A/ LE LAVAGE GASTRIQUE :

INDICATIONS :
Il est indiqué chaque fois que la nature et la quantité du toxique ingéré font courir un risque important et lorsque le produit n’est pas adsorbable par le charbon végétal activé (Carbomix®)
Il doit être pratiqué en principe moins de trois heures après l'ingestion du toxique, mais son efficacité peut être réelle après des délais beaucoup plus longs si le toxique inhibe la motricité gastrique.
L’efficacité théorique d’un lavage gastrique pour diminuer l’absorption d’un médicament est de 54 à 84% s’il est fait 5 minutes après ingestion et 8 à 13% s’il est fait 60 minutes après.
Le lavage de l'estomac ne doit être fait que par une personne expérimentée.
Il n'est pas une manœuvre anodine et on ne doit pas le considérer comme une indication systématique en cas d'intoxication.
Il est inutile en cas d’ingestion de produits non toxiques ou à doses inférieures à des doses toxiques.
CONTRE INDICATIONS :
L'état de conscience et la nature du toxique en cause sont des facteurs importants. 
Chez les sujets en état de coma présentant des convulsions ou une asthénie extrême, le lavage de l’estomac est absolument interdit en l'absence d'une intubation trachéale par sonde à ballonnet. Le danger d'inondation des voies aériennes est, en effet, très grand dans ces cas. 
De même, il est dangereux en cas d'ingestion de caustiques (risques de perforation), de détergents (mousse gênante), ou de solvants volatils et irritants. Une pneumopathie mortelle peut résulter du passage dans les bronches des liquides provenant de l'estomac. 
En cas d'ingestion de toxiques cardiotropes, le lavage doit être prudent. Le risque de réflexes vagaux ralentisseurs du rythme cardiaque n'est pas à négliger.
Il est à éviter chez le nourrisson âgé de moins de 6 mois.
MATERIEL :
Le tube de lavage gastrique est conçu pour le lavage et la vidange de l’estomac. C’est un tube de gros diamètre en caoutchouc (type Faucherou en PVC flexible, transparent et non traumatique. Ce tube comporte ou non un double canal et au moins cinq orifices latéraux de grandes dimensions à sa partie distale pour permettre l’élimination de résidus alimentaires ou de comprimés non digérés. L’extrémité proximale du tube permet l’adaptation de la plupart des tulipes (ou entonnoir) utilisées pour l’administration de solution de lavage. Ce tube comporte des repères de distance pour le contrôle de son positionnement. A usage unique, il est conditionné en emballage non stérile (longueur = 120 Cm, taille variable : CH 18, 22, 28, 32, 36, 40).
Le liquide utilisé est de l’eau tiède à laquelle on ajoute 4 g de NaCl par litre (1 cuillère à café). Chez le petit enfant on utilise du Sérum physiologique.
TECHNIQUE :
Le lavage de l'estomac, surtout chez l'enfant, ne doit être pratiqué que sur un sujet en décubitus latéral, la tête est plus basse que le thorax, jamais sur un enfant fortement serré et tenu verticalement, même pour l'introduction de la sonde. Cette manœuvre est extrêmement dangereuse et des cas de mort ont été signalés à l'occasion de tentatives de ce genre.
On introduit la sonde en faisant ouvrir la bouche du malade et en poussant l'extrémité du tube doucement jusqu'à la base de la langue, puis sur 50 cm en demandant au malade de faire des efforts de déglutition.
Vérifier la position intra gastrique avant d'injecter le liquide de lavage : en vérifiant le retour de liquide gastrique ou l’obtention du bruit de bulles caractéristique à l’auscultation de l’épigastre lors de l’insufflation d’air par une grosse seringue de 60 CC. Chez l'enfant, on vérifie, en plongeant l’extrémité du tube dans un verre d'eau, que le tube ne se trouve pas dans la trachée.
Lorsque le tube est normalement introduit, lorsque sa position intra gastrique est certaine : on adapte un entonnoir de verre et on y verse le liquide de lavage que l’on récupère en siphonnant et en répétant plusieurs fois la manœuvre. L'aspiration gastrique par un tube petit ne peut retirer que des produits liquides. C'est habituellement insuffisant pour éliminer des débris solides. 
Le prélèvement du premier jet est nécessaire pour effectuer des analyses toxicologiques.
Le lavage se fait par petites quantités répétées (100 à 300 ml) jusqu’à obtenir un retour de liquide clair. Des quantités d'eau très importantes (10 à 20 litres) peuvent être nécessaires. L'eau ne devra pas séjourner longtemps dans l'estomac et le lavage sera accompagné d'un massage épigastrique.
Avant le retrait de la sonde, on peut administrer 50 g de Carbomix® (ou 1 g/kg de poids).
Après lavage de l'estomac, le patient doit être mis sous surveillance, couché en position latérale de sécurité pour éviter le risque de vomissements.

