Les dyslipidémies peuvent être primitives (génétiques) ou secondaires causées par le mode de vie et d'autres facteurs.
I. VALEURS NORMALES :
BILAN LIPIDIQUE | |
Cholestérol total | < 2 g/L (5,2 mmol/L). |
LDL Cholestérol | < 1,6 g/L (4,1 mmol/L) ou < 1,3 g/L (3,4 mmol/L) si facteurs de risque |
HDL Cholestérol |
> 0,40 g/L (1 mmol/L) |
Triglycérides | < 1,6 g/L (1,7 mmol/L) |
• CHOLESTÉROL TOTAL : trois quarts du cholestérol présent dans l'organisme provient du foie, le quart restant de l'alimentation (produits d'origine animale tel que viandes, produits laitiers, crustacés, poissons, œufs...). L'excès de cholestérol est asymptomatique mais c’est un facteur de risque de maladies cardiovasculaires.
• LDL CHOLESTÉROL (mauvais cholestérol) : transportent le cholestérol du foie vers toutes les cellules et peuvent s'accumuler et contribuer à la formation des plaques d'athéromes.
• HDL CHOLESTÉROL (bon cholestérol) : ces protéines récupèrent le cholestérol en excès et le ramènent au foie où il est transformé avant d'être éliminé.
• TRIGLYCÉRIDES : sont composés d’acides gras et de glycérol et sont stockés dans les tissus adipeux. Ils sont produits dans les intestins à partir de l’alimentation et dans le foie. L'hypertriglycéridémie élevée peut se compliquer de stéatose hépatique, plaques d’athéromes et de pancréatite aiguë.
II. FACTEURS DE RISQUE CARDIOVASCULAIRE :
L'athérosclérose est une réponse inflammatoire chronique de la paroi artérielle à une lésion endothéliale, les facteurs de risque sont à rechercher systématiquement.
- Les patients "à haut risque cardiovasculaire" sont ceux qui ont des antécédents personnels de maladie cardiovasculaire (infarctus, angor, artérite, accident vasculaire cérébral), et ceux qui souffrent de diabète de type 2 avec néphropathie ou 2 autres facteurs de risque cardiovasculaire.
III. LES STATINES :
Indications : hypercholestérolémie primaire ou dyslipidémie mixte, prévention cardiovasculaire chez les personnes à risque.
Contre-indications : grossesse et allaitement, alcoolisme, maladie hépatique évolutive, anomalies du bilan hépatique (élévation des transaminases), insuffisance rénale sévère, myopathie.
Effets indésirables : myalgies, myopathies et plus rarement une rhabdomyolyse (élévation de CPK) favorisée par doses élevée de statine, insuffisance rénale ou hépatique, hypothyroïdie ou âge avancé. Plusieurs médicaments en interaction dont l’association est contre-indiquées (tel que certains macrolides, antiviraux, antimycosiques). On peut observer une hyperglycémie ou une élévation des transaminases.
STATINES | ||
Atorvastatine |
TAHOR® ATOR® CHOLESTYL® LAPTOR® STATINOR® TORVA® TAVASTOR® Comp 10 – 20 – 40 et 80 mg |
Hypercholestérolémie : 10 à 80 mg/j Prévention CVx : 10 mg/j |
Rosuvastatine |
CRESTOR® ROSULIP® ROSUVASCOR® VISSEN® NEACREST® Comp 5 – 10 et 20 mg |
Hypercholestérolémie : 5 à 10 mg/j Hypercholestérolémie familiale : 5 à 10 mg/j Prévention CVx : 20 mg/j |
Simvastatine |
VASCOR® LIPICARD® REDULIP® ZOVATIN® SIMVAX® Comp 10 - 20 - 40 mg |
Hypercholestérolémie : 10 à 20 mg/j Hypercholestérolémie familiale homozygote : 40 mg/j Prévention CVx : 20 à 40 mg/j |
Pravastatine |
PRAVAST® Comp 20 mg |
Hypercholestérolémie : 10 à 40 mg/j Prévention CVx : 40 mg/j |
Fluvastatine |
FLUVASTA® LESCOL® Comp 40 et 80 mg |
Dyslipidémies : 20 à 80 mg/j Prévention CVx : 80 mg/j |
IV. LES AUTRES HYPOLIPÉMIANTS :
Indications : hypertriglycéridémie sévère associée ou non à un faible taux de HDL-cholestérol, hyperlipidémie mixte lorsqu’une statine est contre-indiquée ou non tolérée.
