C’est au 19ème siècle, observant des fortes migraines chez les fabricants d’explosifs, que des chercheurs découvrent l’action vasodilatatrice de la NITROGLYCÉRINE.
L’action anti-angor de cette molécule a été décrite par le cardiologue William Murrel en 1879. Afin de rassurer les médecins et les patients et les convaincre qu’elle n’est pas un pétard, on lui a donné un autre nom : TRINITRINE.
Les dérivés nitrés existent sous différentes formes galéniques, permettant leur administration par voie sublinguale, transdermique, orale, ou intra-veineuse.
Leur mécanisme d’action dans l’organisme est lié au radical monoxyde d’azote (NO) qui, par l’intermédiaire d’enzymes, libère la GMPc, diminue la concentration intracellulaire du calcium et provoque une relaxation des muscles lisses des vaisseaux sanguins.
L’action la plus spectaculaire est la dilation des artères coronaires ce qui permet une meilleure oxygénation du cœur.
La dilatation, par un mécanisme peu connu, est préférentiellement veineuse d’où la diminution des volumes télédiastoliques et de la précharge ventriculaire. Autrement dit une amélioration de la fonction cardiaque.
INDICATIONS, CONTRE INDICATIONS et POSOLOGIE : Téléchargez le document en PDF
Pr. Ag. Youssef Chaker – Chirurgien
Les objectifs de ce cours :
Reconnaître la fréquence des brûlures caustiques du tractus digestif supérieur et les principaux agents caustiques.
Décrire les différentes lésions digestives et extra-digestives rencontrées dans les BCTDS.
Réunir les éléments cliniques et paracliniques permettant d’évaluer la gravité d’une œsophagite caustique.
Planifier la prise en charge initiale d’un patient victime d’une ingestion de caustique en tenant compte du bilan lésionnel initial.
Citer les pathologies qui peuvent poser un problème diagnostique avec les BCTDS.
Établir la stratégie thérapeutique d’un patient victime d’une ingestion de caustique à la phase de séquelles.
Place des D-Dimères dans le diagnostic des thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire
Pr Touhami Mahjoub (Biologiste)
Le taux de D-dimère dans le sang est normalement inférieur 0,50 microgrammes par ml, soit 500 µg/L
Ajuster ce taux selon l'âge, il est (= âge x 10) après 50 ans, exemple pour un patient de 75 ans le seuil des D-dimères est à 750 μg/L.
I- INTRODUCTION :
Les marqueurs biologiques de l’état pré thrombotique et de thrombose sont nombreux.
Les plus étudiés et le plus intéressant est le dosage des produits de la fibrine « les D-Dimères ». L’existence des fragments D sous forme dimérique dans le plasma témoigne la présence de caillot de fibrine stabilisé par des liaisons covalentes facteur XIII dépendantes; préalablement à l’attaque par la plasmine.
En urgence les D-D représentent un marqueur biologique de thrombose de grande valeur prédictive négative, de bonne sensibilité (90 à 100%) mais de faible spécificité. La valeur prédictive négative (reliée à la sensibilité) signifie qu'un résultat normal permet d'exclure le diagnostic.
La sensibilité qui exprime le pourcentage de résultats anormaux trouvé chez le patient atteint de la maladie (pourcentage de vrais résultats positifs).
Leur spécificité qui exprime le pourcentage de faux positifs, c'est à dire des résultats anormaux trouvés chez les patients exempts de la maladie (ou inversement, le pourcentage de vrais résultats négatifs).
Au cours d’un processus de thrombose ou d’hémostase secondaire à une lésion vasculaire, il y a génération de thrombine. La thrombine a des fonctions multiples dont la transformation du fibrinogène en fibrine. Pour cela, la thrombine libère à partir de la molécule de fibrinogène, quatre petits fragments : deux fibrinopeptides A et deux fibrinopeptides B. La molécule de fibrinogène ainsi amputée devient un monomère de fibrine.
Les monomères ainsi formés se polymérisent, pour former un gel de fibrine appelé polymère de fibrine soluble et qui est encore mécaniquement fragile.
La thrombine active le facteur XIII (--> XIIIa = facteur stabilisant la fibrine). Ce facteur XIIIa crée alors des liaisons covalentes entre les monomères de fibrine, notamment entre des domaines appelés D. Le gel de fibrine est alors stabilisé et devient insoluble.
La présence de fibrine dans l’organisme déclenche un processus de fibrinolyse réactionnelle. Ce processus fait intervenir un enzyme protéolytique, la plasmine. La plasmine découpe la fibrine insoluble pour donner des produits de dégradation de la fibrine qui portent la structure D-D formée par la création d’une liaison covalente par le facteur XIIIa, entre deux domaines D de deux molécules distinctes de monomère de fibrine.
