Triage aux urgencesMise à jour 2021 : le triage aux urgences.

Le triage est un acte médical permettant le classement des malades en différentes catégories selon la gravité et les priorités de traitement.

Pourquoi faire le triage ?

Quelle procédure ?

La mission des services d’urgence est d’assurer l’accueil inconditionnel du malade à toute heure du jour et de la nuit. Appelés jadis "services portes", ils sont actuellement reconnus comme services hospitaliers à part entière. Dotés de moyens techniques et thérapeutiques de plus en plus sophistiqués, des médecins spécialistes et des infirmiers chevronnés, ils deviennent une composante essentielle du système de soins et un lieu privilégié de formation.

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Les services d'urgences (SU) sont confrontés à l’augmentation considérable des consultants. Les temps d'attente se prolongent en provoquant le mécontentement des utilisateurs. Cette tendance n'est pas susceptible de changer d’après les statistiques.
  • L’activité aux urgences des États-Unis a augmenté de 23% entre 1992 et 2002. Le temps d'attente moyen pour être vu par un médecin en 2001 était de 49 minutes (1).
  • En France, on a recensé en 2016 près de 21 millions de passages aux urgences. Cette activité a doublé en 20 ans (2).
  • En Belgique, une étude du collège des médecins spécialistes en soins d'urgence fait état d'une augmentation de 36% sur la période 1996-2000, pour un total qui serait de 2 millions de passages en 2000 (3).
Les études (2) montrent que les services d’urgence sont désormais considérés par les deux tiers des Français comme un lieu où ils peuvent se faire soigner 24 heures sur 24 par des professionnels qualifiés, en toute sécurité, et bénéficier rapidement de tous les moyens modernes d’investigation. Ainsi l’étude de la DREES (4) souligne que les motivations les plus courantes exprimées par les patients tiennent à la proximité de l’établissement (47%), à un besoin d’examen ou d’avis spécialisé (44%), à une exigence de rapidité (38%), à une perspective d’hospitalisation (32%) et à l’assurance de pouvoir disposer d’un plateau technique spécialisé. Les Français expriment donc d’abord une grande confiance dans les services hospitaliers.
Aux États-Unis (1), l'augmentation du nombre des consultants et du temps d'attente est expliquée par le vieillissement de la population, la capacité hospitalière réduite, l'accès insuffisant aux soins de santé primaires et la pénurie de personnel infirmier. Ceux qui ne sont pas assurés et les immigrés s’adressent essentiellement aux services d’urgences.
La méconnaissance du réseau de santé et une faiblesse de l'offre en dehors des heures ouvrables semblent jouer en Suisse un rôle dans le recours aux urgences (6). L’utilisation des services d’urgences est aussi variable en fonction de l’âge et du revenu familial. Les habitants en zones rurales ont davantage eu recours aux services d’urgence que ceux des zones urbaines à cause de la disparité des services médicaux de qualité entre les régions.
L'usage abusif des services d’urgences est un phénomène mondialement répandu. Les urgences sont encombrées d'une activité qui relève habituellement de la médecine générale. L’engorgement des SU pour des motifs inappropriés influence la qualité des prestations et augmente la durée de séjour (7).
Pour remplir leur mission et assurer une qualité minimale des soins d'urgence il faut agir pour diminuer l'encombrement. Ceci a incité certains services à appliquer le triage afin de déterminer quels patients devaient être pris en charge rapidement et lesquels pouvaient attendre.
DÉFINITION :
Le terme de triage (francophone et anglophone) est synonyme de sélection, répartition, choix ou classification.
Le triage est un acte médical permettant le classement des malades en différentes catégories selon la gravité et les priorités de traitement. Il se fait à l'aide d'un outil préétabli en fonction des critères de gravité définis. Il s’effectue à l'entrée des urgences, généralement par un(e) infirmier(ère) et a pour objectif d'identifier très rapidement les patients nécessitant une prise en charge immédiate, puis, pour les autres, de les subdiviser en catégories de gravité croissante permettant l’ordre de priorité.
HISTORIQUE :
Le concept de triage est ancien, il apparaît en médecine militaire dès les guerres napoléoniennes. Le triage militaire avait pour but de classer les soldats blessés en fonction de l'urgence chirurgicale et des moyens disponibles. L'évacuation hospitalière était organisée selon la classification en six groupes (EU, U1, U2, U3, Eclopés et Morituri). Ce principe a été adopté par la suite en médecine de catastrophe, la classification a été simplifiée en 2 ou 3 niveaux (urgences absolues, relatives et impliqués) avec prise en considération des urgences médico-psychologiques.
LES OBJECTIFS DU TRIAGE :
Le but de cette action est :
  1. Identifier rapidement les patients en détresse vitale qui doivent être sauvés en premier et ceux qui peuvent attendre sans danger pour leur santé.
  2. Déterminer l’aire de traitement appropriée : service d’accueil des urgences vitales (SAUV) ou box de consultation.
  3. Diminuer l’encombrement des services d’urgence.
CLASSIFICATION DES VICTIMES EN SITUATION DE CATASTROPHE :
Le Simple Triage And Rapid Treatment (START) est utilisée par les secouristes lors des incidents faisant un grand nombre de victimes.
Sa version pédiatrique est le Jump-START.
- Tous ceux qui peuvent marcher sont classés éclopés (VERT), à mettre à l’abri loin du lieu du sinistre.
- Puis évaluation des blessés selon 3 paramètres :
  1. Respiration : oui - non
  2. Circulation (Pouls) : oui - non
  3. Conscience : oui - non
 Classement des blessés en 4 catégories par ordre de priorité 
 UA  Urgence absolue : blessés en danger de mort et ayant des chances raisonnables de survie
 UR  Urgence relative : blessé pouvant tolérer une attente minimale avant d’être évacué sans mettre sa vie en danger dans l’immédiat (ne peut marcher)
 Éclopés  Blessé sur pied (peut marcher) pouvant tolérer une attente prolongée selon les ressources disponibles
 DCD  Personnes décédées ou n’ayant aucune chance de survie

