épistaxisTout médecin doit savoir gérer une épistaxis quelque soit sa gravité. Des moyens simples sont souvent suffisants. La prise en charge spécialisée est nécessaire pour les cas graves.

1. COMMENT SE MANIFESTE UNE ÉPISTAXIS ?
Une épistaxis est une hémorragie extériorisée par les fosses nasales, spontanée et sans cause apparente le plus souvent.
Le saignement concerne habituellement une narine, mais occasionnellement les deux narines sont impliquées. Le sang peut couler en antérieur dans 80% des cas. Dans certain cas le sang coule en postérieur vers la gorge, puis extériorisé par la bouche et peut faire penser à une hématémèse ou une hémoptysie.

 2. COMMENT TRAITER UNE FORME BÉNIGNE ?

épistaxis traitementIl faut garder son calme. Quelle que soit l’origine de l’épistaxis, deux gestes sont systématiques :

- Le nettoyage de la (ou les) fosse(s) nasale(s) en les débarrassant des caillots qui entretiennent le saignement par fibrinolyse locale, soit par mouchage, soit par aspiration.
- La compression des narines avec 2 doigts (pouce et index), prolongée (10 minutes) et tête légèrement penché en avant.

Bien appliquées, ces 2 méthodes sont efficaces le plus souvent.

3. DOIT-ON CONSULTER UN MÉDECIN ?
Oui, un avis médical est conseillé dans les 24 heures lorsque l’épistaxis est de faible abondance ou lorsque le saignement s’arrête spontanément.
Une consultation médicale urgente est nécessaire dans les autres cas.

4. COMMENT ÉVALUER LA GRAVITÉ ?
Le plus souvent il s’agit d'une hémorragie bénigne en provenance de la tache vasculaire ou d’une inflammation. Le saignement s’arrête spontanément avec une simple compression du nez.
Plus rarement le saignement est récidivant ou abondant et peut exposer à un état de choc hypovolémique et/ou une anémie. La gravité dépend de la cause et du terrain sous-jacent. Un examen clinique général et un bilan biologique (NFS, bilan d’hémostase, ..) sont nécessaires en cas d’épistaxis sévère.

5. QUE FAIRE LORSQUE LE SAIGNEMENT PERSISTE ?

  • D’abord il est recommandé d’effectuer une anesthésie locale avec vasoconstriction : mèche avec XYLOCAÏNE NAPHAZOLINÉE® laissées en place durant seulement 30 minutes en raison du passage systémique. Les contre-indications sont : allergie, épilepsie et traitement concomitant par anti-arythmiques cardiaques.
  • Ensuite un examen endoscopique des fosses nasales en ORL à la recherche d’une cause de saignement et traitement par cautérisation chimique ou électrique.

La pommade H.E.C® est fréquemment utilisée pour le traitement local d'appoint des épistaxis légères. Elle est hémostatique, protectrice et calmante. Contre-indiquée en cas d’allergie et en cas de lésions nasales infectées. Il faut éviter l'usage prolongé de ce médicament. Par ailleurs, l'effet de ce médicament pendant la grossesse ou l'allaitement est mal connu.

6. QUELLES SONT LES INDICATIONS DE TAMPONNEMENT ?

épistaxis tamponnement antérieur

  • Procéder au tamponnement  des fosses nasales ( avec mèche grasse, tulle gras, mèche résorbable,..) en cas d’échec du traitement de première intention, d’impossibilité à localiser l’origine précise du saignement par l’endoscopie nasale ou en cas de troubles de la coagulation.
  • Le tamponnement antérieur peut être réalisé par un médecin généraliste. Le dispositif de tamponnement est à retirer après 48 heures. Une couverture antibiotique n’est pas systématique.
  • Le tamponnement postérieur consiste en la mise en place d'un matériel compressif dans le cavum, la choane et la partie postérieure de la fosse nasale. Il est pratiqué par un spécialiste ORL en cas d’échec des autres méthodes.

7. L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE EST ELLE UNE CAUSE D’ÉPISTAXIS ?
L’HTA est couramment incriminée comme cause de saignement. Il n’existe pas de preuve formelle, les résultats des études effectuées restent controversés. En effet, les chiffres élevés de tension parfois constatés au moment de l’épistaxis peuvent être la conséquence du stress induit par le saignement ou encore du syndrome dit "de la blouse blanche".
Cependant, il est recommandé de contrôler médicalement l’HTA à la phase aigüe du saignement afin de diminuer sa durée et de prévenir la récidive.

8. QUE FAIRE EN CAS D’ÉPISTAXIS POST-TRAUMATIQUE ?
Dans le contexte de traumatisme, on peut observer un saignement avec ou sans fracture de l’os propre du nez. Un examen ORL en urgence est nécessaire.
Plus rarement, il peut s’agir d’une lésion de l’artère carotide interne, à suspecter devant une épistaxis abondante et des signes oculaires (exophtalmie, paralysie oculo-motrice, baisse de l’acuité visuelle). Il est recommandé d’effectuer une angio-TDM du crâne.

9. QUE FAIRE EN CAS DE TROUBLES DE LA COAGULATION ?

  • Rechercher une affection hématologique : thrombopénie, hémophilie, Willebrand
  • Pour les malades sous anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires (aspirine, clopidogrel) ayant une épistaxis modérée, la compression digitale d’une dizaine de minutes peut être suffisante. Au-delà, un tamponnement sera nécessaire, de préférence par mèches résorbables pour éviter le saignement lors de l’ablation.
  • Toute épistaxis chez un patient traité par anti-vitamine K impose le contrôle de son INR. En cas de surdosage, un traitement par vitamine K per os ou injectable est indiqué.
  • D’une façon générale, le traitement par anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires sera continué en cas d’efficacité du tamponnement et/ou de risque thrombotique élevé, sous réserve de l’absence de surdosage. En cas d’épistaxis sévère ou multi-récidivante, une modification du schéma thérapeutique doit être envisagée en collaboration avec le cardiologue.

10. QUELS SONT LES AUTRES CAUSES RARES D’ÉPISTAXIS ?
Plus rarement la cause d’une épistaxis peut être :

  • Tumorale bénigne ou maligne des fosses nasales ou des sinus.
  • Angiomatose hémorragique familiale (maladie de Rendu-Osler) : le diagnostic repose sur la présence de trois signes parmi les quatre critères de Curaçao suivants : 
  1. des épistaxis spontanées récidivantes irrégulières et anémiantes,
  2. des télangiectasies cutanéo-muqueuses touchant les zones d’élection : lèvres, langues, pulpes et extrémités des doigts et le visage,
  3. une atteinte familiale d’au moins un parent au premier degré ayant les critères de la maladie,
  4. une ou plusieurs malformations artério-veineuses viscérales.

Référence bibliographique :
Cet article est inspiré en grande partie des recommandations 2016 «Prise en charge des épistaxis de l’adulte» - Sociétés Françaises d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie de la Face et du Cou – Site ORL France - Texte en PDF

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