Depuis 2007, la classification du syndrome coronarien aigu (SCA) tient compte de la physiopathologie, le diagnostic et le traitement. Des nouvelles recommandations sont proposées par l'ESC en 2023.
Le SCA est une entité clinique et biologique qui regroupe les ischémies myocardiques dans leur ensemble : angor instable, infarctus du myocarde sans onde Q et infarctus trans-mural.
Le syndrome coronarien aigu (SCA) comprend :
Les marqueurs biochimiques reflets de l’atteinte myocardique permettent de distinguer l’angor instable et l’infarctus sans onde Q.
Le diagnostic des SCA repose essentiellement sur l’interrogatoire (sémiologie de la douleur et antécédents), L’ECG et le dosage des marqueurs biologiques.
DIAGNOSTIC CLINIQUE :
Toute douleur thoracique récente doit bénéficier d’au moins un ECG en 12 dérivations et au besoin : dérivations basales [V7, V8, V9] et droites [V3R, V4R].
Une douleur thoracique est d’origine cardiaque jusqu’à preuve du contraire lorsque :
Les formes atypiques de la douleur :
Douleurs non coronariennes si :
Infarctus du myocarde éliminé si :
DOULEUR THORACIQUE, DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :
SIGNES ÉLECTRIQUES À L’ECG :
| SCA: SIGNES ÉLECTRIQUES | |
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SCA ST+ STEMI ST elevation myocardial infarction |
Un sus-décalage de ST dans au moins 2 dérivations contiguës ou adjacentes :
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SCA non ST+ NSTEMI Non ST elevation myocardial infarction |
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| L’apparition d’un BBG non connu est un critère diagnostique de syndrome coronarien aigu. | |
| Un ECG normal, en particulier s’il est réalisé en dehors des manifestations douloureuses, ne permet pas d’exclure l’existence d’un syndrome coronarien aigu. | |
| Les Signes directs : | |
| 30 - 40 min | Onde T positive, ample, pointue et symétrique |
| 1ères heures |
Surélévation de ST, convexe vers le haut, englobant l’onde T (+)
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| 2 - 9 Heures |
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| Les signes en miroir : | |
| Sous décalage de ST, convexe ou rectiligne dans les dérivations opposées | |
SIGNES BIOLOGIQUES :
La troponine est un complexe protéique formé de trois protéines : la troponine C qui fixe le calcium, la troponine T présente dans le muscle cardiaque et dans les muscles striés, et la troponine Ic qui empêche la contraction des fibres musculaires en l’absence de calcium. Elles sont mesurées par méthode immunoenzymatique spécifique.
Le marqueur de référence de la souffrance myocardique est la troponine ultrasensible (hs-cTn).
L'augmentation de la troponine est cependant retardée par rapport à la douleur : même dans le cas d'un infarctus, le dosage sanguin peut être normal ou peu élevé dans les premières heures après la douleur. Ce dernier diagnostic ne peut donc être éliminé que par deux dosages successifs négatifs espacés de quelques heures. Le taux de troponines augmente dans les heures qui suivent l'infarctus avec un pic à environ 24 heures, suivi d'un déclin progressif sur plusieurs jours (jusqu'à 2 semaines).
C’est surtout l’augmentation franche de 2 dosages répétés à quelques heures d’intervalle qui oriente vers le diagnostic d’infarctus du myocarde.
La Troponine hypersensible est beaucoup plus sensible et précise que les troponines conventionnelles. Il a l’avantage d’être refait après le premier dosage (0 - 1 heure ou 0 - 2 heures) d’où un gain de temps précieux (directives de la Société Européenne de Cardiologie ESC). Ce dosage doit être disponible dans tous les services d'urgence.
Les troponines élevées d'emblée signent un SCA, l’augmentation du niveau des troponines entre deux mesures signent un SCA.
|
Difficultés : les techniques de dosage peuvent varier d’un laboratoire à l’autre. La troponine peut être élevée dans différents pathologies.