Cette structure D-D prouve qu’il y a eu génération de thrombine. On donne donc le nom de D-Dimères à ces produits de dégradation de la fibrine. Ils se distinguent donc de l’appellation générale de PDF. En effet, les PDF peuvent aussi bien être des Produits de Dégradation de la Fibrine (et donc contenir des D-Dimères), que des Produits de Dégradation du Fibrinogène (et donc ne pas contenir de D-Dimères). La présence de produits de dégradation du fibrinogène peut s’observer dans les fibrinolyses aiguës ou dans les thrombolyses par la streptokinase quand l’excès de plasmine, après avoir découpé la fibrine du thrombus, découpe ensuite le fibrinogène.
Le dosage de ces fragments D-Dimères fait appel à des techniques utilisant des anticorps monoclonaux très spécifiques.
L’agglutination de macro particules de latex recouvertes d’anticorps. Cette technique est de réalisation très rapide, mais n’est pas suffisamment sensible. On peut l’utiliser pour le diagnostic des CIVD mais pas pour le diagnostic d’exclusion des thromboses veineuses profondes (TVP) ou de l’embolie pulmonaire (EP).
L’agglutination des hématies du sujet à tester en présence d'un complexe formé d'un anticorps monoclonal spécifique pour les D-Dimères et d'un anticorps monoclonal qui se lie à la membrane du globule rouge. En présence de D-Dimères (>0,2 µg/mL) il y a agglutination des hématies. Ce test peut être pratiqué au lit du malade sur sang natif ou au laboratoire sur sang citraté. C'est un test unitaire, rapide adapté à l'urgence. Sa sensibilité est réduite et il ne fait pas mieux que les tests d’agglutination de particules de latex classiques.
Les D-D est un test biologique d’excellente valeur prédictive négative; permettant l’exclusion de thrombose veineuse et d'embolie pulmonaire. En effet en dehors des maladies thromboemboliques (thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires) et du syndrome de défibrination (CIVD), les D-Dimères sont augmentés chez les sujet âgés, la femme enceinte, au cours des cancers, de l’infarctus du myocarde, d’infections virales et bactériennes, en période post opératoire, perfusion IV et cathéters centraux.
Aujourd’hui le dosage des D-D s’inscrit dans la stratégie diagnostique de l’embolie pulmonaire et des thromboses veineuses profondes. Il permet de limiter le recours aux techniques d’imagerie, qui sont coûteuses, lourdes et invasives uniquement aux patients ayant des taux élevé en D-Dimères ou forte probabilité de thrombose.Wells a définit un score pour évaluer la probabilité clinique de l’embolie pulmonaire
Le dosage des D-Dimères est inutile dans le diagnostic positif d’embolie pulmonaire ou de TVP. La présence de D-Dimères ne signifie pas obligatoirement présence de thrombose. En effet, on peut observer une élévation des D-Dimères en post-opératoire, au cours de la résorption d’un hématome, au cours de la grossesse, dans les phénomènes inflammatoires qui entraînent une augmentation du taux de fibrinogène. Le taux augmente aussi avec l’âge.
A défaut de poser le diagnostic positif, en raison de leur excellente valeur prédictive négative les D-Dimères peuvent être utilisés pour identifier avec le plus de certitude possible, les patients qui ne présentent pas de thrombose.
Cependant il faut établir une distinction entre les patients hospitalisés et les patients ambulatoires. En effet, une grande majorité de patients hospitalisés ont des valeurs élevées de D-Dimères, en l’absence de thrombose à la phlébographie. La valeur prédictive négative est donc meilleure pour les patients en ambulatoire.
Les méthodes de dosage des D-Dimères sont très nombreuses. En raison des différences existant entre les divers anticorps monoclonaux utilisés par les différents fabricants, les seuils à partir desquels le test peut être considéré comme positif, sont variables. Ces seuils, combinant meilleure sensibilité et meilleure spécificité, sont déterminés par des centres évaluateurs amenés à valider cliniquement ces réactifs. Sur la base de ces études cliniques, chaque fabricant doit être en mesure de pouvoir proposer des valeurs seuils en fonction des différents types de pathologie (TVP proximale, TVP distale, thrombose veineuse superficielle, EP).
Pour le test STA-Liatest D-Di, pour un seuil de décision clinique à 0,5 µg/mL, la valeur prédictive négative varie selon les études entre 94,4 % et 100%. Le laboratoire de biologie doit indiquer ces seuils de décision clinique sur le compte rendu d’analyse.
V- CONCLUSION :
Pour le diagnostic positif de maladie thromboembolique, quelle que soit la méthode, la spécificité et la valeur prédictive positive des dosages de D-Dimères sont médiocres, de l'ordre de 50%, parce que les causes d'augmentation de D-Dimères sont nombreuses en dehors des thromboses veineuses.