Effets indésirables : myalgies et rhabdomyolyse (risque majoré en cas d'insuffisance rénale, hypothyroïdie ou âge avancé), troubles digestifs fréquents, céphalées, vertiges, fatigue, troubles visuels, insomnie, troubles érectiles, troubles du goût, éruptions cutanées, prurit, photosensibilisations, alopécies, thrombopénie, anémie, leucopénie, hypoglycémie, augmentations des transaminases, élévation de créatininémie, lithiases biliaires.
Contre-indications : insuffisance hépatique et rénale sévères.
HYPOLIPÉDIMIANTS | ||
Fénofibrate |
LIPANTHYL® Comp 160 – 300 mg HYPOLIP® Comp 160 – 200 mg |
160 à 300 mg/jour |
Cibrofibrate | LIPANOR® Gélule 100 mg | 1 gélule/jour |
Ezétimibe | EZETROL® EZEMIB® 10 mg Comp | 1 Comp/jour |
BIBLIOGRAPHIE :
1. Canadian Cardiovascular Society : guidelines for the management of dyslipidemia for the prevention of cardiovascular disease in the adult. Canadian Journal of Cardiology, mars 2021.
2. ESC : ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal (2020) Jan 1 ; 41(1): 111-188
Annexe : RAPPORT DE L'ACADÉMIE NATIONALE DE MÉDECINE (FRANCE) - MAI 2018
L’excès de cholestérol transporté par les lipoprotéines de basse densité (LDL) est un facteur causal des maladies cardio-vasculaires. Les arguments en faveur de ce lien de causalité sont épidémiologiques, cliniques, physiopathologiques et thérapeutiques.
L’effet principal des statines est une baisse du LDL-c qui dépend de la statine et de la dose.
Ce rapport a pour but d’analyser de manière objective les preuves en faveur de l’efficacité, de l’efficience et des effets indésirables des traitements par statines, mais aussi d’étudier les raisons qui sous-tendent la polémique et les conséquences pour la population des arrêts intempestifs de traitement..
Il ressort clairement des données colligées que le bénéfice/risque de l’emploi de cette classe thérapeutique est particulièrement favorable pour la prévention des accidents cardio-vasculaires notamment chez les patients à très haut risque ou ayant une maladie cardio-vasculaire documentée.
Les statines sont indispensables quand le risque de faire un accident cardio-vasculaire est élevé ou très élevé. Non indiquées lorsque ce risque est faible du fait de leur cout élevé et des possibles éffets indésirables.
Les effets indésirables existent mais rares, ils sont surtout musculaires allant d'une simple myalgie à la rhabdomyolyse et l'insuffisance renale.
Les auteurs espèrent que la lecture de ce rapport éclairera les patients traités par statines sur le fait que :
Lien de ce document en PDF : Académie nationale de médecine - Rapport statines 2018
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La ventilation artificielle (ou ventilation mécanique) a pour but de se substituer, partiellement ou totalement, à la fonction respiratoire défaillante pendant une durée qui varie de quelques minutes à plusieurs semaines. L'origine de la défaillance respiratoire conditionne beaucoup les modalités de l'assistance respiratoire.
L'assistance respiratoire est dite :
• invasive : avec prothèse endotrachéale (sonde d'intubation).