Cet examen biologique ne doit être demandé que par les structures hospitalières. En ambulatoire, on appelle le SAMU dès qu’on suspecte un SCA sans se retarder sur les examens complémentaires.
| PATHOLOGIES OÙ LA TROPONINE EST ÉLEVÉE : | |
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| ANCIENNE CLASSIFICATION du SCA : | ||||
| Clinique | ECG : ST + | CK-MB | Troponine | |
| Angor | + | 0 | 0 | 0 |
| Angor instable | + | 0 | 0 | + |
| Infarctus non Q | + | 0 | + | + |
| Infarctus avec Q | + | + | + | + |
Mise à jour 2023 - ©efurgences
Selon le mécanisme, on distingue 2 catégories :
Lire la suite : Coup de chaleur, hyperthermie maligne d’effort
I. CONSÉQUENCES DU JEÛNE SUR LA SANTÉ :
Il faut distinguer le "jeûne religieux" (carême, ramadan) du jeûne dit "thérapeutique" préconisé par certains (l’américain Shelton, l'allemand Otto Buchinger et partisans) qui ne dure que quelques jours avec boissons autorisés. La grève de faim est une situation particulière de conséquences physiopathologiques complètement différentes.
Les complications du jeûne peuvent être une déshydratation, une hypoglycémie, une hyperglycémie, un amaigrissement (ou prise de poids selon les habitudes alimentaires), des troubles du sommeil, une inversion du rythme jour-nuit avec des conséquences possibles sur la vigilance et l’endurance.
Les facteurs climatiques et les habitudes alimentaires doivent être pris en considération dans la survenue de ces complications.
Les études contrôlées randomisées sur le jeûne durant ramadan sont rares. On connait peu l’influence du jeûne sur l’organisme, les complications et la décompensation des maladies chroniques. Nous trouvons peu d’études fiables à cause de 2 critères importants, souvent méconnus, qui sont la variable saison (chaude ou froide) et la durée du jeûne pendant la journée.
Des articles de presse non crédibles ont évoqué l’augmentation des motifs de consultation comme l’hypoglycémie, les troubles digestifs et la constipation, les coliques néphrétiques, les complications cardio-vasculaires et autres comme les rixes et les accidents de circulation.
Le jeûne dit "thérapeutique" n'a aucune comparaison avec Ramadan et non recommandé par les médecins bien qu'il fait l’objet d’une forte médiatisation. La majorité des données proviennent d’études chez l’animal ou incluant un nombre limité de cas. Il n'existe aucune preuve scientifique de l'intérêt de cette méthode pour le traitement de cancers, épilepsie ou autres maladies. (voir le rapport NACRe de 2017 "Jeûne, régimes restrictifs et cancer")
II. LES CONTRE-INDICATIONS DU JEÛNE SONT BIEN CONNUES :
Du point de vue religieux le jeûne est obligatoire pour tous les fidèles sauf pour les enfants non pubères et dans certaines circonstances particulières (maladie, voyage, âge avancé, incapacité psychique, pendant la période des menstruations chez la femme). L’abstention inclut toute prise orale même les médicaments.
Du point de vue médical, le jeûne est contre-indiqué dans les cas suivants :
• Selon le terrain : enfant non pubère, sujet âgé grabataire, grossesse, post partum,
• Selon les morbidités : déshydratation, cachexie, infections sévères, diabète décompensé, anémie sévère, insuffisance rénale, intervention chirurgicale, insuffisance cardiaque sévère et toute situation de risque estimée par le médecin.
III. DIABÈTE ET JEÛNE :
Chez le sujet sain, le jeûne provoque une variation modérée de la glycémie au cours de la journée. Par contre cette variation est manifeste chez les diabétiques, un risque d’hypoglycémie avant la rupture du jeûne et une hyperglycémie pendant la nuit [1][2].
Afin que le diabétique puisse jeûner sans complications, des conseils nutritionnels et une adaptation thérapeutique doivent être débutés avant le début du mois de Ramadan. Pour ceux qui nécessitent un traitement, il est conseillé d’adapter les protocoles thérapeutiques en privilégiant les schémas à une ou deux prises des médicaments (avant le début du jeûne et après la rupture du jeûne le soir) à la place des schémas à trois prises par jour.