Cette spécificité est très mauvaise chez les malades hospitalisés (15 à 30%) mais acceptable (50 à 70%) chez les malades externes suspects de thrombose, qui n'ont pas d'autre raison d'avoir une augmentation du taux de D-Dimères.
Pour le diagnostic d’exclusion de la maladie thromboembolique, de nombreux travaux, tous concordants, ont établi que dans le diagnostic d'une thrombose veineuse et d'une embolie pulmonaire un dosage de D-Dimères a une sensibilité et une valeur prédictive négative supérieure à 95%, sous réserve que le dosage soit effectué avec une méthode sensible. Cependant, certains auteurs, notamment Bauer de Boston estiment qu’une valeur prédictive négative de 95% est insuffisante. Cet auteur préconise pour les suspicions de TVP de coupler une échographie et un dosage de D-Dimères. La négativité des deux évite d’avoir recours à des explorations plus invasives, telles que la phlébographie par exemple. Pour l’embolie pulmonaire, il préconise de rajouter aux deux examens précédents une scintigraphie pulmonaire, les trois tests devant être normaux pour éviter d’autres explorations.
Avec les méthodes moins sensibles type latex, la sensibilité et la valeur prédictive négative sont de l'ordre de 80 à 85%, c'est à dire que le risque de ne pas détecter l'épisode thromboembolique est de 15 à 20%, ce qui est en pratique inacceptable vu la gravité potentielle de ne pas traiter un malade atteint de maladie thromboembolique.
On comprend dès lors l'intérêt accordé aux nouvelles méthodes ELISA simplifiées ou immuno-turbidimétriques, rapides, dont l'évaluation montre qu'elles ont des performances identiques à celles des méthodes ELISA traditionnelles.
Il est important que le biologiste soit conscient de ces problèmes afin qu'il puisse conseiller utilement le clinicien confronté au diagnostic des phlébites et des embolies pulmonaires, et choisir un réactif validé par des travaux cliniques de qualité.
On entend par manifestation post-vaccinale indésirable (MAPI) tout événement médical fâcheux qui se produit à la suite de l'administration d'un vaccin même si la cause n'est pas prouvée.
LES MAPI SONT DIVISÉES EN CINQ CATÉGORIES :
1. Réaction liée au vaccin lui-même : par exemple un œdème important du membre suite au vaccin DTC.
2. Réaction liée à un défaut de qualité du vaccin : exemple d'un lot de vaccin antipoliomyélitique non totalement inactivé, il peut entraîner des cas de poliomyélite paralytique. C'est la faute du fabriquant.
3. Réaction liée à une erreur de manipulation du vaccin, de prescription ou d'administration : par exemple une infection transmise par un flacon multidoses contaminé, non respect des contre indications ou faute technique. Ces erreurs sont humaines.
4. Réaction liée à l'anxiété : par exemple le malaise vagal d'un adolescent pendant ou après la vaccination. C'est une réaction d'anxiété (stress, peur) qui entraîne une bradycardie, hypotension voire un évanouissement.
5. Evénement fortuit : c'est l'apparition concomitante d'un symptôme (ou maladie) qui n'est pas en liaison avec la vaccination.
LES RÉACTIONS AU VACCIN PEUVENT ETRE CLASSÉES EN DEUX GROUPES :
a) RÉACTIONS MINEURS :
- Locales : douleur, œdème ou rougeur au site d'injection.
-Systémiques : fièvre, malaise vagal, douleur musculaire, céphalées ou perte d'appétit.
Ces signes apparaissent dans les heures qui suivent la vaccination et disparaissent peu de temps après. Leur traitement est symptomatique. Paracétamol pour la fièvre ou la douleur, allonger le sujet sur le dos en cas de malaise et lui donner des liquides à boire.
b) RÉACTIONS SÉVÈRES :
Sont exceptionnelles mais parfois graves.
. BCG : dissémination fatale de l'infection (délai 1 – 12 mois)
. Polio : poliomyélite paralytique (délai 4 – 30 jours)
. DTC : pleurs prolongés, convulsions fébriles, épisode d'hypotonie-hyporéactivité* (délai 0 – 24 heures)
. Rougeole : convulsions fébriles (délai 6 – 12 jours), thrombopénie (délai 15 – 35 jours), allergie ou choc anaphylactique** (délai 1 heure).
*hypotonie-hyporéactivité (vaccin coqueluche) : perte aigue de la sensibilité ou une perte de conscience accompagnée de pâleur et d'hypotonie musculaire. Il guérit sans séquelles.
**choc anaphylactique : risque fatal en absence de traitement par l'adrénaline.
A remarquer enfin :
- Qu'un vaccin mal conservé au froid ou périmé est inefficace tout simplement. Il n'y a pas d'effets indésirables spécifiques décrites.
