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Dr M. Gazzah

Traumatologie

Création : 20 octobre 2018

• Traumatologie
• Urgentiste
• Vaccins

Conduite à tenir devant une morsure animale

Prévention des infections bactériennes et de la rage

Les morsures et griffures animales sont très fréquentes et touchent surtout les enfants. L’incidence de morbidité et de mortalité est élevée essentiellement dans les pays tropicaux à ressources limités, bien que la prévention soit simple et efficace. La gravité dépend de l’agressivité de l’animal mordeur, de l’importance des lésions, de l’agent infectieux inoculé et de la qualité et la précocité de la prise en charge médicale.

L’animal en cause peut être domestique ou errant, principalement les chiens (90% des cas) et les chats, mais aussi les animaux sauvages comme le renard, la chauve-souris et les rongeurs. Une morsure même minime peut se compliquer les jours suivants ou après plusieurs semaines:

- Les blessures peuvent engendrer différentes maladies comme les infections à pyogènes ou par les anaérobies, pasteurellose, maladie de griffes de chat, leptospirose (rongeurs).

- Les morsures humaines exposent essentiellement au risque de transmission de VIH, hépatites B et C et aussi aux infections par germes pyogènes et anaérobies (voir notre article accidents d'exposition au sang) .

- Le risque de tétanos est présent devant toute plaie chez les personnes non vaccinées. La prévention du Clostridium tetani doit être systématique après toute plaie pénétrante.

- Tous les mammifères domestiques ou sauvages peuvent transmettre la rage en particulier les chiens, les chats, les rongeurs, les bovins, les équins et autres. Le protocole de vaccination doit être entrepris le plus précocement possible.

- La maladie des griffes du chat (ou lymphoréticulose) est une infection bactérienne transmise par une griffure de chat et parfois une morsure. Le Bartonella est une bactérie dont chaque espèce touche un mammifère ou un rongeur spécifique et se transmet par les puces ou les mouches. La cavité buccale des chats est contaminée par BARTONELLA HENSELAE. Dix à quinze jours après la morsure ou la griffure, et alors que la plaie est cicatrisée, apparaissent une rougeur de la peau, voire une papule ou pustule dans la zone cutanée lésée. Puis des adénopathies dans le territoire de drainage (aisselles, région inguinale, cou, derrière les oreilles). L’atteinte oculaire donne une conjonctivite. Les signes généraux comme (fièvre, myalgie et asthénie) sont inconstants. La maladie est généralement bénigne et guérit spontanément, les adénopathies évoluent vers la suppuration en quelques mois. Chez les immunodéprimés, les complications viscérales, endocardites ou ostéo-arthrites sont à craindre.

I. PRISE EN CHARGE DES PLAIES PAR MORSURE :
La gravité dépend de la profondeur, de l’étendue, du siège et du terrain. Les plaies à risque sont :

• une plaie profonde,
• un décollement sous-cutané et perte de substance,
• les plaies punctiformes et profondes comme celles de morsures de chat ou de chauve-souris qui sont souvent sous estimées par le patient,
• une plaie de la main ou du visage,
• une plaie évoluant depuis plus de six heures sans traitement.

En 2017, la SFMU (10) et autres sociétés savantes ont publié un référentiel sur la prise en charge des plaies aiguës aux urgences.

1. Consultation médicale précoce :
À part les plaies graves et les saignements considérés comme prioritaires au triage à l’accueil des urgences, une prise en charge médicale dans les 24 heures est recommandée pour toutes plaies par morsure même apparemment minime.

2. Soins locaux :

• Arrêter le saignement par une compression manuelle durant 10 à 15 min.
• Nettoyage soigneux de la plaie à l’eau et au savon de Marseille ou au savon d’Alep. L’eau de robinet, contrairement au mythe très répandu, est aussi efficace que le sérum physiologique, disponible partout et moins cher (2)(9)(10).
• Parage efficace, ablation des corps étrangers et des souillures,
• Exploration précise de la plaie, surtout celle de la main, il peut y exister des lésions vasculaires, nerveuses, tendineuses ou osseuses.
• Application d’un antiseptique bactéricide virucide (BÉTADINE^®, DAKIN^®, AMUCHINA^®),
• L’application d’un pansement humide favorise la cicatrisation et empêche la formation des croutes, il est actuellement préférable aux pansements secs classiques.
• Traitement de la douleur par antalgiques palier 1 ou 2 selon l’intensité (EVA).