B/ LE CHARBON ACTIVE :
Le charbon végétal activé (Carbomix®) : flacon de 50 g à diluer dans l’eau est utilisé per os (à boire lorsque le patient est conscient ou par sonde gastrique), à la dose de 1g/Kg chez l’enfant ou 1 à 2 flacons chez l’adulte. Il permet l’adsorption de nombreux produits toxiques (tableau 1). Il est généralement bien toléré et devrait remplacer le lavage gastrique puisque plus efficace et anodin.
Mais lorsqu’un antidote par voie orale est nécessaire il n’est plus conseillé (puisqu’il adsorbe aussi l’antidote).

Principaux produits adsorbables par le charbon activé (1) :

Antidépresseurs tricycliques – Barbituriques – Benzodiazépines - Bêta bloquants – Carbamazépine – Chloroquine – Colchicine – Digitaliques – Méprobamate – Paracétamol – Paraquat – Phénothiazines – Salicylés – Théophylline - Ergot de seigle – Furosémide – Glibenclamide – Glipizide - Inhibiteurs calciques - AINS

Substances non adsorbables par le charbon : 

Acides, Bases, Alcool, méthanol, cyanures, fer, lithium.

L’efficacité du charbon sur le chloralose n’a pas été étudiée.

C/ LES ANTIDOTES :

Un antidote est un médicament capable de modifier la cinétique du toxique, soit de diminuer les effets au niveau des récepteurs. 
L’indication d’un antidote doit tenir compte :
De la durée d’action du toxique et de l’antidote. Exemple : le Narcan® a une durée d’action plus courte que la plus part des opiacés, d’où la nécessiter de répéter les injections.
Du risque iatrogène : comme par exemple l’Anexate® qui peut donner des convulsions.
De la disponibilité et du coût souvent élevé (exemple : anticorps anti-digitalique, immuns-sérums spécifique).

Ainsi, l’antidote peut être utile en urgence, c’est le cas du Narcan® et l’Anexate®, utilisés comme aide au diagnostic d’un coma ou pour lever une dépression respiratoire aiguë.
L’antidote peut être indispensable dans les premières heures d’une intoxication au paracétamol, alors que les signes cliniques, à ce stade, sont absents.

D/ AUTRES MOYENS :
L’épuration rénale : La diurèse forcée (osmotique, alcalinisante ou acidifiante) est d’indication exceptionnelle, elle ne concerne que certains produits comme le phénobarbital, l’aspirine ou les herbicides chlorophénoxys pour lesquels une alcalinisation est indiquée.
L’épuration extra rénale : (hémodialyse) de technique lourde et coûteuse a des indications rares. L’hémodialyse peut être indiquée dans les intoxications par l’aspirine, le méthanol, l’éthylène glycol (corrige en même temps l’acidose) et le lithium

Principaux toxiques et leurs antidotes (4) (5) (7)

  • Organophosphorés - Insecticides Carbamates (Troubles respiratoires, coma, convulsions, myosis, bradycardie)

Contrathion® (pralidoxine) : 200 à 400 mg en perfusion (30 min.) à répéter selon évolution clinique.
Atropine® : 0,05 mg/kg chez l’enfant et 1 à 2 mg chez l’adulte en IVD à répéter 15 min après jusqu'à signes d'atropinisation.

