Les corticoïdes (glucocorticoïdes) occupent une place majeure en médecine d’urgence. Leur action anti-inflammatoire, anti-œdémateuse, immunosuppressive et anti-allergique en fait des thérapeutiques clés dans de nombreuses situations aiguës potentiellement graves. Leur utilisation nécessite cependant une bonne connaissance de leur pharmacologie, de leurs indications validées, des posologies adaptées à l’urgence et de leurs effets indésirables.
1. Pharmacologie des corticoïdes
1.1. Mécanisme d’action
Les glucocorticoïdes sont des analogues synthétiques du cortisol.
Ils agissent par :
- Mécanisme génomique (principal) : Liaison au récepteur glucocorticoïde cytoplasmique → translocation nucléaire → modulation de la transcription génique.
- ↓ cytokines pro-inflammatoires (IL-1, IL-6, TNF-α)
- ↓ prostaglandines et leucotriènes (inhibition de la phospholipase A2)
- ↓ perméabilité capillaire
- Mécanisme non génomique (rapide) : Effets membranaires expliquant une action parfois observable en quelques minutes (important en urgence).
1.2. Effets pharmacologiques principaux
- Anti-inflammatoire puissant
- Anti-œdémateux (notamment cérébral et laryngé)
- Immunosuppresseur
- Antiallergique
- Effet minéralocorticoïde (rétention de sodium et d'eau, augmente l'élimination du potassium) variable selon la molécule
2. Classification des corticoïdes (usage IV / PO en urgence)
| Molécule | Puissance glucocorticoïde | Effet minéralocorticoïde | Durée d’action |
| Hydrocortisone | 1 | +++ | Courte |
| Prednisone / Prednisolone | 4 | + | Intermédiaire |
| Méthylprednisolone | 5 | ± | Intermédiaire |
| Dexaméthasone | 25–30 | 0 | Longue |
| Bétaméthasone | 25–30 | 0 | Longue |
Équivalence approximative :
Hydrocortisone 100 mg ≈ Prednisone 25 mg ≈ Méthylprednisolone 20 mg ≈ Dexaméthasone 4 mg
3. Indications des corticoïdes en médecine d’urgence
| Indications | Molécule | Nom commercial | Posologie usuelle | Remarques |
| Asthme aigu modéré à sévère | Prednisone / Prednisolone | Cortancyl®, Solupred® | 40–60 mg/j pendant 5–7 j PO | Voie orale équivalente à l’IV si possible |
| Méthylprednisolone | Solumédrol® | 1–2 mg/kg/j IV | Réservée aux formes sévères ou impossibilité PO | |
| Exacerbation de BPCO | Prednisone | Cortancyl® | 40 mg/j pendant 5 j PO | Recommandations GOLD |
| Anaphylaxie (adjuvant) | Hydrocortisone | Solu-Cortef® | 200 mg puis 100 mg toutes les 6–8 h IV | Toujours après adrénaline |
| Dexaméthasone | Décadron® | 4–8 mg IV | Pas d’effet minéralocorticoïde | |
| Urticaire aiguë sévère / Angio-œdème histaminique | Prednisolone | Solupred® | 0,5–1 mg/kg (max 60 mg) PO/IV | Association antihistaminiques |
| Œdème cérébral tumoral | Dexaméthasone | Décadron® | Bolus 10 mg puis 4 mg / 6 h IV | Référence neuro-oncologique |
| Compression médullaire | Dexaméthasone | Décadron® | 10–16 mg/j IV | En attente imagerie / chirurgie |
| Méningite bactérienne | Dexaméthasone | Décadron® | 10 mg toutes les 6 h pendant 4 j IV | Avant ou avec la 1ʳᵉ dose d’ATB |
| Choc septique réfractaire | Hydrocortisone | Solu-Cortef® | 200 mg/j (50 mg x4 ou perfusion continue) IV | Si dépendance aux catécholamines |
| Insuffisance surrénalienne aiguë | Hydrocortisone | Solu-Cortef® | 100 mg immédiat puis 200 mg/24 h IV | Associer remplissage + glucose |
Tableau des posologies pédiatriques usuelles
| Indication | Molécule | Posologie | Dose max |
| Asthme aigu modéré à sévère | Prednisone / Prednisolone | 1–2 mg/kg/j en 1 prise PO | 40–60 mg |
| Méthylprednisolone | 1–2 mg/kg/j IV | 60–80 mg | |
| Laryngite aiguë (croup) | Dexaméthasone | 0,15 à 0,6 mg/kg (dose unique) PO/IM/IV | 10 mg |
| Bronchiolite sévère | — | ❌ Non recommandée en routine | — |
| Réaction allergique sévère / urticaire aiguë | Prednisolone | 0,5–1 mg/kg/j PO/IV | 40–60 mg |
| Anaphylaxie (adjuvant) | Hydrocortisone | 5–10 mg/kg IV | 200 mg |
| Dexaméthasone | 0,15–0,3 mg/kg IV | 8–10 mg | |
| Œdème cérébral | Dexaméthasone | 0,25–0,5 mg/kg/j IV en 2–4 doses | 16 mg |
| Méningite bactérienne | Dexaméthasone | 0,15 mg/kg toutes les 6 h pendant 2–4 j IV | 10 mg/dose |
| Choc septique réfractaire | Hydrocortisone | 50 mg/m²/j ou 2–4 mg/kg/j IV | 200 mg/j |
| Insuffisance surrénalienne aiguë | Hydrocortisone | 50–100 mg/m² en bolus puis 50–100 mg/m²/j IV | — |
4. Contre-indications
4.1. Absolues (rares en urgence)
- Hypersensibilité connue à la molécule
4.2. Relatives (à pondérer selon le bénéfice vital)
- Infection non contrôlée (hors choc septique)
- Ulcère gastro-duodénal évolutif
- Diabète déséquilibré
- HTA sévère non contrôlée
- Psychose aiguë
- Ostéoporose sévère (peu pertinent en urgence)
➡️ En situation d’urgence vitale, les contre-indications sont rarement absolues.
5. Effets indésirables
5.1. Effets précoces (fréquents en urgence)
- Hyperglycémie
- Rétention hydro-sodée (sauf dexaméthasone)
- HTA
- Troubles psychiatriques (agitation, euphorie, insomnie, délire)
- Leucocytose réactionnelle
5.2. Effets tardifs (surtout si traitement prolongé)
- Infections opportunistes
- Ulcère gastro-duodénal
- Myopathie cortisonique
- Ostéoporose
- Insuffisance surrénalienne secondaire
6. Points pratiques pour l’urgentiste
- Ne jamais retarder un traitement vital par crainte d’effets indésirables
- Attention aux interactions (AINS, anticoagulants)
- 💊 PO dès que possible : efficacité équivalente à l’IV hors vomissements ou gravité extrême
- ⏱️ Pas de décroissance si durée ≤ 7 jours
- 🚨 Jamais en monothérapie dans l’anaphylaxie. Toujours associer l’adrénaline
- 📈 Surveillance glycémie + TA chez sujets à risque
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