3. Traitement chirurgical des plaies :
La suture cutanée s’adresse aux plaies qui ont franchi le derme. Suturer les plaies simples par morsure de mammifère est acceptable chez les patients immunocompétents après désinfection, débridement et antibiothérapie si nécessaire (2).

 Mythe à oublier : 

- Ne pas suturer au delà de 24 heures n’est pas prouvé scientifiquement.

- Il n’existe pas de délai standardisé au-delà duquel une plaie simple ne peut être suturée (2)(10). Une évaluation chirurgicale spécialisée est nécessaire cas par cas.

La chirurgie en urgence doit être la plus précise et perfectionniste possible afin d’éviter les séquelles esthétiques. Le recours au drainage est fréquent (9). La règle est la suture en deux plans. Les seules localisations où la suture peut être faite en un seul plan de points séparés classiques sont le cuir chevelu, les paupières, les oreilles, le nez, les mains, les pieds et les organes génitaux (10). L’utilisation de colle est formellement contre indiquée sur ce type de plaie à haut potentiel septique (9)(10).

4. Antibiothérapie :
Les germes responsables des infections post-morsures appartiennent majoritairement à la flore buccale du mordeur. Le risque d’infection est en fonction de l’animal en cause, la profondeur et la taille de la plaie et en fonction du terrain (diabète, immunodéprimé).

Le traitement antibiotique n’est pas systématique d’emblée. Il est probabiliste en cas de signes infectieux patents ou présence de facteurs de risque (1)(3)(10).

• L’association Amoxicilline/Acide Clavulanique est le traitement de choix 2-3 g/jour pour une durée de 5 à 7 jours. En cas d’infection patente ou de morsure vue tardivement l’antibiothérapie est prolongée de 10 à 15 jours.
• En cas d’allergie aux Bêta-lactamines, la Doxycycline est prescrite 200 mg/jour (chez l'adulte).
• En cas de contre-indications aux cyclines (grossesse, enfant <8 ans) on peut prescrire la Pristinamycine 3 g/jour, la Clindamycine 600 mg X 3/jour ou le Cotrimoxazole 800/160 mg - 1 Comp 2 fois/jour. [adapter les doses chez l'enfant selon le poids]
• Maladie de griffes de chat : la Bartonella est sensible à l’Azithromycine et aux cyclines(1)(3)(10).

5. Prévention du tétanos et de la rage :

a) Vérifier le statut de vaccination et préconiser le vaccin antitétanique VAT avec ou sans l’immunothérapie SAT selon les cas. Voir notre article sur le tétanos.
b) Prophylaxie de la rage : voir paragraphe suivant.

II. LA RAGE :

1. Épidémiologie :
La rage n'est pas aussi rare que vous le pensez, il faut toujours la poser comme diagnostic différentiel devant une encéphalite.
Louis Pasteur a découvert le vaccin en1885 mais la rage reste encore une des priorités de l’organisation mondiale de la santé (OMS). La journée mondiale de la rage est célébrée tous les ans le 28 septembre.

Il ne faut pas sous-estimer la gravité de cette infection, d’après l’OMS elle est encore à l’origine d’environ 59.000 décès par an dans le monde, essentiellement en Afrique et en Asie, la moitié des cas sont des enfants (6).

Au USA, le nombre de morsures d’enfants dues à un chien et nécessitant des soins médicaux est estimé entre 30 et 50 pour 100.000 enfants de moins de 15 ans. Les morsures représenteraient, tout âge confondu, 1% des urgences chirurgicales et 5% des plaies (1). 5865 cas de rage confirmés en laboratoire chez des animaux ont été déclarés en 2013 aux CDC (Centers for Disease Control and Prevention). Toutefois, le nombre de cas chez l'homme est en moyenne deux à trois par an provoqués tous par les chauves-souris.

En France, d’après l’INVS (Institut de Veille Sanitaire), la rage est éradiquée depuis la fin du XXe siècle hormis des cas sporadiques importés, les chauves-souris restent le réservoir principal du virus (5). De 1970 à 2018, 24 cas de rage humaine ont été décrits en France, dont 23 contractés lors de voyages à l'étranger (8 au Maghreb, 9 en Afrique noire, 2 en Égypte, 2 en Inde, 1 au Sri Lanka et 1 au Mexique) et un cas survenu en Guyane en 2008, dû à un virus desmodin (lié aux chauves-souris hématophages). Tous ont fait suite à une morsure sauf un après greffe de cornée

En Suisse, 13.000 accidents par morsure de chien ont nécessité des soins médicaux (soit plus de 35 accidents par jour) selon une étude en 2001, l’incidence annuelle est estimée à 180 morsures pour 100.000 habitants (8).

