Intoxications aux inhibiteurs calciques

Détails
Toxicologie

Les intoxications aux inhibiteurs calciques (ICa) représentent une cause majeure d’intoxication médicamenteuse grave, associée à une morbi-mortalité élevée, en particulier avec les formes à libération prolongée et les molécules non-dihydropyridines (vérapamil, diltiazem). Elles se traduisent classiquement par une triade hypotension–bradycardie–troubles de conduction, avec possibilité de choc cardiogénique, acidose lactique, hyperglycémie et arrêt cardiaque.

1. Introduction

Les inhibiteurs calciques (ICa) sont largement prescrits dans l’hypertension artérielle, l’angor, certaines tachyarythmies supraventriculaires et, selon les molécules, dans divers contextes cardiovasculaires. Leur surdosage peut entraîner une défaillance hémodynamique rapide et sévère, parfois disproportionnée par rapport à la dose ingérée, notamment en cas de co-ingestion (bêtabloquants, sédatifs) ou de forme retard. L’intoxication aux ICa constitue une urgence vitale nécessitant une réanimation agressive, précoce et protocolisée.

2. Épidémiologie et facteurs de gravité

Les intoxications aux ICa figurent parmi les intoxications cardiotoxiques les plus graves, avec des admissions fréquentes en soins intensifs et un risque de choc réfractaire. Les facteurs associés à une évolution défavorable comprennent :

  • Non-dihydropyridines (vérapamil, diltiazem) : effet cardiodépresseur direct marqué
  • Formulations LP / retard, ingestion massive ou retard diagnostique
  • Co-ingestion (bêtabloquants, digoxine, antiarythmiques, opioïdes, alcool)
  • Terrain : âge avancé, cardiopathie sous-jacente, insuffisance rénale/hépatique
  • Présentation initiale sévère : hypotension profonde, bradycardie extrême, troubles de conduction, lactates élevés, acidose, troubles de conscience

3. Pharmacologie et physiopathologie

3.1 Classes et cibles

Les ICa bloquent les canaux calciques voltage-dépendants de type L, responsables de l’entrée de Ca²⁺ dans le myocyte cardiaque et les cellules musculaires lisses.

  • Dihydropyridines (DHP) : Amlodipine, Nifédipine, Nicardipine, Lercanidipine, …
    → prédominance vasodilatatrice (artériolaire)
  • Non-DHP : vérapamil, diltiazem
    → prédominance chronotrope–dromotrope–inotrope négative

3.2 Conséquences en surdosage

Le surdosage induit :

  • Vasoplégie (surtout DHP) → hypotension parfois majeure
  • Dépression myocardique (surtout non-DHP) → bas débit, choc cardiogénique
  • Troubles conductifs : BAV, élargissement QRS, allongement PR
  • Troubles métaboliques :
    • inhibition de la libération d’insuline et insulinorésistance → hyperglycémie
    • hypoperfusion tissulaire → acidose lactique
  • Risque de retard en forme LP : recrudescence secondaire, absorption prolongée

L’hyperglycémie est un marqueur utile : elle est souvent plus marquée dans les intoxications aux ICa que dans celles aux bêtabloquants.

4. Signes cliniques

4.1 Présentation typique

  • Hypotension (vasoplégique et/ou cardiogénique)
  • Bradycardie (non-DHP surtout)
  • Troubles de conduction : BAV I–III, rythme jonctionnel, asystolie
  • Signes de choc : marbrures, oligurie, altération de conscience
  • Dyspnée / OAP si défaillance VG
  • Nausées, vomissements, douleur abdominale (ingestion massive)

4.2 DHP vs non-DHP (profil clinique)

  • DHP (amlodipine, nifédipine) : hypotension majeure, tachycardie réflexe possible au début, choc vasoplégique, parfois OAP non cardiogénique décrit
  • Vérapamil/diltiazem : bradycardie, BAV, choc cardiogénique + vasoplégie associée

4.3 Chronologie

  • Formes rapides : symptômes en général dans les premières heures
  • Formes LP : délai possible > 6–12 h avec aggravation secondaire → nécessité de surveillance prolongée

5. Examens complémentaires

5.1 Électrocardiogramme (ECG)

Indispensable et répété :

  • bradycardie sinusale, rythme d’échappement
  • allongement PR, BAV
  • élargissement QRS (plus rare)
  • troubles de repolarisation non spécifiques

5.2 Biologie

  • Gaz du sang : acidose métabolique, lactates
  • Ionogramme, fonction rénale, bilan hépatique
  • Glycémie (souvent élevée)
  • Troponine : utile surtout si suspicion associée ou souffrance myocardique
  • Recherche co-ingestions : alcoolémie, toxidromes, bilan toxicologique si utile
  • Calcémie : pas toujours corrélée à la sévérité mais à surveiller pendant traitement au calcium