Les études du diabète et Ramadan sont nombreuses dans la littérature.
1) On cite la plus grande qui est l’étude EPIDIAR [3] en 2004 :
Étude rétrospective, enquête transversale menée dans 13 pays. Un total de 12.914 patients atteints de diabète ont été recrutés en utilisant une méthode d'échantillonnage stratifié, et 12.243 ont été considérés pour l'analyse.
Résultats : les enquêteurs recrutaient 1070 (8,7%) patients atteints de diabète de type 1 et 11,173 (91,3%) patients atteints de diabète de type 2. Moins de 50% de l'ensemble de la population a changé leur dose de traitement (environ un quart des patients traités avec des médicaments antidiabétiques oraux et un tiers des patients utilisant l'insuline).
- Les épisodes hypoglycémiques graves étaient significativement plus fréquentes pendant le Ramadan par rapport aux autres mois (diabète de type 1 : 0,14 vs. 0,03 épisode/mois, P = 0,0174; diabète de type 2 : 0,03 vs 0,004 épisode/mois, P <0,0001). L'hypoglycémie sévère était plus fréquente chez les sujets qui ont changé leur dose d'insuline ou antidiabétiques oraux ou modifié leur niveau d'activité physique.
- Les épisodes d’hyperglycémie sévère nécessitant une hospitalisation sont 5 fois plus fréquents chez les patients DT2 pendant le Ramadan qu’en dehors (5 événements/100 patients/mois versus 1/100 patients/mois). Chez les patients DT1, l’incidence des épisodes d’hyperglycémie sévère avec ou sans cétoacidose passe de 5 à 17 événements/100 patients/mois, soit une multiplication par un facteur supérieur à 3.
2) Les recommandations canadiennes en 2019 :
Une déclaration de position canadienne sur le sujet du jeûne du Ramadan et diabète, approuvée par «Diabetes Canada» [4], fournit des conseils sur la pharmacothérapie et la surveillance de la glycémie aux fournisseurs de soins de santé, de sorte qu'ils puissent aider les musulmans canadiens atteints de diabète à observer le jeûne pendant le Ramadan en toute sécurité.
Les contre-indications du jeûne pour les diabétiques sont :
• Signes cliniques d’hypoglycémie durant la période du jeûne (Glycémie ≤0,80 g/l ou 3,9 mmol/l).
• Signes de décompensation : Glycémie >3 g/l (>16,7 mmol/l) qui impliquent le dépistage d’acétone dans les urines.
• Maladie intercurrente.
L’avis médical est obligatoire pour ces types de patients pour évaluer les risques d’hypoglycémie. Le médecin traitant adapte la dose des thérapeutiques en conseillant la prise unique si possible ou 2 prises espacées pendant la nuit, la bonne hydratation et la prudence lors de l’activité physique. Le traitement par insuline est dangereux et n’est possible qu’avec adaptation des doses et surveillance continue.
IV. CONSULTATIONS AUX URGENCES ET RAMADAN :
a) Une étude rétrospective de cohorte [5], dans un hôpital universitaire tertiaire de Beyrouth, durant la période du Ramadan et le mois qui suit et ce, pendant une période de trois ans (2009-2011). Pendant cette période, 3536 patients musulmans faisant le Ramadan ont consulté les urgences. Le nombre de consultations était moins important durant la période du Ramadan que le mois qui précède par contre la durée de séjour est plus longue et la fréquence du retour aux urgences dans les 72 heures est plus importante. Il n’y avait aucune différence significative pour la maladie coronarienne, le diabète, l’hypertension artérielle, les coliques néphrétiques, les céphalées, l’épilepsie ou l’accident vasculaire cérébral. Néanmoins la mortalité est plus fréquente (13 vs 9, p = 0,011) sans autre précision.