• Urgence absolue (UA) : prise en charge immédiate

    • blessés pour lesquels l’hémorragie peut être stoppée (compression, garrot) ou lésion vitale qui peut être stabilisée sur place (perfusion d’un état de choc, intubation,..).
    • blessés graves ou présentant une hémorragie interne active qui doivent bénéficier d’une hémostase chirurgicale et d’un transfert urgent vers un service hospitalier.

Urgence relative (UR) : nécessitant une prise en charge médicale différée et évacuation selon les moyens disponibles

Impliqués : ceux qui sont blessés et peuvent marcher seront groupés à l’abri, prise en charge différée à la fois médicale et psychologique (cellule d’urgence médico-psychologique CUMP)

• Les décédés : à laisser sur place (médico-légal) ou transportés ultérieurement à la morgue.

LE TRIAGE HOSPITALIER :

Canadian emergency triageguide de triage américainEmergency triage
Différent de celui des situations d’exception, le triage aux services d’urgence est appliqué aujourd’hui dans plusieurs pays. Différents guides sont proposés:

  • Australie : The Australasian Triage Scale (ATS) : 1997, version 4 en 2016 (8)
  • Royaume Unie : The Manchester Triage System (MTS) : 1997, version 3 en 2016 (9)
  • Canada : Triage and Acuity Scale (CTAS) ou Échelle de Triage et de Gravité (ÉTG) : 1999, version 2 en 2019 (10)(11)(12)
  • USA : The Emergency Severity Index (ESI) version 4 en 2005 (1)(13)
  • France : Classification Infirmière des Malades aux Urgences (CIMU) en 1997, 2ème version 2009, puis Grille French en 2018 (14)(15)
  • Belgique : Triage ELISA (16)

Les échelles de triage hospitalier comprennent cinq niveaux de gravité, ils sont fondées principalement sur le motif (symptôme) de consultation du patient (et non pas sur le diagnostic).

Délais de prise en charge médicale. Triage canadien
 1 Immédiat Réanimation : conditions qui menacent la vie ou l'intégrité d'un membre et qui nécessitent une intervention énergique et immédiate.
2 15 min Très urgent : conditions qui menacent la vie, l'intégrité d'un membre ou de sa fonction et exigeant une intervention médicale rapide.
 3  30 min Urgent : conditions souvent associées à un inconfort important et à une incapacité à s'acquitter des activités de la vie quotidienne.
 4 60 min Moins urgent : conditions variables selon l'âge et le degré de détresse du patient et présentant des risques de détérioration ou de complications.
5 120 min Non urgent : conditions qui peuvent être aiguës, non urgentes, ou faire partie d'un problème chronique.