Dans les pays du Maghreb, les cas de rage humaine déclarés sont 10 en Tunisie de 2011 à 2013, en moyenne 20 par an au Maroc (source OMS). La moyenne en Algérie est entre 15 à 20 cas de rage humaine et près de 120.000 personnes mordues par des animaux, sont enregistrés annuellement (d'après la direction de prévention en Algérie).

2. Manifestations cliniques :
La rage est une zoonose virale due à un lyssavirus auquel sont sensibles tous les mammifères. Les rongeurs aussi peuvent être atteints mais aucun cas de rage publié jusqu'à ce jour pour les souris.

• Elle est transmissible accidentellement à l’homme par la salive, généralement à la suite d’une morsure, d’une griffure ou d’un léchage sur plaie par un animal enragé. La contamination des muqueuses oculaires est aussi une voie d’infection.
• Le virus est inactivé par la chaleur, la consommation de lait pasteurisé ou de la viande cuite d’un animal enragé ne comporte pas de risque. 
• Reconnaitre un animal enragé est du ressort du vétérinaire lorsqu’il est vivant ou par les analyses biologiques du cerveau dans les laboratoires de référence. Les signes cliniques chez l’animal sont variables. Il peut s’agir d’une forme paralytique, une anorexie, une asthénie ou un changement du comportement comme une agressivité inhabituelle d’un animal domestique, une chauve-souris qui vole le jour ou un animal sauvage qui se rapproche des habitations.
• Incubation : en moyenne 2 à 3 mois avec un intervalle entre 7 jours et 1 an.
• Symptomatologie non pathognomonique : tableau d’encéphalomyélite avec une forme spastique avec agitation ou une forme paralytique qui évolue au coma et à la mort dans quelques jours. L’hydrophobie est le seul signe spécifique qui oriente vers le diagnostic.

3. Prévention :
C’est une maladie mortelle à 100% une fois déclarée, la prévention au contraire est très efficace.
- Capturer l’animal agresseur si possible et le mettre sous surveillance vétérinaire pendant 15 jours. S’il est mort une analyse biologique du cerveau sera faite dans un laboratoire de référence.
- Se présenter le plus tôt possible à un centre de vaccination antirabique. Un retard dans le démarrage de la prophylaxie ou une administration incomplète ou incorrecte de celle-ci peut entraîner la mort du patient

• VACCINATION :  2 protocoles sont préconisés par l’OMS (6)(7)
  - Le protocole «Essen» : 5 injections en IM au muscle deltoïde à J0, J3, J7, J14 et J28
  - Le protocole «2-1-1 ou de Zagreb» : 2 injections IM à J0 (une dans chaque deltoïde), puis une injection à J7 et J21.
  - La Haute Autorité de Santé (HAS) en France recommande, depuis septembre 2018, la vaccination des personnes exposées à la rage en prophylaxie post-exposition par les vaccins RABIPUR^® et le VACCIN RABIQUE PASTEUR^® : soit par voie intradermique hors-AMM, soit par voie intramusculaire (site has-santé.fr).

• IMMUNOGLOBULINES ANTIRABIQUES :
  Soit d’origine équine : 40 UI/kg de poids corporel, soit d’origine humaine : 20 UI/kg de poids corporel

De préférence en même temps que la première injection de vaccin. Si possible, le maximum de la dose doit être infiltré au niveau des morsures, même si les plaies sont cicatrisées. Si cela n’est pas possible, le reste de la dose doit être injecté en IM dans un point éloigné du lieu d’injection du vaccin.
Effet indésirable : parfois signes mineurs locaux ou généraux, rarement allergie (Adrénaline et Corticoïdes à porté). Préférer l’immunoglobuline d’origine humaine en cas d’allergie connue.

- Arrêter le traitement si l’animal est en bonne santé après 10 jours d’observation (selon avis du vétérinaire) ou si, après euthanasie, la recherche de la rage par les techniques de laboratoire appropriées est négative.

- Le traitement préventif est nécessaire même si l’animal est vacciné (il faut prouver la vaccination et l'immunité de l'animal).

 Cas particuliers :

- Si la vaccination de pré-exposition a été effectuée il y a moins de cinq ans : deux doses de rappel sont administrées à J0 et J3. L'administration d'immunoglobulines rabiques n'est pas nécessaire.
- Si la vaccination de pré-exposition a été effectuée il y a plus de 5 ans, si elle est incomplète ou en cas de doute, le sujet est considéré comme n'ayant pas un statut vaccinal sûr et le traitement complet de post-exposition doit être instauré. 

 RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES :

1. B. QUINET, E. GRIMPREL : Antibioprophylaxie des morsures chez l’enfant. Archives de Pédiatrie 2013; 20: S86-S89
2. BENOIT HENRY et col. : Mythes et traditions des urgences chirurgicales cutanées. Rev Med Suisse 2017 ; 13 : 1381-4
3. CMIT (Collège des universitaires de Maladies Infectieuses et Tropicales) : Infections par inoculation, morsures (hors rage et envenimations) in ePILLY trop 2016 - Maladies infectieuses tropicales, 364-367. Éditions Alinéa Plus
4. LAURENT DACHEUX, HERVÉ BOURHY : Le diagnostic de la rage. Revue Francophone Des Laboratoires - Mars 2011 - N°430, 33-40
5. NOÉMIE BOILLAT et col. : Morsures d’animaux et risque Infectieux. Rev Med Suisse 2008; 4 : 2149-55
6. OMS : Organisation Mondiale de la Santé, site web who.int / rage - Vaccins antirabiques avril 2018
7. OMS : Position actualisée de l’OMS concernant les vaccins antirabiques, Genève (Suisse). Relevé épidémiologique hebdomadaire REH 6 août 2010, vol. 85, 32, 309-320
8. PHILIPPE BOCION : Morsures de chien en Suisse : mise au point. Rev Med Suisse 2010; volume 6.1736-1736
9. S. Touzet-Roumazeille et col.: Prise en charge chirurgicale des morsures animales chez l’enfant. Annales de chirurgie plastique esthétique (2016). Elsevier, Doi :10.1016/j.anplas.2016.06.013
10. SFMU, SFFPC, SOFCPRE, SPILF, GFRUP : Plaies aiguës en structure d’urgence, Référentiel de bonnes pratiques. Société française de médecine d’urgence 2017, (voir lien sur notre site)

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Pr S. Ghannouchi

Traumatologie

Création : 21 août 2017

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• Techniques

On entend par contention toute immobilisation ajustée à un segment corporel qu’elle soit par plâtre ou par un autre moyen.
La contention par bandes de plâtre est la plus fréquemment utilisée.
Les indications sont fréquentes en traumatologie : fractures, entorses, ...
Elles nécessitent une technique et un savoir faire certain. Le contact humain est primordial.

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• Le plâtre brachio-anté-brachial ( BAB )
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• Genouillère plâtrée

- Conseils au malade et surveillance

- Les complications : compression artérielle (sundrome de Volkman), thrombophlébites, nerveuses

Téléchargez ce cour en PDF : Les contentions en traumatologie

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Pr H. Krifa

Traumatologie

Création : 7 septembre 2016

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Conférence : Les traumatismes crânio-encéphaliques, que faire aux urgences?

Le point de vue du neurochirugien

Auteurs : Dr M. Ladib - Pr Hedi Krifa (neurochirurgie)

• L'examen clinique
• Imagerie
• Les lésions
• Le traitement
• Algorithme conduite à tenir

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efurgences

Traumatologie

Création : 20 mai 2016

• Traumatologie
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LE TÉTANOS :

C’est une toxi-infection due au bacille de Nicolaïer (Clostridium tetani), bacille gram positif, anaérobie strict, sporulé.

Le réservoir est essentiellement tellurique (terre et poussière). En état de spore, il résiste à la chaleur et à la désinfection chimique. L’incubation dure de 3 à 30 jours (en moyenne 8 jours). La mortalité est fréquente malgré les moyens modernes de réanimation.
Le germe reste localisé dans la plaie et ne diffuse pas dans l'organisme. Il agit par la diffusion d’une neurotoxine qui provoque:

• L’atteinte du système nerveux central par voie axonale centripète.
• Se fixe au niveau des centres moteurs de la moelle épinière et du tronc cérébral.
• Entraîne un blocage de la libération des neurotransmetteurs inhibiteurs des neurones alpha responsable d’une activité incontrôlée de ceux-ci (contracture tétanique).
• Agit également au niveau du système nerveux autonome (stimulation adrénergique) et de la transmission cholinergique neuromusculaire.

La plaie susceptible d’être tétanigène est souillée de terre et de débris :

Les plaies, le plus souvent en cause, sont localisées aux membres inférieurs, provoquées par des corps étrangers et/ou souillées de terre (accidents de la voie publique, campagne, jardins). Les brulures étendues sont également une source d’infection. Il peut s’agir d’une plaie récente ou chronique. Le tétanos post-chirurgical, post abortum ou ombilical du nouveau-né est devenu exceptionnel de nos jours. On estime que le risque augmente avec l’âge puisque le taux de vaccination devient faible au-delà de 50 ans.