• ou non invasive (VNI) : avec un masque naso-buccal étanche, nécessitant un patient coopérant qui a une respiration spontanée. Cette méthode est indiquée dans le BPCO et l'OAP.
Depuis l’utilisation des "poumons d’acier" au début du XXème siècle, la technologie des respirateurs mécaniques a progressée durant des décennies en suivant l’évolution scientifique en médecine et en électronique. Actuellement, nous disposons d’appareils de plus en plus modernes, compacts et sophistiqués pour usage en réanimation, en pédiatrie et en anesthésie. Ils ont incorporé une multitude de modes de ventilation et des capacités de surveillance avancées.
L’utilisation de ces respirateurs est devenue courante en médecine d’urgence et implique la nécessité d’une bonne formation des médecins et du personnel soignant. La connaissance parfaite, de la physiologie respiratoire et des différents modes ventilatoires utilisables, est primordiale pour assurer la sécurité du patient.
Nous décrivons ici les notions de base de respiration artificielle et seulement dans le cadre de la pratique quotidienne en médecine d’urgence.
I. LE CYCLE RESPIRATOIRE PHYSIOLOGIQUE :
La fréquence respiratoire normale d’un adulte se situe entre 12 et 20 cycles/minute, elle est plus rapide chez le nourrisson.
II. DÉFINITIONS :
DÉFINITIONS ET PARAMÈTRES | ||
VC (ou Vt) | Volume courant (Tidal volume) : volume d’air inspiré ou expiré à chaque cycle respiratoire | 8 – 10 ml/kg (par rapport au poids idéal) (Adulte 0,5 à 1 litre), 6-8 ml/kg si SDRA. Un volume trop élevé provoque un risque d'hyperinflation, un volume trop bas provoque une atélectasie |
FR | Fréquence respiratoire (en cycle par minute) |
Variable selon l’âge (Adulte : 12 à 20 cycles/min ou plus) En cas d’hypocapnie, on diminue la fréquence respiratoire, en cas d’hypercapnie on augmente la fréquence respiratoire. |
V | Débit ventilatoire ou débit de pointe, en litre/minute | V = Vt x FR |
FiO2 | Concentration fractionnelle d'oxygène dans l’air inspirée | Varie de 21 à 100% d’oxygène, initialement fixée à 1 (100%) puis entre 40 et 60% en fonction de la SpO2 |
I/E I:E |
C'est la valeur du temps inspiratoire (I) divisée par celle du temps expiratoire (E) | En général ½ 1/3 dans l’asthme et BPCO |
PEP | Pression expiratoire positive, c'est une pression résiduelle maintenue dans les voies aériennes pendant l'expiration. Avantages : En maintenant ouvertes certaines alvéoles en fin d'expiration, elle permet : - une augmentation du recrutement alvéolaire - une limitation du risque d'atélectasies en maintenant les alvéoles ouvertes. - une augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle (C.R.F.). - une amélioration possible de la compliance thoraco-pulmonaire. | Variable de 0 à 20 cmH2O. À adapter progressivement entre 5 à 15 cmH2O. Inconvénients : - Retentissement hémodynamique (diminution du débit cardiaque et du retour veineux) - Augmentation du risque de barotraumatisme |
AI | Aide inspiratoire : consiste à assister chaque cycle spontané du patient par un niveau de pression prédéterminé | AI : 7 à 10 cmH2O |
Pins Max | Pression maximale d’insufflation à ne pas dépasser. L'alarme signe une sonde bouchée ou coudée, bronchospasme, pneumothorax, intubation sélective. | Environ 10 cmH2O au dessus de celle mesurée. |
Pins Min | Pression minimale dans les voies respiratoires. L'alarme signe une fuite ou un débranchement. | Environ 10 cmH2O en dessous de celle mesurée. |
III. INDICATIONS DE LA VENTILATION MÉCANIQUE :
L’objectif de la ventilation assistée est de réduire le travail ventilatoire et d’améliorer une hypoxémie ou une hypercapnie mettant en jeu le pronostic vital.
