Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) survient lorsque les poumons sont gravement atteintes, souvent à la suite d'une infection ou d'un traumatisme.
Le SDRA provoque une fuite de liquide dans les poumons, ce qui rend difficile l'apport d'oxygène dans le sang.
Le SDRA résulte d’une lésion pulmonaire. Les causes courantes sont :
Mise à jour 2023 :
ESICM guidelines on Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) : defnition, phenotyping and respiratory support strategies
Les lignes directrices de l'ESICM présentent 21 recommandations fondées sur des preuves comprenant la définition, le phénotypage et la prise en charge respiratoire du SDRA. Un tableau récapitulatif comparant les changements de portée et les recommandations par rapport aux lignes directrices ARDS 2017 est présenté dans un tableau.
Intensive Care Med (2023) 49:727–759
Janvier 2019 : Référentiel de la Société de Réanimation de Langue Française SRLF
Définition récente (de Berlin):
Le SDRA y est défini par la présence dans les 7 jours suivant une pathologie pulmonaire ou extra-pulmonaire aigüe de l’association d’une hypoxémie aigüe (PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg) chez un patient ventilé avec une pression expiratoire positive (PEP) de 5 cmH2O au moins, ainsi que d’infiltrats radiologiques bilatéraux non entièrement expliqués par une insuffisance cardiaque ou une surcharge volémique.
La définition de Berlin distingue les SDRA selon le rapport PaO2/FiO2 en SDRA légers (200 < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg), SDRA modérés (100 < PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg) et SDRA sévères (PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg).
Les experts ont révisé le consensus de 1999 et ont élaboré un référentiel actualisé. L’accent est mis essentiellement sur les modalités de ventilation.
Lisez les recommandations 2019 sur le site SRLF (en PDF)
Lisez également :
La conférence d'actualisation de la société française d’anesthésie réanimation SFAR de 2017 : Actualités dans le SDRA
Société de Réanimation de Langue Française (SRLF) et Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU)
L’acidose métabolique est un évènement fréquent chez les patients pris en charge en urgence et en réanimation.
L’acidose métabolique est définie, selon la méthode classique dite de Henderson-Hasselbalch, par la présence d’un trouble acido-basique en lien avec une concentration plasmatique de bicarbonate inférieure à 20 mmol/L. L’association de ce trouble avec une diminution du pH est appelée «acidémie». L’acidémie est souvent décrite comme «sévère» lorsque le pH est inférieur ou égal à 7,20.
Synthèse des recommandations :
GAZ DU SANG :
Les experts suggèrent de réaliser une gazométrie artérielle chez les patients présentant un taux de bicarbonates plasmatiques inférieur à la normale afin d’éliminer une alcalose respiratoire, de confirmer le diagnostic d’acidose métabolique et de rechercher une acidose mixte.
TROU ANIONIQUE :
Il faut probablement utiliser le trou anionique plasmatique corrigé par l’albumine plutôt que le trou anionique plasmatique non corrigé pour différencier les acidoses métaboliques par excès d'acides des acidoses métaboliques par perte de bases
CÉTONE :
Il faut mesurer la cétonémie capillaire plutôt que la cétonurie pour faire le diagnostic d’acidocétose.
LACTATE :
Il faut considérer la présence d’une hyperlactatémie, quelle que soit sa valeur, comme marqueur de gravité à la prise en charge initiale. La prise en charge diagnostique et thérapeutique devra être rapide et au besoin multidisciplinaire. Il faut probablement contrôler l’évolution de la lactatémie dans les premières heures de prise en charge pour évaluer la réponse au traitement.
ACIDOCÉTOSE DIABÉTIQUE
- Les experts suggèrent une surveillance intensive des patients présentant une acidocétose diabétique. Pour cela, une admission large en soins intensifs/réanimation est souhaitable.
- Il faut probablement administrer l’insuline par voie intraveineuse continue plutôt que par voie sous-cutanée discontinue chez les patients présentant une acidocétose diabétique.
- Il ne faut probablement pas administrer de bolus d’insuline avant de débuter l’insulinothérapie intraveineuse continue chez les patients présentant une acidocétose diabétique.
- Il faut probablement administrer de faibles doses d’insuline intraveineuse continue au cours de l’acidocétose diabétique. Les experts suggèrent d’utiliser une posologie initiale de 0,1 UI/kg/h sans dépasser 10 UI/h, et de l’augmenter, en l’absence d’hypokaliémie, si les objectifs de correction de la cétonémie (0,5 mmol/L/h) ou à défaut du taux de bicarbonates (3 mmol/L/h) et de la glycémie capillaire (3 mmol/L/h) ne sont pas atteints après quelques heures de traitement.