5.3 Imagerie / monitorage

  • Échographie cardiaque ciblée : fonction systolique, état de remplissage, épanchement, estimation du débit
  • Radiographie thorax si détresse respiratoire / OAP
  • Monitoring continu : TA invasive si choc, diurèse horaire, lactates itératifs

6. Conduite à tenir aux urgences

6.1 Principes généraux

  • A : VAS, intubation si coma, épuisement respiratoire, choc réfractaire
  • B : O₂, ventilation si nécessaire, éviter hypercapnie/acidoses
  • C : 2 VVP larges, remplissage prudent, vasopresseurs précoces
  • D : ECG/neurologique, glycémie immédiate
  • E : décontamination ciblée
  • F : traitements spécifiques (calcium, HIE, etc.)

6.2 Décontamination digestive

À discuter selon délai, dose et forme galénique :

  • Charbon activé (dose unique) si ingestion récente et patient protégé sur le plan respiratoire
  • Irrigation intestinale totale (PEG) possible si ingestion massive de forme LP ou « body packers » médicamenteux, sous surveillance en milieu adapté
  • Lavage gastrique : réservé à situations très sélectionnées, précoces, ingestion massive, voie aérienne protégée

6.3 Traitement hémodynamique initial

6.3.1 Remplissage vasculaire

  • cristalloïdes par bolus, réévaluation échographique
  • prudence si dysfonction VG / OAP

6.3.2 Vasopresseurs et inotropes

  • Noradrénaline : vasoplégie et hypotension profonde (souvent première intention)
  • Adrénaline : effet inotrope + chronotrope utile si cardiogénique/bradycardie
  • Dobutamine : parfois utile si bas débit avec résistance systémique acceptable (attention hypotension)

6.4 Antidotes et traitements spécifiques

6.4.1 Calcium IV

Rationnel : surmonter partiellement le blocage des canaux de type L en augmentant le gradient extracellulaire.

  • Gluconate de calcium (voie périphérique possible) ou chlorure de calcium (plus concentré, idéal en voie centrale)
  • Bolus répétés selon réponse (TA/FC/conduction), puis perfusion si nécessaire
  • Surveillance : ECG, calcémie, extravasation (chlorure)

Effet souvent transitoire, mais utile comme pont vers thérapies de fond (HIE, catécholamines).

6.4.2 Insulinothérapie euglycémique à forte dose (HIE / HDI)

C’est un pilier des intoxications sévères aux ICa (et bêtabloquants).

Mécanismes supposés :

  • amélioration de l’utilisation myocardique du glucose
  • effet inotrope direct
  • correction insulinopénie/insulinorésistance toxique

Schéma souvent utilisé (exemple pragmatique)

  • bolus insuline régulière IV
  • puis perfusion à forte dose (titrée sur hémodynamique)
  • perfusion concomitante de glucose pour euglycémie
  • surveillance rapprochée : glycémie (toutes les 15–30 min au début), kaliémie (risque hypokaliémie), lactates, état hémodynamique

L’amélioration peut être retardée (30–60 min ou plus) → ne pas juger l’échec trop tôt, maintenir support vasopresseur pendant la montée en charge.

6.4.3 Glucagon

Moins logique pharmacologiquement pour les ICa que pour les bêtabloquants, mais parfois essayé en co-ingestion ou diagnostic incertain. Réponse inconstante, effets secondaires fréquents (vomissements).

6.4.4 Émulsion lipidique IV (ILE)

Option de sauvetage dans les intoxications réfractaires, surtout si toxique lipophile (certaines DHP). Son efficacité reste variable ; elle se discute en dernier recours, en centre expert/toxicologie, en l’absence d’alternative et devant un collapsus persistant.

6.4.5 Bleu de méthylène

À discuter dans certains chocs vasoplégiques réfractaires (NO-dépendants). Utilisation hors AMM selon protocoles locaux et avis spécialisé.

6.5 Troubles du rythme et conduction

  • Atropine : essai initial en bradycardie, souvent insuffisant
  • Catécholamines chronotropes (adrénaline) si bradycardie avec choc
  • Stimulation (transcutanée puis transveineuse) si BAV haut degré ou bradycardie extrême mais efficacité parfois limitée si myocardium profondément déprimé
  • Arrêt cardiaque : ACLS + traitements spécifiques (calcium/HIE/ILE) selon contexte

6.6 Thérapies avancées

À envisager précocement si choc réfractaire malgré HIE + catécholamines :