Les indications d’intubation et de ventilation mécanique invasive sont :
IV) DIFFÉRENTS TYPES D'APPAREILS :
1. Les ventilateurs pneumatiques dits de transport :
Permettent uniquement la réalisation d'une ventilation contrôlée (VC). L'avantage de ces respirateurs réside dans leur ergonomie et leur coût relativement faible (selon les options le prix varie de 3000 à 5000 €). Facilement utilisables dans les services d'urgence et pour le transport des malades mais ils ne sont pas recommandés dans certaines pathologies (SDRA, asthme aigu grave, etc.).
Les paramètres à régler sont : la fréquence respiratoire FR, la FIO2 (60% ou 100%) et le volume courant Vt. Ces appareils permettent aussi de régler la PEP, l'aide inspiratoire (AI) et les niveaux d'alarmes pour pressions maximales et minimales.
Les appareils modernes permettent la ventilation non invasives VNI, certains appareils anciens ne sont pas adaptés à ce mode de ventilation. En pédiatrie, il existe des appareils spécifiques.
Le poids de l’appareil varie en moyenne de 3 à 5 kg. La batterie, si elle existe, n’est pas nécessaire pour le fonctionnement mais pour l’affichage et pour l’alarme sonore.
N’utilisez pas l'appareil pendant un examen IRM (imagerie par résonance magnétique) sauf s'il porte la mention «compatible IRM».
Sont plus performants, offrent plus de sécurité pour le malade mais encombrants, coûteux (plus de 10.000 €), nécessitent une source d'énergie 220V et un apport d'air et d'oxygène. L'écran affiche les paramètres de ventilation, les alarmes et courbes de ventilation. Ces respirateurs permettent plusieurs modes de ventilation assistée. Le médecin est appelé à régler les paramètres et d'adapter les niveaux d'alarme.
Les respirateurs d'anesthésie sont différents et destinés à l'utilisation en bloc opératoire.
V. PRINCIPALES TECHNIQUES DE VENTILATION :
1/ VENTILATION CONTRÔLÉE (VC) :
C'est le mode ventilatoire le plus simple et le plus utilisé en médecine d'urgence et en situations aigues. La totalité du support ventilatoire est fournit par le ventilateur. Le patient ventilé n'a aucune participation active «Il est l’esclave de la machine».
- Volume courant (VC) : 8 à 10 ml/kg (en fonction du poids idéal relatif à la taille),
- Débit inspiratoire (V) : 60 à 80 L/min
- Fréquence respiratoire (FR) : 12 à 20 cycles/min ou plus
- Concentration fractionnelle de l'oxygène (FiO2)
- le niveau de pression expiratoire positive (PEP).
- Le réglage du rapport I/E est important dans certaines pathologies (comme l'asthme et le BPCO).
2/ VENTILATION ASSISTÉE :
Plusieurs modalités d'assistance ventilatoires existent.
a) Modes ventilatoires en volume (VAC et VACI) :
Ils permettent au patient de déclencher, à son propre rythme, l'insufflation d'un volume courant, dont les caractéristiques sont préréglées, tout en assurant une fréquence minimale. Ils facilitent l'adaptation du patient au ventilateur et permettent d'optimiser les échanges gazeux.
Le volume courant est préréglé et administré selon deux modes :
1- Ventilation assistée contrôlée ou VAC :
C’est le mode les plus utilisé. À chaque demande du patient (inspiration) le ventilateur insuffle un volume courant fixe, le ventilateur assure une fréquence minimale en deçà de laquelle le respirateur passe automatiquement en mode contrôlé.