b) L’étude faite en Tunisie [6] sur 3 ans (2012-2014) concernant l’influence du mois de Ramadan sur la prévalence du syndrome coronarien aigue. 172 cas de SCA ont été diagnostiqués. La prévalence de SCA, était de 17% avant Ramadan, de 22% pendant Ramadan et de 28% après Ramadan (p=0.007). Les auteurs concluent que l’hypertension artérielle et le vieillissement étaient les facteurs les plus à risque dans cette population.
c) Une autre étude rétrospective, durant 2010 et 2017, dans les services d’urgence français était plus pertinente (7). Étaient inclus 343.880 passages aux urgences dans l’étude, dont 23.5% (n = 80.940) pendant la période Ramadan. Il existait une augmentation des passages de minuit à six heures, associée à une diminution des passages de midi à minuit. Trois groupes de pathologies étaient significativement plus fréquents en période du carême : les troubles hydro-électrolytiques (p = 0,023), les coliques néphrétiques (p = 0,003) et les malaises (p = 0,04).
La principale limite de l’étude est l’absence de collecte de données relatives à la religion des patients inclus (interdite par la loi française). Les résultats semblent plutôt influencés par les facteurs météorologiques notamment la canicule.
V. MALADIES CARDIOVASCULAIRES ET RAMADAN :
L’instance nationale tunisienne de l’évaluation et de l’accréditation en santé (INEAS) en collaboration avec la société tunisienne de cardiologie et de chirurgie cardiovasculaire (STCCCV) a publié ses recommandations en 2022 [7]. Les auteurs ont passé en revue plusieurs publications internationales concernant les maladies cardiovasculaires (HTA, cardiopathies ischémiques, troubles du rythme), et aussi les dyslipidémies, le diabète, l’insuffisance rénale et autres. Les études sur le risque du jeûne pour ces maladies chroniques sont controversées, cependant la plupart des auteurs relèvent l’augmentation du risque de déshydratation, d’hypertension artérielle et de thrombose. Ils préconisent des précautions.
Les principales recommandations [7] :
- Tous les patients atteints de coronaropathie et désireux de jeûner doivent être évalués individuellement par leur médecin cardiologue traitant, et le risque cardio-vasculaire doit être discuté.
- Le jeûne peut être autorisé chez la plupart des patients présentant un syndrome coronarien chronique stable.
- Le jeûne n’est pas recommandé chez les patients ayant eu une angioplastie coronaire récente (dans les trois mois), en raison du risque de thrombose du stent associé à la déshydratation.
- Le jeûne est déconseillé chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu récent (dans les trois mois).
- Le jeûne peut être autorisé sans danger après 3 mois chez ces patients s’ils sont stables sous traitement médical approprié.
-Le jeûne est déconseillé chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique associée à une maladie coronarienne en raison du risque accru de lésions rénales et de thrombose.
Les auteurs de l’INEAS préconisent des mesures hygiéno-diététiques et détaillent la gestion des médicaments pendant le mois de Ramadan chez le patient atteint de pathologies cardiovasculaires et autres maladies chroniques.
BIBLIOGRAPHIE :
©2016, Mise à jour 2022 - Dr Mounir Gazzah - efurgences.net
Les dyslipidémies peuvent être primitives (génétiques) ou secondaires causées par le mode de vie et d'autres facteurs.
I. VALEURS NORMALES :
| BILAN LIPIDIQUE | |
| Cholestérol total | < 2 g/L (5,2 mmol/L). |
| LDL Cholestérol | < 1,6 g/L (4,1 mmol/L) ou < 1,3 g/L (3,4 mmol/L) si facteurs de risque |
| HDL Cholestérol |
> 0,40 g/L (1 mmol/L) |
| Triglycérides | < 1,6 g/L (1,7 mmol/L) |
• CHOLESTÉROL TOTAL : trois quarts du cholestérol présent dans l'organisme provient du foie, le quart restant de l'alimentation (produits d'origine animale tel que viandes, produits laitiers, crustacés, poissons, œufs...). L'excès de cholestérol est asymptomatique mais c’est un facteur de risque de maladies cardiovasculaires.