MODALITÉS DU TRIAGE :

triage aux urgencestriage accueil des urgences

Le triage est effectué par l’infirmier(ère) de l’accueil en se basant sur :

  1. Le motif de consultation (symptômes : douleur, fièvre, dyspnée, traumatisme, saignement, ...),
  2. Les signes vitaux (la tension artérielle, le pouls, la température, l’état de conscience, la respiratoire, SpO2),
  3. La sévérité de la douleur en distinguant la douleur centrale de la douleur périphérique et la douleur aiguë de la douleur chronique. La douleur doit être évaluée par les échelles visuelles,
  4. Le mécanisme, les circonstances et le siège du traumatisme,
  5. D’autres paramètres peuvent être ajoutés : le taux de glycémie capillaire chez le diabétique, les présentations obstétricales chez la femme enceinte, l’évaluation de l’asthme par le Peak Flow, la Saturation en oxygène SpO2, l’analyse d’urine par bandelettes et l’ECG.
  • Le degré de priorité doit être déterminé selon une classification préétablie et acceptée conjointement par les infirmières et les médecins,
  • Les services d'urgences regroupant l'accueil des urgences adultes et enfants doivent disposer de procédures et d'outils de tri spécifiques à l'enfant. Les lignes directrices concernant le triage comportent davantage de raisons de consultation et de paramètres physiologiques propres aux enfants,
  • La durée du triage ne doit pas dépasser 5 minutes,
  • Toutes les données sont notées sur une grille, qui fait partie du dossier médical. L’informatisation est recommandée,
  • Tout patient de niveau de triage 1 ou 2 doit être immédiatement amené à l’endroit approprié de l’aire de traitement. C’est alors la responsabilité de l’infirmière de traitement de compléter l’évaluation initiale de ce patient,
  • Il est important de noter que le triage est un processus dynamique et que l’assignation d’un niveau de gravité pour un patient peut varier (vers le haut ou le bas) durant l’attente ou suite à l’évaluation médicale, aux résultats d’investigation ou à la réponse aux traitements. L’infirmière de triage doit effectuer en permanence la surveillance visuelle de la salle d’attente,
  • Au Canada (17), on a proposé des ordonnances type pour chaque situation d’urgence permettant à l’infirmière d’administrer un traitement aux patients en attente. Les ordonnances collectives seraient une solution prometteuse pour diminuer la durée d’attente.

LE TRIAGE NÉCESSITE UNE NOUVELLE ORGANISATION DES SERVICES :

L’application du triage exige des nouvelles normes d’architecture :
Adaptation de la zone d’accueil :

  • Lieu du triage
  • Salle d’attente
  • Lieu d’inscription administrative

Individualisation de 3 unités de soins :

  • Lits de soins intensifs (SAUV, réanimation)
  • Box de consultation (patients débout)
  • Zone de surveillance (lits, civières)

NOUVELLE QUALIFICATION DES INFIRMIERS :

Le triage doit être effectué par les infirmiers chevronnés et qualifiés puisque l’erreur d’évaluation peut compromettre la sécurité du patient. La formation spécifique de ce cadre devient obligatoire. La personne chargée du tri devient infirmier(ère) organisateur(trice) de l’accueil (IOA) (18)(19). Certains services proposent le triage par des médecins.

L’IOA a pour mission (18) :

  1. Accueillir les clients et leur famille avec empathie
  2. Effectuer une évaluation visuelle rapide
  3. Documenter l’évaluation
  4. Assigner un niveau de triage au client en utilisant un guide approprié
  5. Accompagner ou amener le client jusqu’aux aires de traitement lorsque c’est nécessaire
  6. Donner rapport à l’infirmière de l’aire de traitement ou au médecin d’urgence en documentant le nom de cette personne puis retourner à l’aire de triage
  7. Informer les patients et leur famille des délais d’évaluation
  8. Réévaluer les clients en attente si nécessaire
  9. Informer les clients de signaler tout changement de leur condition.

