Prise en charge du patient adulte à présentation psychiatrique dans les structures d’urgences - Recommandations de Bonne Pratique Clinique
Mars 2021 : Société Française de Médecine d’Urgence SFMU
Les Structures d’urgences (SU) sont une porte d’entrée dans les soins pour les patients à présentation psychiatrique (et notamment les patients suicidaires). Or, le vécu et le contenu du passage aux urgences peut avoir des conséquences importantes sur la continuité des soins. Il est donc important d’émettre des recommandations de bonne pratique sur la prise en charge des patients à présentation clinique psychiatrique dans les SU.
Pour ce faire, les experts se sont intéressés à neuf thématiques pour la prise en charge de ces patients :
1. Prise en charge pré hospitalière ;
2. Circuit au sein des SU ;
3. Évaluation somatique initiale ;
4. Surveillance et orientation ;
5. Particularité du patient âgé ;
6. Cas de l’intoxication médicamenteuse volontaire ;
7. Patient alcoolisé avec propos suicidaires ;
8. Gestion de l’agitation (contention, médicaments)
9. Implications réglementaires.
Lignes directrices 2020 en matière de RCR (Réanimation Cardio Respiratoire) et de SUC (Soins d'Urgence Cardiovasculaire) d'après les recommandations de la AHA.
Malgré les progrès récents, moins de 40 % des patients bénéficient d’une RCR pratiquée par un secouriste non professionnel et moins de 12 % reçoivent un choc administré à l’aide d’un DEA avant l’arrivée des SMU (services mobiles d'urgence).
Soins immédiats et avancés en réanimation chez l'adulte :
Les recommandations en matière de soins immédiats en réanimation (SIR) et de soins avancés en réanimation cardiovasculaire (SARC) sont combinées dans les lignes directrices 2020.
Voici certaines des principales modifications apportées :
• Les algorithmes et les aides visuelles améliorés sont des outils faciles à utiliser dans les cas nécessitant des SIR et une réanimation en SARC.
• L’importance de la pratique précoce de la RCR par les secouristes non professionnels a été de nouveau soulignée.
• Les recommandations précédentes concernant l’administration d’adrénaline ont été réaffirmées, l’accent étant mis sur l’administration précoce.
• L’utilisation d’une rétroaction audiovisuelle en temps réel est suggérée comme moyen de maintenir la qualité de la RCR.
• La mesure en continu de la tension artérielle et du dioxyde de carbone (CO2) expiré pendant la réanimation en SARC pourrait être utile pour améliorer la qualité de la RCR.
• Sur la base des preuves les plus récentes, l’utilisation systématique de la double défibrillation séquentielle n’est pas recommandée.
• L’accès intraveineux (IV) est la voie privilégiée pour l’administration des médicaments pendant la réanimation en SARC. L’accès intraosseux (IO) est acceptable si l’accès IV est impossible.
• La prise en charge du patient après le retour à la circulation spontanée (RCS) nécessite une attention particulière en ce qui concerne l’oxygénation, le contrôle de la tension artérielle, l’évaluation de l’intervention coronarienne percutanée, le contrôle ciblé de la température et la neuropronostication multimodale.
• Puisque le rétablissement suivant un arrêt cardiaque se poursuit bien après l’hospitalisation initiale, les patients doivent bénéficier d’une évaluation et d’un soutien formels pour leurs besoins physiques, cognitifs et psychosociaux.
• Après une réanimation, une séance de verbalisation entre les secouristes non professionnels, les dispensateurs de SMU et le personnel soignant en milieu hospitalier peut être utile pour préserver la santé mentale et le bien-être de ces intervenants.
• La prise en charge de l’arrêt cardiaque pendant la grossesse se concentre sur la réanimation de la mère, ainsi que sur la préparation à une césarienne périmortem précoce si nécessaire pour sauver le nourrisson et améliorer les chances de réanimation de la mère.