• LDL CHOLESTÉROL (mauvais cholestérol) : transportent le cholestérol du foie vers toutes les cellules et peuvent s'accumuler et contribuer à la formation des plaques d'athéromes.
• HDL CHOLESTÉROL (bon cholestérol) : ces protéines récupèrent le cholestérol en excès et le ramènent au foie où il est transformé avant d'être éliminé.
• TRIGLYCÉRIDES : sont composés d’acides gras et de glycérol et sont stockés dans les tissus adipeux. Ils sont produits dans les intestins à partir de l’alimentation et dans le foie. L'hypertriglycéridémie élevée peut se compliquer de stéatose hépatique, plaques d’athéromes et de pancréatite aiguë.
II. FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE :
L'athérosclérose est une réponse inflammatoire chronique de la paroi artérielle à une lésion endothéliale, les facteurs de risque sont à rechercher systématiquement.
- Les patients "à haut risque cardiovasculaire" sont ceux qui ont des antécédents personnels de maladie cardiovasculaire (infarctus, angor, artérite, accident vasculaire cérébral), et ceux qui souffrent de diabète de type 2 avec néphropathie ou 2 autres facteurs de risque cardiovasculaire.
III. LES STATINES :
Indications : hypercholestérolémie primaire ou dyslipidémie mixte, prévention cardiovasculaire chez les personnes à risque.
Contre-indications : grossesse et allaitement, alcoolisme, maladie hépatique évolutive, anomalies du bilan hépatique (élévation des transaminases), insuffisance rénale sévère, myopathie.
Effets indésirables : myalgies, myopathies et plus rarement une rhabdomyolyse (élévation de CPK) favorisée par doses élevée de statine, insuffisance rénale ou hépatique, hypothyroïdie ou âge avancé. Plusieurs médicaments en interaction dont l’association est contre-indiquées (tel que certains macrolides, antiviraux, antimycosiques). On peut observer une hyperglycémie ou une élévation des transaminases.
| STATINES | ||
| Atorvastatine |
TAHOR® ATOR® CHOLESTYL® LAPTOR® STATINOR® TORVA® TAVASTOR® Comp 10 – 20 – 40 et 80 mg |
Hypercholestérolémie : 10 à 80 mg/j Prévention CVx : 10 mg/j |
| Rosuvastatine |
CRESTOR® ROSULIP® ROSUVASCOR® VISSEN® NEACREST® Comp 5 – 10 et 20 mg |
Hypercholestérolémie : 5 à 10 mg/j Hypercholestérolémie familiale : 5 à 10 mg/j Prévention CVx : 20 mg/j |
| Simvastatine |
VASCOR® LIPICARD® REDULIP® ZOVATIN® SIMVAX® Comp 10 - 20 - 40 mg |
Hypercholestérolémie : 10 à 20 mg/j Hypercholestérolémie familiale homozygote : 40 mg/j Prévention CVx : 20 à 40 mg/j |
| Pravastatine |
PRAVAST® Comp 20 mg |
Hypercholestérolémie : 10 à 40 mg/j Prévention CVx : 40 mg/j |
| Fluvastatine |
FLUVASTA® LESCOL® Comp 40 et 80 mg |
Dyslipidémies : 20 à 80 mg/j Prévention CVx : 80 mg/j |
IV. LES AUTRES HYPOLIPÉMIANTS :
Indications : hypertriglycéridémie sévère associée ou non à un faible taux de HDL-cholestérol, hyperlipidémie mixte lorsqu’une statine est contre-indiquée ou non tolérée.
Effets indésirables : myalgies et rhabdomyolyse (risque majoré en cas d'insuffisance rénale, hypothyroïdie ou âge avancé), troubles digestifs fréquents, céphalées, vertiges, fatigue, troubles visuels, insomnie, troubles érectiles, troubles du goût, éruptions cutanées, prurit, photosensibilisations, alopécies, thrombopénie, anémie, leucopénie, hypoglycémie, augmentations des transaminases, élévation de créatininémie, lithiases biliaires.