- On dit que la vaccination est obligatoire. En réalité, et en dehors des urgences vitales, aucun acte médical ne peut être fait sans le consentement du patient ou des parents pour les mineurs.
© 2016 - Dr Mounir Gazzah
Référence : OMS "les bases de la sécurité des vaccins" vaccine-safety-training.org
L’accident d’exposition au sang (AES) ou à des liquides biologiques est défini comme tout contact cutané ou muqueux avec le sang ou un liquide biologique provenant d’un patient. L’exposition percutanée survient après piqûre ou blessure avec un instrument vulnérant souillé (aiguille de seringue, aiguille de suture, lame de bistouri, …). L’AES est la conséquence aussi d’une projection de ces liquides sur une peau préalablement lésée ou une muqueuse (yeux, bouches). Les liquides biologiques sont par exemple : pus, ascite, salive, urines, liquide amniotique, sperme,…
Cet accident du travail est fréquent chez les professionnels de santé. L’exposition sexuelle, de risque et de conduite à tenir comparables, n’entre pas dans le cadre d’un AES.
A/ QUEL EST LE RISQUE ?
Le sang et les liquides biologiques peuvent véhiculer des agents infectieux divers (bactéries, virus, parasites et champignons). En pratique trois sont à redouter : virus VIH (virus de l’immunodéficience humaine responsable du Sida), VHB (Hépatite B) et VHC (Hépatite C).
Le risque de transmission virale entre patients et soignants lors d’un AES est variable selon le virus en cause, le mode d’exposition et le liquide biologique concerné. Il est fortement lié au niveau de charge virale plasmatique du patient source au moment de l’accident.Le risque de séroconversion VIH après une exposition percutanée est estimé à 0,3%, il est dix fois plus faible après une exposition cutanéomuqueuse.
L’exposition au sang ou liquide biologique d’un patient à sérologie virale positive peut être à :
B/ CONDUITE À TENIR DEVANT UN AES :
1. Désinfecter immédiatement la plaie :
2. Vérifier le statut sérologique du patient source :
Le Patient source est la personne dont le sang ou le liquide biologique est à l'origine de l'infection.
3. Consultation médicale urgente (en moins de 4 heures) :
Le service des urgences est la filière privilégiée de prise en charge des AES. Le suivi doit être assuré par le médecin du travail et/ou par un spécialiste en maladies infectieuses.
Le médecin examine la victime et rédige le dossier médical en précisant les circonstances et la nature de l’exposition. Il vérifie le statut vaccinal contre le tétanos et l’hépatite. Il évalue le risque de transmission virale (VHB, VHC, VIH).
4. Déclaration d’accident de travail :
La déclaration administrative est une formalité obligatoire mais non urgente ! Elle peut se faire dans les heures ouvrables dans un délai de 24 heures. Le médecin consultant rédige le certificat médical descriptif avec mention du risque biologique et la conduite à tenir adoptée.
C/ LA PRÉVENTION DES AES :
La procédure de prise en charge des AES doit être clairement établie dans chaque hôpital et bien connue par tous les soignants. Un protocole de prévention nécessite la collaboration entre administrateurs, médecins référents de chaque service, surveillants, infirmiers et ouvriers de nettoyage. Une formation spécifique est indispensable afin d’assurer une prise en charge globale optimale.
"Il est essentiel de faire comprendre que si le TPE est efficace, il l’est d’autant plus que le délai d’administration est court. Il faut donc s’efforcer de raccourcir au maximum ce délai et de commencer le traitement dans les 4 premières heures qui suivent l’exposition. Il peut être initié au plus tard jusqu’à 48 h après l’exposition mais son efficacité en est réduite."(2)
* La sérologie du test HIV est le seul examen permettant le diagnostic formel de l'infection par le virus HIV( SIDA).
* Les Anticorps anti HIV seront fabriqués au bout de 2 à 3 semaines après l'inoculation du virus.
** Réalisation du test rapide d’orientation diagnostique dans les situations d’urgence:
Un test rapide d’orientation diagnostique détectant l’infection à VIH 1 et 2 peut être pratiqué sur sang total, sérum ou plasma, au moyen d’un réactif à lecture subjective,revêtu du marquage CE. Tout test rapide d’orientation diagnostique est obligatoirement validé, que la recherche soit négative ou positive, par un diagnostic biologique [sérologie] de l’infection à VIH. Le test rapide [en mois de 2 heures] peut être effectué au cabinet médical.
Source : Arrêté du 28 mai 2010 fixant les conditions de réalisation du diagnostic biologique de l’infection à virus de l’immunodéficience humaine (VIH 1 et 2) et les conditions de réalisation du test rapide d’orientation diagnostique dans les situations d’urgence. JORF n°0131 du 9 juin 2010 page 10572 - texte n° 31 - legifrance.gouv.fr
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