Soins immédiats et avancés en réanimation pédiatrique :
Résumé des principaux enjeux et des principales modifications
En dépit de l’augmentation du taux de survie et du taux relativement acceptable de résultat neurologique favorable après un ACIH pédiatrique, le taux de survie suivant un ACEH demeure faible, en particulier chez les nourrissons. Les recommandations en matière de soins immédiats en réanimation pédiatrique (SIRP) et de RCR chez les nourrissons, les enfants et les adolescents ont été combinées avec celles concernant les soins avancés en réanimation pédiatrique (SARP) en un seul document dans les lignes directrices 2020.
Les causes de l’arrêt cardiaque chez le nourrisson et l’enfant diffèrent de celles de l’arrêt cardiaque chez l’adulte, et un nombre croissant de données spécifiques à la pédiatrie viennent étayer ces recommandations.
Voici les enjeux principaux, les changements importants et les améliorations des lignes directrices 2020 :
• Les algorithmes et les aides visuelles ont été révisés afin d’intégrer les meilleures données scientifiques et de fournir des précisions pour les dispensateurs de SIRP et de SARP.
• En raison des nouvelles données disponibles sur la réanimation pédiatrique, la fréquence recommandée de la ventilation assistée a été portée à 1 ventilation toutes les 2 à 3 secondes (de 20 à 30 ventilations par minute), et ce, peu importe le scénario de réanimation pédiatrique.
• Les tubes endotrachéaux avec ballonnet sont suggérés pour réduire les fuites d’air et éviter d’avoir à changer de tube chez les patients de tout âge qui doivent être intubés.
• L’utilisation systématique de la pression cricoïde pendant l’intubation n’est plus recommandée.
• Afin de maximiser les chances d’obtenir de bons résultats à la réanimation, l’adrénaline doit être administrée le plus rapidement possible, idéalement dans les 5 minutes suivant le début de l’arrêt cardiaque en cas de rythme non défibrillable (asystolie et activité électrique sans pouls).
• Chez les patients à qui l’on a mis en place un cathéter intra-artériel, la rétroaction obtenue par la mesure continue de la tension artérielle peut contribuer à améliorer la qualité de la RCR.
• Après le RCS, on doit évaluer le risque de convulsions chez le patient; l’état de mal épileptique et les crises convulsives doivent être traités.
• Puisque le rétablissement suivant un arrêt cardiaque se poursuit bien après l’hospitalisation initiale, les patients doivent bénéficier d’une évaluation et d’un soutien formels pour leurs besoins physiques, cognitifs et psychosociaux.
• Une approche graduelle de la gestion des fluides, avec des perfusions d’adrénaline ou de noradrénaline si des vasopresseurs s’avèrent nécessaires, est appropriée dans le cas d’une réanimation suivant un choc septique.
• Sur la base, en grande partie, d’une extrapolation à partir de données obtenues auprès d’adultes, la réanimation contrôlée à l’aide de produits sanguins est raisonnable chez les nourrissons et les enfants en état de choc hémorragique.
• La prise en charge d’un surdosage d’opioïdes implique la RCR et l’administration rapide de naloxone par les secouristes non professionnels ou les secouristes qualifiés.
• Le risque d’arrêt cardiaque est élevé chez les enfants atteints d’une myocardite aiguë et présentant une arythmie, un bloc cardiaque, des modifications du segment ST ou un faible débit cardiaque. Le transfert précoce vers une unité de soins intensifs est important, et certains patients peuvent avoir besoin d’une assistance circulatoire mécanique ou d’une assistance respiratoire extracorporelle (AREC).
• Les nourrissons et les enfants présentant une cardiopathie congénitale et ceux n’ayant qu’un seul ventricule et qui sont en voie de subir une reconstruction par étapes nécessitent une attention particulière lors de la prise en charge en SARP.
• La prise en charge de l’hypertension pulmonaire peut comprendre le recours à l’oxyde nitrique inhalé, à la prostacycline, à des analgésiques, à la sédation, à un blocage neuromusculaire, à l’induction d’une alcalose ou à un traitement de secours par AREC.