Contre-indications : insuffisance hépatique et rénale sévères.
| HYPOLIPÉDIMIANTS | ||
| Fénofibrate |
LIPANTHYL® Comp 160 – 300 mg HYPOLIP® Comp 160 – 200 mg |
160 à 300 mg/jour |
| Cibrofibrate | LIPANOR® Gélule 100 mg | 1 gélule/jour |
| Ezétimibe | EZETROL® EZEMIB® 10 mg Comp | 1 Comp/jour |
BIBLIOGRAPHIE :
1. Canadian Cardiovascular Society : guidelines for the management of dyslipidemia for the prevention of cardiovascular disease in the adult. Canadian Journal of Cardiology, mars 2021.
2. ESC : ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal (2020) Jan 1 ; 41(1): 111-188
Annexe : RAPPORT DE L'ACADÉMIE NATIONALE DE MÉDECINE (FRANCE) - MAI 2018
L’excès de cholestérol transporté par les lipoprotéines de basse densité (LDL) est un facteur causal des maladies cardio-vasculaires. Les arguments en faveur de ce lien de causalité sont épidémiologiques, cliniques, physiopathologiques et thérapeutiques.
L’effet principal des statines est une baisse du LDL-c qui dépend de la statine et de la dose.
Ce rapport a pour but d’analyser de manière objective les preuves en faveur de l’efficacité, de l’efficience et des effets indésirables des traitements par statines, mais aussi d’étudier les raisons qui sous-tendent la polémique et les conséquences pour la population des arrêts intempestifs de traitement..
Il ressort clairement des données colligées que le bénéfice/risque de l’emploi de cette classe thérapeutique est particulièrement favorable pour la prévention des accidents cardio-vasculaires notamment chez les patients à très haut risque ou ayant une maladie cardio-vasculaire documentée.
Les statines sont indispensables quand le risque de faire un accident cardio-vasculaire est élevé ou très élevé. Non indiquées lorsque ce risque est faible du fait de leur cout élevé et des possibles éffets indésirables.
Les effets indésirables existent mais rares, ils sont surtout musculaires allant d'une simple myalgie à la rhabdomyolyse et l'insuffisance renale.
Les auteurs espèrent que la lecture de ce rapport éclairera les patients traités par statines sur le fait que :
Lien de ce document en PDF : Académie nationale de médecine - Rapport statines 2018
©2022 - Dr M. Gazzah - efurgences.net
La ventilation artificielle (ou ventilation mécanique) a pour but de se substituer, partiellement ou totalement, à la fonction respiratoire défaillante pendant une durée qui varie de quelques minutes à plusieurs semaines. L'origine de la défaillance respiratoire conditionne beaucoup les modalités de l'assistance respiratoire.
L'assistance respiratoire est dite :
• invasive : avec prothèse endotrachéale (sonde d'intubation).
• ou non invasive (VNI) : avec un masque naso-buccal étanche, nécessitant un patient coopérant qui a une respiration spontanée. Cette méthode est indiquée dans le BPCO et l'OAP.
Depuis l’utilisation des "poumons d’acier" au début du XXème siècle, la technologie des respirateurs mécaniques a progressée durant des décennies en suivant l’évolution scientifique en médecine et en électronique. Actuellement, nous disposons d’appareils de plus en plus modernes, compacts et sophistiqués pour usage en réanimation, en pédiatrie et en anesthésie. Ils ont incorporé une multitude de modes de ventilation et des capacités de surveillance avancées.
L’utilisation de ces respirateurs est devenue courante en médecine d’urgence et implique la nécessité d’une bonne formation des médecins et du personnel soignant. La connaissance parfaite, de la physiologie respiratoire et des différents modes ventilatoires utilisables, est primordiale pour assurer la sécurité du patient.
Nous décrivons ici les notions de base de respiration artificielle et seulement dans le cadre de la pratique quotidienne en médecine d’urgence.
I. LE CYCLE RESPIRATOIRE PHYSIOLOGIQUE :
La fréquence respiratoire normale d’un adulte se situe entre 12 et 20 cycles/minute, elle est plus rapide chez le nourrisson.
