Thrombolyse

Les Fibrinolytiques (ou Thrombolytiques) ont comme mode d’action commun la conversion du plasminogène inactif en plasmine qui a la propriété de lyser la fibrine du thrombus.

LES INDICATIONS DE THROMBOLYSE :

L’infarctus du myocarde (SCA ST+) récent (une intervention dans les trois premières heures est souhaitable). Non indiquée Si une intervention coronarienne percutanée (ICP) primaire est planifiée dans l'heure.
L’embolie pulmonaire (EP) AVEC instabilité hémodynamique.
Accidents vasculaires cérébraux ischémiques AVC aigus après confirmation par IRM ou TDM.

EFFETS INDÉSIRABLES COMMUNS :

Le risque majeur des traitements thrombolytiques est l'hémorragie, en particulier les hémorragies cérébrales.

La thrombolyse peut entraîner des arythmies liées à la reperfusion coronaire. Ces arythmies de reperfusion peuvent entraîner un arrêt cardiaque, menacer le pronostic vital et nécessiter l’utilisation de traitements antiarythmiques classiques.

1. STREPTOKINASE :
Découverte par hasard en 1933, la streptokinase a révolutionné le pronostic de l’IDM en 1988 avant d’être détrônée plus tard par les nouvelles générations de fibrinolytiques.

Activateur indirect de la formation de plasmine. C’est une protéine produite par le streptocoque ß-hémolytique et pouvant susciter la formation d'anticorps réduisant l'efficacité d'une nouvelle administration.

La Streptokinase peut provoquer des manifestations allergiques ou un choc anaphylactique. Elle est précédée d’une injection IV de 100 mg d’hémisuccinate d’hydrocortisone.

Streptokinase	STREPTOKINASE^®	Amp = 1.500.000 UI
Dose : 1.500.000 UI en 45 min. quelque soit le poids - Dilution de 1 Amp dans 50 ml NaCl ou SG 5%, PSE vitesse 65 ml/h.

2. ALTÉPLASE (t-PA) :
Favorise la transformation du plasminogène lié à la fibrine en plasmine (effet localisé au caillot). Rapidement métabolisé, la demi-vie plasmatique est de 5 minutes.

Altéplase (t-pa)

ACTILYSE^®

Flacon = 50 mg / 50 ml

- SCA ST+

[Schéma 90 min : 15 mg – 50 mg puis 35 mg pour un poids > 65 kg] : 15 mg en bolus IVD, puis 0,75 mg/kg en 30 minutes à la seringue électrique (sans dépasser 50 mg), suivi de 0,50 mg/kg en 60 minutes (sans dépasser 35 mg).
[Schéma 3 heures : destiné aux patients chez qui le traitement peut être débuté entre 6 et 12 heures après l'apparition des symptômes, à condition que l'indication soit évidente].

- Embolie pulmonaire massive avec instabilité hémodynamique : 10 mg en IVL puis 90 mg en perfusion durant 2 heures.

- AVC ischémique (après TDM), thrombolyse dans un délai de 4h30 : 0,9 mg/kg en tout dont le 1/10 en IVL et le reste à perfuser en 1 heure (maximum 90 mg).

Contre-indications : voir tableaux suivant.

TÉNECTÉPLASE (TNKase) :
Indiqué dans le SCA ST-plus. Il a par rapport à la t-Pa endogène, une plus grande affinité pour la fibrine du caillot et une plus grande résistance à l'inactivation par l'inhibiteur endogène (fibrinospécifique).

Dose : 6000 à 10.000 U selon le poids - En Bolus intraveineux unique sans nécessité de perfusion, ce qui facilite son utilisation en urgence.

Ténectéplase MÉTALYSE^® - Flacon 10.000 unités/10 ml (1 ml = 1000 U)
Poids en kg	<60	60-70	70-80	80-90	>90
Dose en ml	6 ml	7 ml	8 ml	9 ml	10 ml
Dose en mg	30 mg	35 mg	40 mg	45 mg	50 mg

Âge > 75 ans : pas de modification de la dose mais prudence à cause du risque de saignement.
Âge < 18 ans : non recommandé.

CONTRE INDICATIONS DU TRAITEMENT FIBRINOLYTIQUE :

Trouble hémorragique significatif actuel ou au cours des 6 derniers mois.
Diathèse hémorragique connue.
Traitement concomitant par des anticoagulants oraux.
Hémorragie sévère ou potentiellement dangereuse, manifeste ou récente.
Antécédents ou suspicion d’hémorragie intracrânienne.
Suspicion d’hémorragie sous-arachnoïdienne ou d’antécédents d’hémorragie sous-arachnoïdienne liée à un anévrisme.
Antécédents de lésion sévère du système nerveux central (par exemple néoplasie, anévrisme, intervention chirurgicale intracérébrale ou intrarachidienne).
Massage cardiaque externe traumatique récent (moins de 10 jours).
Accouchement récent.

Ponction récente d'un vaisseau non accessible à la compression (par exemple, ponction de la veine sous-clavière ou jugulaire).
Hypertension artérielle sévère non contrôlée.
Endocardite bactérienne, Péricardite.
Pancréatite aiguë.
Ulcères gastro-intestinaux documentés au cours des 3 derniers mois, varices œsophagiennes,
Anévrisme artériel, malformations artérielles ou veineuses.
Néoplasie majorant le risque hémorragique.
Hépatopathie sévère, y compris insuffisance hépatique, cirrhose,
hypertension portale (varices œsophagiennes) et hépatite évolutive.
Intervention chirurgicale ou traumatismes importants au cours des 3 derniers mois.

CONTRE-INDICATIONS DE L’ALTÉPLASE (ACTILYSE^®) DANS LES AVC ISCHÉMIQUES :

HAS : Contre-indications de l’altéplase retenues dans l’AMM de l’ACTILYSE®. Mai 2009.

Tous les cas associés à un risque hémorragique élevé, et en plus :

Symptômes d’accident vasculaire cérébral ischémique apparus plus de 3 heures [modifié 4h30 en 2019] avant l’initiation du traitement ou dont l’heure d’apparition est inconnue,
Déficit neurologique mineur ou symptômes s’améliorant rapidement avant l’initiation du traitement,
AVC jugé sévère cliniquement (par exemple NIHSS > 25) et/ou par imagerie,
Crise convulsive au début de l’accident vasculaire cérébral,
Signes d’hémorragie intracrânienne (HIC) au scanner.
Symptômes suggérant une hémorragie sous-arachnoïdienne, même en l’absence d’anomalie au scanner,
Administration d’héparine au cours des 48 heures précédentes avec un temps de thromboplastine TCA dépassant la limite supérieure de la normale,
Patient diabétique présentant des antécédents d’accident vasculaire cérébral.
Glycémie inférieure à 0,50 ou supérieure à 4 g/L.
Antécédent d’accident vasculaire cérébral au cours des 3 derniers mois,
Plaquettes inférieures à 100 000/mm3,
Pression artérielle systolique >185 mmhg ou pression artérielle diastolique >110 mmhg, ou traitement d’attaque (par voie intraveineuse) nécessaire pour réduire la pression artérielle à ces valeurs seuils,

Médicaments

Thrombolyse