LES AVANTAGES DU TRIAGE :

La fiabilité de plusieurs échelles de triage a été confirmée, par une bonne concordance entre infirmiers et médecins, par une corrélation avec le recours à l’hospitalisation et par une bonne reproductibilité.

On a démontré que l’application du triage permettait de réduire la mortalité infantile dans un pays à ressources limitées et qu’il permettait de réduire la durée d'attente à l'accueil des malades les plus graves et augmenter la satisfaction générale des patients (25).

L’utilisation d’un système de triage avancé permet un gain de temps pour l’installation du patient, la réalisation de l’ECG, l’obtention des résultats des enzymes cardiaques et une diminution du temps total passé aux urgences. Ce temps gagné améliore la prise en charge des patients et atténue le problème de surpopulation (16).

INCONVÉNIENTS ET LIMITES :
La précision du triage dépend :

• des connaissances pratiques acquises par l’expérience et la formation;
• de l’identification appropriée des signes et symptômes;
• de l’usage de guides et de protocoles.

Trop peu sensible, il expose au risque de manquer des pathologies graves. Trop sensible, il ne permet pas de réduire les consultations non urgentes.

Il faut évaluer régulièrement de la pertinence du tri. Bien qu'il soit recommandé que des tri doit être achevée en 2 à 5 minutes, Travers (26) a démontré que cet objectif n'ait été respecté que dans 22% des cas. Les enfants et les personnes âgées nécessitent plus de temps que les autres patients.

L’attente est la principale cause de violence. En Suisse (27), en 2005, plus de 600 patients ont quitté le centre des urgences avant l’examen médical, soumis à des délais d’attente pouvant aller jusqu’à plusieurs heures (parfois plus de six heures).

L’utilité réelle du triage dans un service d’Urgences dépend des capacités des équipes à s’approprier l’échelle, à intégrer la priorité dans l’organisation des filières de soins et à mettre en place des procédures d’évaluation (28).

L'absence d'une définition consensuelle de ce qui constitue une urgence, d'outils fiables pour la reconnaître et d'un consensus sur le rôle exact des urgences explique l'impossibilité à identifier le patient «non urgent», et donc de légitimer le refus de soins en urgence (29).

CONCLUSIONS :

Un système de triage efficace ne peut à lui seul résoudre les problèmes des urgences, d’autres interventions en amont et en aval devront y contribuer :

  • résoudre la pénurie des lits et faciliter l'admission dans les services hospitaliers,
  • trouver des solutions pour raccourcir les délais des consultations spécialisées,
  • créer des consultations de médecine générale durant toute la journée et pendant les jours fériés.
La charge de triage incombe les infirmiers et ajoute une autre responsabilité que les soins. Dans le cas des urgences encombrées cette tâche est chronophage et nécessite l'implication d'autres infirmiers ce qui va perturber le fonctionnement de prise en charge dans l'aire de soins. Beaucoup de services se plaignent déjà d'un manque de personnel.

La réforme du système de santé est requise en se basant sur les études épidémiologiques et les besoins des patients.

©2007-2021 : Dr Mounir Gazzah - efurgences.net

 Articles en liaison sur le site : 
BIBLIOGRAPHIE :