Pour en savoir plus :
- Article Circulation 20 octobre 2020 - Volume 142, Numéro 16_suppl_2
Lignes directrices 2020 de l'American Heart Association pour la réanimation cardio-pulmonaire et les soins cardiovasculaires d'urgence
- Site Fondation des maladies du cœur et de l’AVC du Canada (En PDF) : Lignes directrices 2020 en matière de RCR et de SUC
- Directives 2021 de l’European Resuscitation Council traduction française Belgian Resuscitation Councel
- Diaporamo pratique : la réanimation de base, Conseils Européen et Belge Réanimation
L'European Resuscitation Council a émis, en octobre 2015, ses recommandations sur la prise en charge de l'arrêt cardiaque. Les messages clés à retenir sont :
- Adrénaline 1 mg en IVD toutes les 3 à 5 minutes si asystolie, puis après le 3ème et le 5ème choc électrique externe (CEE) si fibrillation.
- Amiodarone (Cordarone) 300 mg IVD après le 3ème CEE, à renouveler si besoin après le 5ème CEE à la dose de 150 mg si fibrillation réfractaire.
- Atropine et Vasopressine n'ont plus leur place dans la réanimation d'un ACR.
POINTS SAILLANTS de la mise à jour 2015 des Lignes directrices en matière de réanimation cardiorespiratoire (RCR). Édition de la Fondation des maladies du cœur
Prise en charge du brûlé grave à la phase aiguë chez l’adulte et l’enfant - Recommandations de Pratiques Professionnelles
Société Française d'Anesthésie Réanimation (SFAR) en association avec la Société Française de Brûlologie (SFB), la Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU), l' Association des Anesthésistes Réanimateurs Pédiatriques d’Expression Française (ADARPEF) – 2019
Il n’existe pas de définition officielle de la brûlure grave. Les experts proposent de distinguer le “brûlé grave à risque vital” et le “brûlé grave à risque fonctionnel”. Cette recommandation comprend comme définition du brûlé grave à risque vital et/ou fonctionnel :
Chez l’adulte :
Chez l’enfant :
RECOMMANDATIONS :
- Les experts suggèrent d’utiliser la méthode standardisée de Lund et Browder (adulte ou pédiatrique) pour évaluer la surface cutanée brûlée.
- Les experts suggèrent de requérir sans délai à un avis spécialisé en cas de brûlure grave, afin d’envisager une hospitalisation dans un Centre de Traitement des Brûlés.
- Les experts suggèrent de réaliser une escarrotomie [ou incision de décharge] si la brûlure profonde induit une hyperpression compartimentale des membres ou du tronc compromettant la liberté des voies aériennes, la ventilation et/ou la fonction circulatoire; idéalement dans un Centre de Traitement des Brûlés par un praticien expérimenté.
- Les experts suggèrent d’administrer 20 mL/kg d’une solution cristalloïde intraveineuse dans la première heure de prise en charge d’un brûlé avec une surface cutanée brûlée ≥ 20% chez l’adulte et ≥ 10% chez l’enfant.
- Les experts suggèrent l’utilisation des solutions cristalloïdes balancées [Ringer Lactate et soluté de Hartmann] dans la prise en charge du brûlé grave.
- Les experts suggèrent d’utiliser une formule d’estimation du remplissage initial des brûlés intégrant au minimum le poids et la surface cutanée brûlée pour définir les apports initiaux (au-delà de la première heure) en solutés cristalloïdes.
- Les experts suggèrent d’utiliser l’administration d’albumine humaine chez les patients brûlés graves avec une surface cutanée brûlée supérieure à 30%, au-delà des 6 premières heures de prise en charge.
- Les experts suggèrent de ne pas intuber systématiquement un patient avec une brûlure du visage ou du cou.