  • ECMO VA : option majeure de sauvetage (pont vers clairance/toxicité décroissante)
  • Épuration extra-rénale : efficacité limitée pour la majorité des ICa (fort volume de distribution, forte fixation protéique) → pas un traitement de première ligne ; exceptions rares selon molécule/contexte
Classe / Médicament Indication principale Posologie usuelle (adulte) Objectif / Remarques Surveillance / Effets indésirables
Cristalloïdes IV Hypotension, hypoperfusion Bolus 250–500 mL, répétés selon réponse Restaurer précharge (prudence si dysfonction VG) OAP, surcharge
Noradrénaline IV Choc vasoplégique ± cardiogénique Début 0,05 µg/kg/min, titration Vasopresseur de 1re intention TA invasive, extrémités
Adrénaline IV Choc cardiogénique, bradycardie avec choc 0,05–0,5 µg/kg/min Effet inotrope + chronotrope Tachyarythmies, lactates
Dobutamine IV Bas débit cardiaque sans hypotension majeure 2–20 µg/kg/min Amélioration contractilité Hypotension, arythmies
Atropine IV Bradycardie symptomatique (essai) 0,5 mg IV, répéter (max 3 mg) Souvent peu efficace Tachycardie
Gluconate de calcium IV Hypotension, troubles conductifs 10–30 mL à 10 % IV lent, répétable Amélioration transitoire hémodynamique Extravasation, hypercalcémie
Chlorure de calcium IV Forme sévère, voie centrale 10 mL à 10 % IV lent Plus concentré que gluconate Nécrose si extravasation
Insuline régulière IV (HIE) Choc cardiogénique/toxique sévère Bolus 1 UI/kg puis 1–10 UI/kg/h (voire +) ↑ inotropie, métabolisme myocardique Hypoglycémie, hypokaliémie
Glucose IV Prévention hypoglycémie sous HIE G10–G30 %, titré sur glycémie Maintenir euglycémie Glycémie q15–30 min
Glucagon IV Co-ingestion BB / doute diagnostique Bolus 5–10 mg IV, puis perfusion Effet inotrope inconstant Vomissements, hyperglycémie
Émulsion lipidique IV (ILE) Choc réfractaire Bolus 1,5 mL/kg (20 %), puis 0,25 mL/kg/min Option de sauvetage HyperTG, interférences bio
Bleu de méthylène IV Choc vasoplégique réfractaire 1–2 mg/kg IV sur 20–30 min ↓ NO, ↑ tonus vasculaire HTA, interaction ISRS
Bicarbonate de sodium IV Acidose sévère, QRS large Selon GDS Optimisation pH / conduction Alcalose, hypokaliémie

6.7 Surveillance et critères d’orientation

  • USI/Réanimation si besoin de vasopresseurs, troubles conductifs significatifs, acidose/lactates élevés, forme LP, co-ingestions
  • Surveillance prolongée pour LP même si stable initialement
  • Critères de gravité : hypotension persistante, besoin de noradrénaline/adrénaline, BAV, lactates élevés, altération conscience, défaillance multiviscérale

7. Conclusion

L’intoxication aux inhibiteurs calciques est une urgence toxico-réanimatoire à haut risque. La clinique associe hypotension, bradycardie et troubles de conduction, souvent accompagnés d’hyperglycémie et d’acidose lactique. La prise en charge aux urgences repose sur un traitement agressif et précoce : support hémodynamique, calcium IV et surtout insulinothérapie euglycémique à forte dose, avec recours rapide aux techniques avancées en cas d’échec. Une approche protocolisée améliore la survie et réduit les délais thérapeutiques.

Bibliographie 

  1. St-Onge M, Anseeuw K, Cantrell FL, Gilchrist IC, Hantson P, Bailey B, et al. Experts consensus recommendations for the management of calcium channel blocker poisoning in adults. Crit Care Med. 2017;45(3):e306–15.
  2. Kerns W 2nd. Management of beta-adrenergic blocker and calcium channel antagonist toxicity. Emerg Med Clin North Am. 2015;33(4):701–19.
  3. St-Onge M, Dubé PA, Gosselin S, et al. Treatment for calcium channel blocker poisoning: a systematic review. Clin Toxicol (Phila). 2014;52(9):926–44.
  4. Levine M, Ruha AM, Padilla-Jones A, et al. Systematic review of the effect of intravenous lipid emulsion therapy for non-local anesthetic toxicity. Clin Toxicol (Phila). 2016;54(3):194–221.
  5. Pourmand A, Mazer-Amirshahi M, Chistov S, Li A, Park M. Emergency department approach to calcium channel blocker overdose. Am J Emerg Med. 2016;34(11):2208–13.
  6. St-Onge M, et al. Calcium channel blocker poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clin Toxicol (Phila). 2005;43(7):797–822..
  7. Rona R, Hill S, et al. Extracorporeal life support in severe drug intoxication: a review. Resuscitation. 2019;136:1–9.

©2026 - efurgences.net