2- Ventilation assistée contrôlée intermittente ou VACI :
Mode de ventilation associant obligatoirement une ventilation assistée contrôlée périodique (dont Vt et FR sont préréglés) et une ventilation spontanée du patient entre les cycles assistés. Le patient est insufflé de manière intermittente en alternance avec des cycles spontanés. Si le patient ne respire plus spontanément le ventilateur passe en mode contrôlé avec le même volume courant et à la fréquence affichée.
b) Modes ventilatoires en pression : VS avec aide inspiratoire (AI) :
L'aide inspiratoire est particulièrement utilisée pour le sevrage ventilatoire. Chaque cycle est déclenché par le patient qui est assisté par une pression délivrée en plateau jusqu' à la fin de l'inspiration ce qui réduit son effort et son travail respiratoire et améliore les échanges gazeux.
c) Ventilation spontanée avec pression expiratoire positive (VS - PEP) :
Le patient respire spontanément avec un niveau constant de pression positive au cours de l'inspiration et de l'expiration.
VI. SURVEILLANCE :
Un patient sous ventilation assistée doit être sous surveillance médicale stricte. Il est nécessaire de surveiller de façon régulière:
VII. INCIDENTS ET ACCIDENTS :
VIII. SEVRAGE ET EXTUBATION :
Lorsque l'état hémodynamique et respiratoire s'améliore, le sevrage peut être envisagé.
Chez un malade préparé psychologiquement, aspiré régulièrement, assis ou demi assis chez qui les sédatifs ont été interrompus depuis suffisamment longtemps:
IX. CHOIX DU MODE D'ASSISTANCE RESPIRATOIRE :
Lisez notre article en liaison : Dyspnée et oxygénothérapie aux urgences
BIBLIOGRAPHIE :
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Elle est fréquente entre 3 ans et 40 ans et surtout entre 5 – 15 ans. Le plus souvent virale mais parfois bactérienne, le "streptocoque bêta-hémolytique du type A" peut provoquer des complications graves.
Selon l'aspect clinique, on classe les angines en différents types :
• Il est recommandé que toute prescription d'antalgique soit précédée et suivie d’une évaluation systématique de la douleur au moyen d'une échelle visuelle analogique (EVA) cotée de 0 à 100 mm (ou de 0 à 10 cm). La douleur nécessite un traitement si EVA > 4/10, elle est sévère si EVA > 6/10.
• Une réévaluation clinique régulière est nécessaire après le traitement.
• En traumatologie : des gestes non pharmacologiques peuvent être efficaces comme l’immobilisation des membres en cas de fracture « un plâtre est plus efficace que la morphine » ou la cryothérapie (glace) pour les entorses.
Cet article résume les différents médicaments utilisés comme antalgiques et la conduite à tenir devant les situations cliniques rencontrées en médecine d'urgence.
Chapitre 17 - antalgiques :
I. PALIER 1 : DOULEURS LÉGÈRES À MOYENNES
1. Paracétamol (acétaminophène)
2. Salicylés
3. Néfopam
4. Anti-inflammatoires non stéroïdiens
II. PALIER 2 : DOULEURS MOYENNES À INTENSES
1. Chlorhydrate de tramadol
2. Les associations avec opioïdes et caféine : Codéine, Caféine, Opium
III. PALIER 3 : DOULEURS TRÈS INTENSES :
1. Chlorhydrate de morphine
2. FENTANYL® - MOSCONTIN® - SKENAN LP®
IV. AUTRES MÉTHODES D’ANALGÉSIE :
1. Protoxyde d'azote (MEOPA)
2. Anesthésiques locaux topiques : Lidocaïne
3. Méthoxyflurane : PENTHROX®
4. Solutions sucrées orales pour les nourrissons
Chapitre 18 - Traitement de la douleur :
I. Traitement de la colique néphrétique
II. Traitement des céphalées - Hémorragie Sous-Arachnoïdienne - Migraine
III. Traitement de la crise drépanocytaire
IV. Traitement de la crise de goutte
V. Traitement des douleurs bucco-dentaires
VI. Traitement des douleurs neuropathiques
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PLAN DE L'ARTICLE :
Remarque : liste detaillée des antibiotiques abordée au chapitre 25
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