- Les experts suggèrent de réserver l’administration d’HYDROXOCOBALAMINE aux cas d’inhalation de fumées d’incendies avec suspicion élevée d’intoxication majeure aux cyanures chez l’adulte ou d’intoxication modérée chez l’enfant. [Ainsi l’administration d’HYDROXOCOBALAMINE (70 mg.kg-1, maximum 5 g) est recommandée en préhospitalier dans le contexte d’inhalation de fumées, devant des signes d’intoxication modérée (score de Glasgow ou GCS ≤ 13, confusion, stridor, voix rauque, polypnée, dyspnée particules de suie dans les voies aériennes) à sévère (GCS ≤ 8, convulsions, coma, mydriase, troubles hémodynamique graves, collapsus, dépression respiratoire)].
- Les experts suggèrent d’utiliser la KÉTAMINE par voie intraveineuse en titration pour traiter les douleurs intenses induites par la brûlure, en association avec d’autres antalgiques.
TRAITEMENT LOCAL :
- Les experts suggèrent de refroidir les brûlures des patients avec une surface cutanée brûlée <20% chez l’adulte et <10% chez l’enfant, et en l’absence d’état de choc.
- Les experts suggèrent de couvrir les zones brûlées dès la phase initiale dans l’objectif de limiter l’hypothermie et le risque de contamination microbienne jusqu’à l’obtention d’un avis spécialisé. [Cette concertation permettra notamment de préciser si les phlyctènes doivent être mises à plat ou excisées, et de choisir le type de pansement le plus adapté.]
- Les experts suggèrent de ne pas administrer d’antibioprophylaxie systémique chez le patient brûlé en dehors de la période périopératoire.
TRAITEMENT AUTRES :
- Les experts suggèrent de débuter un support nutritionnel dans les 12 heures suivant la brûlure, en privilégiant la voie orale ou entérale à la voie parentérale.
- Les experts suggèrent d’administrer une thromboprophylaxie à la phase initiale chez le brûlé grave.
CATÉGORISATION DES BRÛLURES GRAVES CHEZ L’ADULTE :
Grade A - Grand brûlé « + » :
? PAS < 90 mm Hg malgré la réanimation hémodynamique
? Nécessité de transfusion préhospitalière
? Détresse respiratoire aiguë et/ou ventilation mécanique difficile avec une SpO2 < 90%
Grade B - Brulé grave :
? Surface cutanée brûlée (SCB) > 20%
? SCB du troisième degré > 5%
? Syndrome d’inhalation de fumées
? Localisation à risque fonctionnel profonde : face, mains, pieds, périnée
? Brûlure électrique haut voltage
Grade C - Brûlé à risque de complications :
? SCB < 20% MAIS :
- Terrain particulier : âge >75 ans, comorbidités sévères.
- Inhalation de fumées suspectée ou avérée
- Brûlure circulaire profonde
- Localisation à risque fonctionnel superficielle : face, mains, pieds, périnée, plis.
? SCB > 10%
? SCB du troisième degré entre 3 et 5%
? Brûlure électrique bas voltage, Brûlure chimique (acide fluorhydrique)
Grade D - Brûlé non grave :
? Brûlure thermique SCB second degré < 10% et SCB troisième degré < 3%
? Et absence de terrain particulier
? Et absence de brûlure circulaire
? Et absence de localisation à risque fonctionnel profonde : face, mains, pieds, périnée
CATÉGORISATION DES BRÛLURES GRAVES CHEZ L’ENFANT :
Grade A - Grand brûlé « + » :
? Instabilité hémodynamique persistante malgré la réanimation
? Nécessité de transfusion préhospitalière
? Détresse respiratoire aiguë et/ou ventilation mécanique difficile avec une SpO2 < 90%
Grade B - Brulé grave :
? Surface cutanée brûlée (SCB) > 10%
? SCB du troisième degré >5%
? Nourrisson < 1 an
? Comorbidités sévères
? Syndrome d’inhalation de fumées
? Localisation à risque fonctionnel profonde : face, mains, pieds, périnée, plis de flexion
? Brûlure circulaire
? Brûlure électrique ou chimique
Grade C - Brûlé à faible risque de complications :
? SCB entre 5 et 10%
? Et nourrisson / enfant > 1 an
Grade D - Brûlé non grave :
? Brûlure thermique SCB second degré < 5%
? Et nourrisson / enfant > 1 an
? Et absence de terrain particulier
? Et absence de brûlure circulaire
? Et absence de localisation à risque fonctionnel
Lisez ces recommandations et la fiche synthèse : site de SFAR
Lisez notre article : Brulures graves (thérapeutique)
Synthèse par efurgences
Prise en charge du traumatisme abdominal grave de l’adulte : les 48 premières heures
Référentiel 2019 de la société française d’anesthésie et de réanimation SFAR
Ces recommandations formalisées d’expert concernent les atteintes abdominales intra-péritonéales et rétro-péritonéales en incluant les atteintes diaphragmatiques. Seront exclus les patients pédiatriques et les femmes enceintes. Ces recommandations sont limitées aux 48 premières heures.