  • Paracétamol (Risque d’hépatite grave à dose > 5 g dans les jours qui suivent)

Fluimicil®, Mucomyst®, mucolator® (N-acétylcysteine) : injectable ou sachet 200 mg per os : dose de charge 150 mg/Kg puis 100 mg/kg en 16 h. ne pas associer avec le charbon végétal activé si utilisé en per os.

  • Opiacés, morphiniques (Dépression respiratoire)

Narcan® (naloxone) : en IVD 0,2 mg puis 0,1 mg/min. jusqu'au réveil. A répéter au besoin.
Nalorphine® (nalorphine)

  • Anti vitamines K, certains raticides

Vitamine K1® (phytoménadione) : per os ou IV lente, son action est retardée
PPSB : 0,5-1,5 ml/Kg en IV lente, action immédiate

  • Benzodiazépines (Intoxication à faible potentiel toxique)

Anexate® (Flumazénil) seulement en cas de depression respiratoire

  • Bismuth, arsenic, mercure, or, thallium

Dimercaprol (BAL) : amp. 200 mg IM

  • Eau de javel concentrée :

Fibro en urgence

  • Eau de javel diluée :

1- Hyposulfite de sodium : 2 cuillères à soupe per os.
2- Phosphalugel® 4 sachets

  • Permanganate de potassium (Risque de perforation digestive)

Hyposulfite de sodium (hyposulfène®) 2%, 200 ml per os.

  • Cyanure (associé à la fumée d'incendie qui donne une détresse respiratoire tardive et grave)

Cyanokit® (vit B 12) flacon de 2,5 g : 70 mg/Kg en perfusion

  • Antirouille

Gluconate de calcium : 1 g (Amp.de 10 ml à 1%) en perfusion

  • Alcool méthylique (méthanol), Ethylène glycol (Attention effet tardif entre 12 et 24 h, acidose grave, cécité)

Alcool éthylique (Curéthyl®) : 1 amp. de 6,25 g en perfusion.
4 méthyl pyrazole (Fomépizole©)
Acide folique

  • Bêtabloquants

Glucagon® :1 mg en IV à répéter au besoin après 15 min.

  • Anti - arythmiques

Lactate molaire de sodium (11,2 %) en perfusion 25 - 300 ml en 30 min.

  • Anti dépresseurs tricycliques (Allongement de QT, troubles cardio-vasculaires graves)

Lactate molaire de sodium (11,2%)
Bicarbonates (surveiller la Kaliémie)

  • Chloroquine, Nivaquine (Intoxication grave, cardiotoxique)

Valium + adrénaline

  • Digitalines (Troubles du rythme, hyperkaliémie)

Digidot® (immunothérapie)
Avis du cardiologue indispensable

  • Héparine

Protamine® en IV lente
1 ml (10 mg) neutralise 1000 UI héparine.

  • Théophylline

Avlocardyl®

  • Neuroleptiques (syndrome malin)

Dantrium® (dantrolène)

  • Neuroleptiques (dyskinésie aiguë)

Artane®, Lepticur

  • Monoxyde de carbone (CO)

Caisson hyperbare ou O2 durant 12 h. au moins


E/ BIBLIOGRAPHIE :
1.    Xème Conférence de consensus de la SRLF : Épuration digestive lors des intoxications aiguës, 1992, Réan. Urgence, 1993, 2 (bis), 169-75.
2.    Goulon M. : Les urgences, Fiches techniques, 1990, P 999-1000.
3.    Fontanella & col. Les matériels et les techniques de réanimation pré-hospitalière SFEM éditions. 
4.    SRLF, prise en charge des intoxications volontaires : place des antidotes, congrès société de réanimation de langue française SRLF, janvier 2000.


CE QU’IL FAUT SAVOIR :

Le lavage de l’estomac doit être pratiqué avec une bonne technique, ce n’est pas un geste anodin.
Il n’est justifié que lorsque le charbon végétal activé n’est pas efficace ou lorsqu’il s’agit d’une substance à fort potentiel toxique.
Il faut connaître et respecter ses contre indications
Le charbon végétal activé est efficace sur la majorité des substances médicamenteuses lorsqu’il est administré précocement.
Les antidotes ont des indications particulières qu’il faut connaître.
Les moyens d’épuration rénales et extra rénales sont d’indication exceptionnelles.

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