- Il ne faut probablement pas administrer de bicarbonate de sodium aux patients présentant une acidocétose diabétique. L’administration de bicarbonate de sodium est associée à un risque d’hypokaliémie, d’hypernatrémie, d’hypocalcémie, d’alcalémie de rebond et de surcharge hydrosodée.
BICARBONATE DE SODIUM :
- Les experts suggèrent d’administrer du bicarbonate de sodium pour compenser les pertes digestives ou rénales de bases en cas mauvaise tolérance clinique. L’administration de bicarbonate de sodium doit être prudente car elle est associée à un risque d’hypokaliémie, d’hypernatrémie, d’hypocalcémie, d’alcalémie de rebond et de surcharge hydrosodée.
- Il faut probablement administrer du bicarbonate de sodium aux patients de réanimation présentant une acidémie profonde d’origine métabolique (pH ≤7,20 - PaCO2 <45 mmHg) et une insuffisance rénale aiguë modérée à sévère.
- Il faut probablement administrer du bicarbonate de sodium aux patients de réanimation présentant une acidémie profonde d’origine métabolique (pH ≤7,20 - PaCO2 <45 mmHg) et une insuffisance rénale aiguë modérée à sévère.
- ACR : Il ne faut pas administrer systématiquement de bicarbonate de sodium dans la prise en charge d’un arrêt circulatoire en dehors d’une hyperkaliémie préexistante ou d’une intoxication aux stabilisants de membrane.
- INTOXICATION AUX SALICYLÉS : Les experts suggèrent d’administrer du bicarbonate de sodium dans la prise en charge d’une intoxication aux salicylés quelle que soit la valeur du pH. Les experts suggèrent d’initier une épuration extra-rénale en cas d’atteinte neurologique et/ou si la concentration d’acide salicylique est supérieure à 6,5 mmol/L (90 mg/dL), et/ou si le pH est inférieur ou égal à 7,20.
- Dans le cadre d’un ÉTAT DE CHOC et/ou d’une INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË, les experts suggèrent d’initier une épuration extra-rénale si la valeur du pH est inférieure ou égale à 7,15 en l’absence d’acidose respiratoire sévère et malgré un traitement approprié.
- En cas d’ACIDOSE LACTIQUE faisant suspecter une intoxication à la METFORMINE, les experts suggèrent d’initier une épuration extra-rénale précocement en présence de dysfonction d’organe(s) ou en l’absence d’amélioration dans les premières heures de prise en charge.
- En cas d’INTOXICATION AU MÉTHANOL ou à l’ÉTHYLÈNE GLYCOL, les experts suggèrent d’initier une épuration extra-rénale si le trou anionique est supérieur à 20 mEq/L ou s’il existe une insuffisance rénale ou une atteinte visuelle.
- Les experts suggèrent de compenser l’acidémie par l’augmentation de la fréquence respiratoire sans induire d’auto-PEP et avec un maximum de 35 cycles/min et/ou du volume courant sans dépasser 8 mL/kg de poids idéal théorique et en monitorant la pression de plateau. L’objectif de la ventilation n’est pas de normaliser le pH. Un objectif de pH supérieur ou égal à 7,15 paraît raisonnable. Un traitement médical de l’acidose métabolique et de sa cause doit être envisagé concomitamment, la compensation ventilatoire ne pouvant être que symptomatique et transitoire.
Lisez les recommandations 2019 Acidose Métabolique sur le site SRLF (en PDF)
Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires (à l’exclusion du nouveau-né). Actualisation de la Conférence de Consensus de 2008.
Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF)
QUOI DE NEUF ?
QUELLES SONT LES SITUATIONS CONDUISANT À ÉVOQUER UN DIAGNOSTIC DE MÉNINGITE ?
Reconnaître précocement les situations évocatrices du diagnostic de méningite est essentiel.
Chez le nourrisson de 3 mois à 2 ans :
Chez l’enfant de plus de 2 ans et chez l’adulte :
QUELS SONT LES EXAMENS BIOLOGIQUES À VISÉE DIAGNOSTIQUE QUI DOIVENT ÊTRE RÉALISÉS POUR DÉTERMINER L’ÉTIOLOGIE BACTÉRIENNE ?
