non grave :
? Brûlure thermique SCB second degré < 5%
? Et nourrisson / enfant > 1 an
? Et absence de terrain particulier
? Et absence de brûlure circulaire
? Et absence de localisation à risque fonctionnel

Lisez ces recommandations et la fiche synthèse : site de SFAR

Lisez notre article : Brulures graves (thérapeutique)

Synthèse par efurgences