II. DÉFINITIONS :
| DÉFINITIONS ET PARAMÈTRES | ||
| VC (ou Vt) | Volume courant (Tidal volume) : volume d’air inspiré ou expiré à chaque cycle respiratoire | 8 – 10 ml/kg (par rapport au poids idéal) (Adulte 0,5 à 1 litre), 6-8 ml/kg si SDRA. Un volume trop élevé provoque un risque d'hyperinflation, un volume trop bas provoque une atélectasie |
| FR | Fréquence respiratoire (en cycle par minute) |
Variable selon l’âge (Adulte : 12 à 20 cycles/min ou plus) En cas d’hypocapnie, on diminue la fréquence respiratoire, en cas d’hypercapnie on augmente la fréquence respiratoire. |
| V | Débit ventilatoire ou débit de pointe, en litre/minute | V = Vt x FR |
| FiO2 | Concentration fractionnelle d'oxygène dans l’air inspirée | Varie de 21 à 100% d’oxygène, initialement fixée à 1 (100%) puis entre 40 et 60% en fonction de la SpO2 |
|
I/E I:E |
C'est la valeur du temps inspiratoire (I) divisée par celle du temps expiratoire (E) | En général ½ 1/3 dans l’asthme et BPCO |
| PEP | Pression expiratoire positive, c'est une pression résiduelle maintenue dans les voies aériennes pendant l'expiration. Avantages : En maintenant ouvertes certaines alvéoles en fin d'expiration, elle permet : - une augmentation du recrutement alvéolaire - une limitation du risque d'atélectasies en maintenant les alvéoles ouvertes. - une augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle (C.R.F.). - une amélioration possible de la compliance thoraco-pulmonaire. | Variable de 0 à 20 cmH2O. À adapter progressivement entre 5 à 15 cmH2O. Inconvénients : - Retentissement hémodynamique (diminution du débit cardiaque et du retour veineux) - Augmentation du risque de barotraumatisme |
| AI | Aide inspiratoire : consiste à assister chaque cycle spontané du patient par un niveau de pression prédéterminé | AI : 7 à 10 cmH2O |
| Pins Max | Pression maximale d’insufflation à ne pas dépasser. L'alarme signe une sonde bouchée ou coudée, bronchospasme, pneumothorax, intubation sélective. | Environ 10 cmH2O au dessus de celle mesurée. |
| Pins Min | Pression minimale dans les voies respiratoires. L'alarme signe une fuite ou un débranchement. | Environ 10 cmH2O en dessous de celle mesurée. |
III. INDICATIONS DE LA VENTILATION MÉCANIQUE :
L’objectif de la ventilation assistée est de réduire le travail ventilatoire et d’améliorer une hypoxémie ou une hypercapnie mettant en jeu le pronostic vital.
Les indications d’intubation et de ventilation mécanique invasive sont :
IV) DIFFÉRENTS TYPES D'APPAREILS :
1. Les ventilateurs pneumatiques dits de transport :
Permettent uniquement la réalisation d'une ventilation contrôlée (VC). L'avantage de ces respirateurs réside dans leur ergonomie et leur coût relativement faible (selon les options le prix varie de 3000 à 5000 €). Facilement utilisables dans les services d'urgence et pour le transport des malades mais ils ne sont pas recommandés dans certaines pathologies (SDRA, asthme aigu grave, etc.).
Les paramètres à régler sont : la fréquence respiratoire FR, la FIO2 (60% ou 100%) et le volume courant Vt. Ces appareils permettent aussi de régler la PEP, l'aide inspiratoire (AI) et les niveaux d'alarmes pour pressions maximales et minimales.
Les appareils modernes permettent la ventilation non invasives VNI, certains appareils anciens ne sont pas adaptés à ce mode de ventilation. En pédiatrie, il existe des appareils spécifiques.
Le poids de l’appareil varie en moyenne de 3 à 5 kg. La batterie, si elle existe, n’est pas nécessaire pour le fonctionnement mais pour l’affichage et pour l’alarme sonore.