Le diagnostic positif et étiologique d’une méningite bactérienne repose sur l’examen microbiologique du liquide cérébrospinal (LCS). La mise en évidence de la bactérie en culture reste la méthode de référence. La suspicion clinique de méningite bactérienne impose la pratique d’une ponction lombaire le plus tôt possible de manière à :
| - La PL doit être réalisée dans l’heure qui suit l’admission du patient aux urgences, sauf contre-indication générale ou indication impérative d’une imagerie préalable. - L’impossibilité de pratiquer une PL immédiate impose l’administration d’une antibiothérapie probabiliste et de DEXAMÉTHASONE, qui doit être précédée par le prélèvement d’au moins une paire d’hémocultures. |
MISE EN ROUTE ANTIBIOTHÉRAPIE = URGENCE ABSOLUE
Dans l’heure qui suit l’arrivée à l’hôpital. Au plus tard dans les 3 heures. L’antibiothérapie doit être instaurée avant la PL dans les situations suivantes:
- Hôpital distant de plus de 90 minutes et impossibilité de faire la PL
- Ou contre-indication à la réalisation de la PL
A) TRAITEMENT DE 1ÈRE INTENTION Examen Direct et PCR négatifs :
1) Pas d’arguments pour listériose ou si enfant < 3 mois :
CÉFOTAXIME 300 mg/Kg (Max 12 g/j) ou CEFTRIAXONE 100 mg/Kg (Max 4 g/j) + GENTAMYCINE (5 mg/kg/j en perfusion)
2) Arguments pour listériose :
CÉFOTAXIME 300 mg/Kg (Max 12 g/j) ou CEFTRIAXONE 100 mg/Kg (Max 4 g/j) + AMOXICILLINE (200 mg/Kg) + GENTAMICINE (5 mg/kg/j en perfusion)
B) TRAITEMENT DE 1ERE INTENTION Examen Direct LCS positif :
B. HOEN & al. : Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires (à l’exclusion du nouveau-né). Médecine et Maladies Infectieuses. Volume 49, Issue 6, Septembre 2019, Pages 367-404 (https://doi.org/10.1016/j.medmal.2019.03.008)
Lisez notre article en rapport : Traitement des infections courantes
©2019 - Synthèse par efurgences
MANAGEMENT OF SEVERE ASTHMA EXACERBATION
Cinq champs des recommandations chez l’adulte et chez l’enfant:
Premier champ : Diagnostic et éléments du diagnostic positif
- Pour les patients présentant une exacerbation d’asthme, quels sont les critères de sévérité à l’interrogatoire et à l’examen clinique initial associés à un sur-risque de mortalité et/ou une admission en réanimation?
- Pour des patients présentant une ESA en situation d’urgence, des examens complémentaires doivent-ils être réalisés?
Deuxième champ : traitement pharmacologique
- Pour les patients présentant une ESA, quelles sont les modalités d’administration des bêta-2 mimétiques?
- Pour les patients présentant une ESA, faut-il adjoindre des anticholinergiques aux bêta-2 mimétiques inhalés?
- Pour les patients présentant une ESA, y a-t-il une place pour le sulfate de magnésium?
- Pour les patients présentant une ESA, faut-il administrer une antibiothérapie?
Troisième champ : modalités d’oxygénothérapie et de ventilation
- Quelles sont les modalités d’administration de l’oxygène chez les patients présentant une ESA?
- Pour les patients présentant une ESA hypoxémique, y a-t-il une place pour la VNI ou l’OHD?
- Pour les patients présentant une ESA, quelles sont les indications de l’intubation ? Quelles en sont les modalités?
Quatrième champ : orientation du patient
- Pour les patients pris en charge pour une ESA, quels sont les critères autorisant le retour à domicile?
- Pour des patients présentant un ESA, quels critères conduisent à une hospitalisation en réanimation à partir d’une structure d’urgence?
Cinquième champ : spécificités de la femme enceinte
- Pour les femmes enceintes présentant une ESA, une prise en charge spécifique améliore-telle la morbimortalité materno-fœtale par rapport à une thérapeutique standard?
https://www.srlf.org/wp-content/uploads/2018/06/20181213_RFE_Exacerbation_Severe_d_asthme.pdf
Société de réanimation de langue française SRLF, Société française de médecine d’urgence SFMU, en collaboration avec le Groupe francophone de réanimation et urgences pédiatriques GFRUP.