LE VACCIN ANTITÉTANIQUE ou ANATOXINE :

En 1926, le Français Gaston Ramon met au point le premier vaccin antitétanique.

VAT : anatoxine tétanique 0,5 ml en IM (ou SC si troubles de la coagulation avec compression). Conservation entre +2 et +8 °C (ne pas congéler).
La vaccination est obligatoire pour les enfants, les jeunes en milieu scolaire, la femme enceinte, les militaires et pour les professions exposées. Il n'existe pas de contre-indication. Parfaitement bien tolérée, il offre une protection efficace à un coût extrêmement faible.
Enfant : à partir de l’âge de 2 mois (3 injections à 1 mois d'intervalle). Rappel à 1 an, 5 ans, et tous les 10 ans. On estime que l’immunité persiste 20 ans ou plus lorsqu’on reçoit les 5 doses de vaccin.
Femmes enceintes : en absence de vaccination préalable, 2 doses successives de ce vaccin avec un intervalle minimal de 4 semaines, la première injection devait être administrée de préférence 90 jours ou plus avant l'accouchement
Chez l'adulte : non vacciné, 2 doses successives à 1 ou 2 mois d'intervalle, suivies d'une dose de rappel administrée à 12 mois après la 2e injection.

Le nouveau programme de vaccination en France :  Enfant 2 – 4 – 11 mois puis 6 – 11 à 13 ans – Adulte 25 – 45 – 65 ans puis tous les 10 ans. Voir le lien ici

LE SERUM ANTITÉTANIQUE ou IMMUNOGLOBULINE :

SAT : immunoglobuline humaine tétanique 250 UI/2ml en IM (ou SC si troubles de la coagulation avec compression).  Ces sont des anticorps d’origine humaine, spécifiques et neutralisants. Les sérums d’origine équine, ayant un risque d’allergie plus fréquent, sont aujourd’hui abandonnés. La durée d’action est de 30 jours maximum.
La dose minimale est de 250 UI, y compris pour les enfants, nourrissons, prématurés ou nouveau-nés hypotrophiques. Cette dose peut être doublée en cas de plaie à haut risque ou si la blessure a eu lieu plus de 24 heures auparavant ou pour les adultes dont le poids est supérieur à 80 kg.
Indications : plaie fortement tétanigène chez les personnes qui n’ont jamais eu de vaccination antitétanique correcte ou qui sont incapables de savoir la date de leur dernière vaccination.
Inconvénients : à part son prix élevé par rapport au vaccin, il peut provoquer des effets indésirables tels que réactions allergiques, rash cutané, érythème au point d'injection, frissons, hyperthermie, malaises,…
Ce médicament ne doit être administré au cours de la grossesse qu'en cas de nécessité bien établie.

CONDUITE A TENIR DEVANT UNE PLAIE :

Toutes les plaies doivent être soigneusement nettoyées avec de l'eau de robinet et le savon (ou par le sérum physiologique). Ablation des souillures, corps étrangers et tissus nécrotiques puis bien désinfecter.
Évaluer la situation vaccinale du patient et le risque tétanigène de la plaie.
• Aucun risque : lorsque le sujet correctement vacciné.
• Plaie à risqu minime : abrasion cutanée, plaie minime et propre.
• Le risque est important : plaie étendue, souillée, avec corps étrangers, morsure grave, brûlure profonde ou étendue, gangrène, avortement septique. Dans les cas à haut risque, ou vue tardivement, une antibiothérapie prophylactique est recommandée (amoxicilline).

Test Tétanos Quick Stick^® (TQS) est utilisé par les services d’urgence en l’absence d’information sur le statut vaccinal d’un patient. La réalisation du TQS permet d’éviter les hyper-immunisations et de limiter les injections d’immunoglobulines inutiles. Ce test n'est pas encore validé.

Remarques :

• On estime qu'un adulte de moins de 65 ans, correctement vacciné, c'est à dire il a reçu les 3 doses initiales puis les rappels, est immunisé durant 20 ans.
• Pour les sujets âgés de plus de 65 ans : le rappel tous les 10 ans est nécessaire à cause de la diminution de l'immunité.
• Cependant il faut une preuve écrite pour en être certain.

** Injecter VAT et SAT en deux sites différents.

 Pour en savoir plus : Professeur Pierre Aubry, Bernard-Alex Gaüzère : Tétanos, actualités 2019, Site médecine tropicale

 Lisez également notre article :  plaies et morsures animales

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