N’utilisez pas l'appareil pendant un examen IRM (imagerie par résonance magnétique) sauf s'il porte la mention «compatible IRM».
Sont plus performants, offrent plus de sécurité pour le malade mais encombrants, coûteux (plus de 10.000 €), nécessitent une source d'énergie 220V et un apport d'air et d'oxygène. L'écran affiche les paramètres de ventilation, les alarmes et courbes de ventilation. Ces respirateurs permettent plusieurs modes de ventilation assistée. Le médecin est appelé à régler les paramètres et d'adapter les niveaux d'alarme.
Les respirateurs d'anesthésie sont différents et destinés à l'utilisation en bloc opératoire.
V. PRINCIPALES TECHNIQUES DE VENTILATION :
1/ VENTILATION CONTRÔLÉE (VC) :
C'est le mode ventilatoire le plus simple et le plus utilisé en médecine d'urgence et en situations aigues. La totalité du support ventilatoire est fournit par le ventilateur. Le patient ventilé n'a aucune participation active «Il est l’esclave de la machine».
- Volume courant (VC) : 8 à 10 ml/kg (en fonction du poids idéal relatif à la taille),
- Débit inspiratoire (V) : 60 à 80 L/min
- Fréquence respiratoire (FR) : 12 à 20 cycles/min ou plus
- Concentration fractionnelle de l'oxygène (FiO2)
- le niveau de pression expiratoire positive (PEP).
- Le réglage du rapport I/E est important dans certaines pathologies (comme l'asthme et le BPCO).
2/ VENTILATION ASSISTÉE :
Plusieurs modalités d'assistance ventilatoires existent.
a) Modes ventilatoires en volume (VAC et VACI) :
Ils permettent au patient de déclencher, à son propre rythme, l'insufflation d'un volume courant, dont les caractéristiques sont préréglées, tout en assurant une fréquence minimale. Ils facilitent l'adaptation du patient au ventilateur et permettent d'optimiser les échanges gazeux.
Le volume courant est préréglé et administré selon deux modes :
1- Ventilation assistée contrôlée ou VAC :
C’est le mode les plus utilisé. À chaque demande du patient (inspiration) le ventilateur insuffle un volume courant fixe, le ventilateur assure une fréquence minimale en deçà de laquelle le respirateur passe automatiquement en mode contrôlé.
2- Ventilation assistée contrôlée intermittente ou VACI :
Mode de ventilation associant obligatoirement une ventilation assistée contrôlée périodique (dont Vt et FR sont préréglés) et une ventilation spontanée du patient entre les cycles assistés. Le patient est insufflé de manière intermittente en alternance avec des cycles spontanés. Si le patient ne respire plus spontanément le ventilateur passe en mode contrôlé avec le même volume courant et à la fréquence affichée.
b) Modes ventilatoires en pression : VS avec aide inspiratoire (AI) :
L'aide inspiratoire est particulièrement utilisée pour le sevrage ventilatoire. Chaque cycle est déclenché par le patient qui est assisté par une pression délivrée en plateau jusqu' à la fin de l'inspiration ce qui réduit son effort et son travail respiratoire et améliore les échanges gazeux.
c) Ventilation spontanée avec pression expiratoire positive (VS - PEP) :
Le patient respire spontanément avec un niveau constant de pression positive au cours de l'inspiration et de l'expiration.
VI. SURVEILLANCE :
Un patient sous ventilation assistée doit être sous surveillance médicale stricte. Il est nécessaire de surveiller de façon régulière:
VII. INCIDENTS ET ACCIDENTS :
VIII. SEVRAGE ET EXTUBATION :
Lorsque l'état hémodynamique et respiratoire s'améliore, le sevrage peut être envisagé.
Chez un malade préparé psychologiquement, aspiré régulièrement, assis ou demi assis chez qui les sédatifs ont été interrompus depuis suffisamment longtemps:
IX. CHOIX DU MODE D'ASSISTANCE RESPIRATOIRE :
Lisez notre article en liaison : Dyspnée et oxygénothérapie aux urgences
BIBLIOGRAPHIE :
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