Synthèse des recommandations :
A. DIAGNOSTIC POSITIF DES ÉTATS DE MAL ÉPILEPTIQUES (EME) :
L’EMETCG (état de mal épiléptique tonicoclonique convulsif généralisé) est défini de façon opérationnelle par une crise généralisée dont les manifestations motrices se prolongent au-delà de cinq minutes ou par des crises (≥ 2) qui se répètent à des intervalles brefs sans reprise de conscience intercritique (non réponse à des ordres simples).
Diagnostic différentiel : Devant un EME partiel moteur, myoclonique, tonique, il convient d’éliminer : des tremblements, myoclonies, chorées, dystonies, dyskinésies, spasmes musculaires ou pyramidaux; les myoclonies non-épileptiques peuvent notamment survenir dans le cadre d’encéphalopathies (métaboliques, postanoxiques, médicamenteuses, toxiques) ou d’encéphalites (anticorps antirécepteurs NMDA); des mouvements psychogènes et même de simples frissons.
B. DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE :
La cause de l’EME doit être identifiée et si elle est curable, traitée le plus tôt possible.
En cas d’EME survenant chez un patient souffrant d’épilepsie, et en dehors d’une suspicion de pathologie cérébrale aiguë surajoutée (accident vasculaire cérébral ou AVC, tumeur cérébrale, traumatisme crânien, infection du SNC), les étiologies principales à évoquer systématiquement sont:
- Les examens biologiques suivants, dans le strict cadre du bilan étiologique, doivent être obtenus dès que possible : glycémie, natrémie, calcémie ionisée ou totale, magnésémie, dosage des antiépileptiques. Selon le contexte, d’autres dosages et une PL peuvent être indiqués.
- La réalisation en urgence d’une imagerie cérébrale (imagerie par résonnance magnétique ou IRM, à défaut scanner sans et avec injection et comportant des séquences veineuses), dès que l’état du patient est stabilisé, est presque toujours nécessaire, et indispensable si une PL est indiquée.
- Une PL doit être effectuée si aucune étiologie de l’EME n’est clairement identifiée après une première évaluation (clinique, biologie et imagerie). La PL doit être répétée en cas de :
C. CONDUITE À TENIR DEVANT UN ÉTAT DE MAL ÉPILÉPTIQUE TONICOCLONIQUE CONVULSIF GÉNÉRALISÉ:
Lorsqu’une étiologie est connue : il faut la traiter immédiatement.
Clonazépam [RIVOTRIL®] en IV direct 0,015 mg/kg ou 1 mg chez l’adulte de 70 Kg, au maximum 1,5 mg.
Ou : ou Midazolam [HYPNOVEL®] en intra-musculaire (IM) 0,15 mg/kg (soit 10 mg pour 70 kg)
Chez l’enfant en l’absence de voie IV rapidement disponible, il est conseillé d’administrer par voie rectale (IR) 0,5 mg/kg de diazépam [Valium®] (maximum 10 mg) ou par voie buccale (VB) 0,3 mg/kg de Midazolam (maximum 10 mg).
Il faut probablement répéter l’injection de la BZD, à l’exception du midazolam. Si l’état respiratoire s’est dégradé, il est prudent de n’administrer qu’une demi-dose.
il faut administrer en IV un autre médicament antiépileptique en deuxième ligne. On peut utiliser chez l’adulte (selon le terrain, les éventuels traitements antiépileptiques antérieurs, l’étiologie, les habitudes des prescripteurs) un des médicaments suivants (efficacité plus ou moins comparable selon les études):
Toute la dose prescrite de ces antiépileptiques doit être administrée, même si les convulsions s’arrêtent pendant l’injection.
Chez l’enfant il existe deux particularités :
on se trouve devant un EMETCG réfractaire. Il faut alors probablement chez l’adulte, après intubation trachéale sous anesthésie en séquence rapide.
Le recours aux agents anesthésiques qui impose une intubation et une ventilation mécanique n’est envisagé que très rarement car les risques d’une telle approche sont en règle supérieurs au bénéfice escompté. Les médicaments utilisés sont le Propofol, le Midazolam à forte doses ou, en seconde intention en raison de ses effets secondaires, le Thiopental.
En revanche, il doit être réalisé rapidement après la phase convulsive dans le but de s’assurer de l’absence de crises résiduelles ou d’EME non convulsif. Dans ce but, il doit être effectué en urgence s’il n’y a pas d’amélioration progressive de la vigilance.
Prise en charge des états de mal épileptiques en préhospitalier, en structure d’urgence et en réanimation dans les 48 premières heures, recommandations formalisées d’experts 2018 - En PDF et sur le site SRLF