Définition du traumatisme abdominal grave :
«La suspicion d’un traumatisme abdominal associé à la présence d’au moins un critère de Vittel en pré-hospitalier et/ou une lésion abdominale classée ≥3 selon la classification de l’Abbreviated Injury Scale (AIS)».
Les différents champs explorés par ces RFE sont : .
1- Stratégie diagnostique :
2- Stratégie thérapeutique :
3- Modalités précoces de surveillance :
- Recommandations sur la réanimation du choc hémorragique SFAR 2015
- Le damage control dans les situations d’exception
Recommandations de bonne pratique pour la prise en charge de la maladie veineuse thromboembolique chez l’adulte
COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC CLINIQUE D’UNE EMBOLIE PULMONAIRE (EP) ?
ALGORITHMES DIAGNOSTIQUES :
Il est suggéré que la prise en charge d’une suspicion d’EP se fasse dans une structure ayant accès à un plateau d’imagerie dont l’angioscanner 24h/24.
** Algorithme simplifié utilisant l’angioscanner thoracique :
1) Probabilité clinique faible ou intermédiaire :
2) Probabilité clinique forte :
** Algorithme utilisant l’échographie veineuse des membres inférieurs et la scintigraphie pulmonaire :
1) Probabilité clinique faible, intermédiaire :
2) Probabilité clinique forte :
TRAITEMENT ANTICOAGULANT INITIAL D’UNE EP ET D’UNE TVP PROXIMALE :
Il est recommandé d’instaurer un traitement anticoagulant immédiatement actif :
RELAIS PAR UN ANTICOAGULANT AVK :
Après confirmation du diagnostic et en l’absence de cancer connu, il est recommandé de réaliser un relais du traitement anticoagulant initial par les AVK le plus précocement possible.
- Il est recommandé de ne pas administrer de dose de charge pour les AVK.
- Il est suggéré, en cas d’indication à un traitement par AVK, d’utiliser la WARFARINE en première intention.
- Il est recommandé de poursuivre au moins 5 jours l’HNF, l’HBPM ou le FONDAPARINUX et de les arrêter lorsque deux INR consécutifs à 24h d’intervalle sont compris entre 2 et 3.
- Il est recommandé d’adapter la posologie pour obtenir un INR cible de 2,5 (intervalle 2 à 3).
- Il est suggéré de délivrer une information thérapeutique au patient et un carnet de suivi.
LES THROMBOLYTIQUES INTRAVEINEUX :
En cas d’EP à haut risque [état de choc ou en cas d’instabilité hémodynamique (PAS < 90 mm Hg pendant au moins 15 minutes)] et en l’absence de contre-indication absolue, il est recommandé d’administrer un traitement thrombolytique intraveineux.
Les thrombolytiques approuvés sont : STREPTOKINASE – UROKINASE – ALTÉPLASE (ACTILYSE).
POUR EN SAVOIR PLUS (recommandations 2019):
Lisez notre article (médicaments anticoagulants, antiagrégants) : Traitement et prévention des thromboses
Synthèse par efurgences