1. GILBOY N, TANABE P, TRAVERS DA et al. : Emergency Severity Index, Version 4, Implementation Handbook. AHRQ Publication No. 050046-2, May 2005
2. COUR DES COMPTES : Les urgences médicales, constats et évolution récente, rapport public annuel - 08 février 2007, (site web ccomptes.fr)
3. GILLET J.B : Les fausses urgences un vrai problème ? Revue hospitals.Be, N° 1, Volume 2, 2004
4. CARRASCO V., BAUBEAU D. : Les usagers des urgences, premiers résultats d’une enquête nationale, Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques. DREES N° 212 - janvier 2003
5. FISHMAN D., GUYOT E., BERTIN N. et al. : Les urgences prises d’assaut : à qui le tour ? Revue Médicale Suisse N° 508
6. INSTITUT CANADIEN D’INFORMATION SUR LA SANTÉ : Comprendre les temps d’attente dans les services d’urgence : Qui utilise les services d’urgence et quels sont les temps d’attente? 2005 - (site web icis.ca)
7. BERRAHO M, BOLY A, TACHFOUTI N. et al. : Les consultations non appropriées aux services des urgences : étude dans un hôpital provincial au Maroc. Pratiques et organisation des soins, volume 43 n° 3/juillet-septembre 2012
8. AUSTRALASIAN COLLEGE FOR EMERGENCY MEDICINE : Guidelines for implementation of the Australasian Triage Scale in Emergency Departments. Version 2016
9. MANCHESTER TRIAGE GROUP : Emergency Triage third edition, 2014
10. CANADIAN ASSOCIATION OF EMERGENCY PHYSICIANS : Implementation Guidelines for the Canadian Emergency Department, Triage and Acuity Scale (CTAS), Can J Emerg Med 1999; 1 (3 suppl)
11. MICHAEL J. BULLARD, ERIN MUSGRAVE et al. : Revisions to the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS) Guidelines 2016. CJEM 2017:S18-S27
12. ORDRE DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS DU QUÉBEC (OIIQ) : Triage à l’urgence Lignes directrices, 2ème édition, (site web oiiq.org)
13. EMERGENCY NURSES ASSOCIATION (ENA) : A triage tool for emergency department care, version 4, édition 2020
14. P. TABOULET, C. MAILLARD-ACKER, G. RANCHON et al. : Triage des patients à l’accueil d’une structure d’urgences. Présentation de l’échelle de tri élaborée par la Société française de médecine d’urgence : la FRench Emergency Nurses Classification in Hospital (FRENCH). Ann. Fr. Med. Urgence (2019) 9:51-59
15. SFMU : Référentiel, French emergency nurses classification in-hospital triage (sfmu.org)
16. JOBÉ J., GHUYSEN A., D’ORIO V. : Le triage infirmier avancé aux Urgences. Rev Med Liège 2018; 73 : 5-6 : 229-236
17. MARIE-CLAUDE LACROIX, ROXANE BORGÈS DA SILVA : Les ordonnances collectives et la qualité des soins au triage des urgences : synthèse des connaissances. Santé Publique 2018/1 (Vol. 30), pages 83 à 93
18. SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE MÉDICINE D’URGENCE (SFMU) : Référentiel 2004, Infirmière organisateur de l’accueil (IOA), (site web sfmu.org)
19. TABOULET P, FONTAINE JP, AFDJEI A, et al. : Triage aux urgences par une infirmière d'accueil et d'orientation. Influence sur la durée d'attente et la satisfaction des consultants aux urgences. Réa Urgences 1997; 4: 433-442.
20. COOKE MW, JINKS S. : Does the Manchester triage system detect the critically ill? J. Accid Emerg Med 1999; 16 : 179-81
21. TANABE P, GIMBEL R, YARNOLD PR et al. : Reliability and validity of scores on The Emergency Severity Index version 3. Acad Emerg Med 2004; 11(1): 59-65.
22. POINTER JE, LEVITT MA, YOUNG JC et al. : Can paramedics using guidelines accurately triage patients? Ann Emerg Med. 2001 Sep; 38(3):282-5
23. WUERZ RC, MILNE LW, EITEL DR et al. : Reliability and Validity of a New Five-level Triage Instrument. Acad Emerg Med 2000; 7: 236-42
24. ROY P. M., LANNEHOA Y. : Le triage aux urgences, Réanimation, Volume 11, Issue 7, Novembre 2002, 480-485
25. MOLYNEUX E, AHMAD CH, ROBERTSON A : Improved triage and emergency care for children reduces impatient mortality in a resource constrained setting, Bulletin WHO 2006, 314-319

26. TRAVERS D. : Triage, How long does it take? How long should it take? Journal of Emergency Nursing 25 (3) :238-40.

27. YERSIN B. : Difficultés d’accès aux urgences : un indicateur sensible de la crise du système de santé ? Revue Médicale Suisse No 75, article n° 31556
28. ROY P. M., LANNEHOA Y. : Le triage aux urgences, Réanimation, Volume 11, Issue 7, Novembre 2002, 480-485
29. HUGLI O.W., POTIN M., SCHREYER N., YERSIN B. : Engorgement des centres d’urgences, une raison légitime de refuser l’accès aux patients non urgents ? Revue Médicale Suisse N° 75, article n° 31553