Les services d'urgences (SU) sont confrontés, depuis des années, à l’augmentation considérable de leur activité. Les temps d'attente se prolongent en augmentant le mécontentement des utilisateurs. Cette tendance n'est pas susceptible de changer d’après les statistiques:

41857 Télécharger Ce document en diaporama PDF

 

L’activité des services d'urgences aux États-Unis a augmenté de 23% entre 1992 et 2002. Le temps d'attente moyen pour être vu par un médecin en 2001 était de 49 minutes (1).

En France, le nombre de passages dans ces services a doublé entre 1990 et 2004 : il est passé de 7 à 14 millions (2).

En Belgique, une étude du collège des médecins spécialistes en soins d'urgence fait état d'une augmentation de 36% sur la période 1996-2000, pour un total qui serait de 2 millions de passages en 2000 (3).

Les études (2) montrent que les services d’urgence sont désormais considérés par les deux tiers des Français comme un lieu où ils peuvent se faire soigner 24 heures sur 24 par des professionnels qualifiés, en toute sécurité, et bénéficier rapidement de tous les moyens modernes d’investigation. Ainsi l’étude de la DREES (4) souligne que les motivations les plus courantes exprimées par les patients tiennent à la proximité de l’établissement (47%), à un besoin d’examen ou d’avis spécialisé (44%), à une exigence de rapidité (38%), à une perspective d’hospitalisation (32%) et à l’assurance de pouvoir disposer d’un plateau technique spécialisé. Les Français expriment donc d’abord une grande confiance dans les services hospitaliers.

Aux États-Unis (1), l'augmentation du nombre des consultants et du temps d'attente est expliqué par le vieillissement de la population, la capacité hospitalière réduite, l'accès insuffisant aux soins de santé primaires et la pénurie de personnel infirmier. Ceux qui ne sont pas assurés et les immigrés s’adressent essentiellement aux services d’urgences.

La méconnaissance du réseau de santé et une faiblesse de l'offre en dehors des heures ouvrables semblent jouer en Suisse un rôle dans le recours aux urgences (6). L’utilisation des services d’urgences est aussi variable en fonction de l’âge et du revenu familial. Les habitants en zones rurales ont davantage eu recours aux services d’urgence que ceux des zones urbaines (7)

L'usage abusif des services d’urgences est un phénomène mondialement répandu. Les urgences sont encombrées d'une activité qui relève habituellement de la médecine générale. Pour remplir leur mission et assurer une qualité minimale des soins d'urgence il faut agir pour diminuer l'encombrement. Ceci a incité certains services à appliquer le triage afin de déterminer quels patients devaient être pris en charge rapidement et lesquels pouvaient attendre.

Historique :

Le terme de triage (francophone et anglophone) est synonyme de sélection, répartition ou choix. Ce concept est ancien, il apparaît en médecine militaire dès les guerres napoléoniennes. Le triage militaire avait pour but de classer les soldats blessés en fonction de l'urgence chirurgicale et des moyens disponibles. L'évacuation hospitalière était organisée selon la classification en six groupes (EU, U1, U2, U3, Eclopés et Morituri). Ce principe a été adopté par la suite en médecine de catastrophe mais le triage en médecine civile diffère du triage militaire dans son objectif, la classification a été simplifiée en 2 ou 3 groupes (urgences absolues et relatives) avec prise en considération des urgences médico-psychologiques (8).

Aujourd’hui, le triage aux services d’urgence est appliqué dans plusieurs pays. Plusieurs modèles sont proposés au cours de cette décennie :

  • En Australie : The Australasian Triage Scale (ATS) crée en 1997 puis révisé en 2ème version (9)(10)
  • Au Canada : Triage and Acuity Scale (CTAS) ou Echelle de Triage et de Gravité (ETG), crée en 1999 (11) et révisé en 2005 (12) puis en 2008 (13)
  • En France : La Classification Infirmière des Malades aux Urgences (CIMU)(14) qui repose sur la classification Clinique des Malades des Urgences (CCMU).
  • En Royaume-Uni : The Manchester Triage System (MTS)(15), publié en 1997 et révisé en 2005.
  • Aux USA : The Emergency Severity Index (ESI) (16) à sa version 4 en 2005 (1).

Définition :

Le triage est un acte médical permettant le classement des malades en différentes catégories selon la gravité et les priorités de traitement. Il se fait à l'aide d'un outil préétabli en fonction des critères de gravité définis. Il s’effectue à l'entrée des urgences (généralement par un(e) infirmier(ère) et a pour objectif d'identifier très rapidement les patients nécessitant une prise en charge immédiate, puis, pour les autres, de les subdiviser en catégories de gravité croissante permettant l’ordre de priorité. Les consultants seront réévalués à la salle d’attente selon une fréquence déterminée (11)(17).

Les échelles de triage comprennent actuellement cinq niveaux de gravité, ils sont fondées principalement sur le motif de consultation du patient (et non pas sur le diagnostic).

Buts du triage :

Le but de cette action est :

1. Identifier rapidement les patients en détresse vitale qui doivent être vus en premier et ceux qui peuvent attendre sans danger pour leur santé.
2. Déterminer l’aire de traitement appropriée : déchocage ou box de consultation.
3. Diminuer l’encombrement des services d’urgence.

Modalités du triage :

Le triage est effectué par l’infirmier(ère) de l’accueil en se basant sur (11)(12)(17):

1. Le motif de consultation (symptômes).

2. Les signes vitaux (la tension artérielle, la température, l’état de conscience et le degré de détresse respiratoire).

3. La sévérité de la douleur en distinguant la douleur centrale de la douleur périphérique et la douleur aiguë de la douleur chronique. La douleur doit être évaluée par les échelles visuelles.

4. Le mécanisme et les circonstances du traumatisme

5. D’autres paramètres peuvent être ajoutés : le taux de glycémie capillaire chez le diabétique, les présentations obstétricales chez la femme enceinte, l’évaluation de l’asthme par le Peak Flow, l’analyse d’urine par bâtonnet et l’ECG.

  • Le degré de priorité doit être déterminé selon une classification préétablie et acceptée conjointement par les infirmières et les médecins (11).
  • Les services d'urgences regroupant l'accueil des urgences adultes et enfants doivent disposer de procédures et d'outils de tri spécifiques à l'enfant. (18). Les lignes directrices concernant le triage comportent davantage de raisons de consultation et de paramètres physiologiques propres aux enfants (19)
  • La durée du triage ne doit pas dépasser 5 minutes.
  • Toutes les données sont notées sur une grille, qui fait partie du dossier médical. L’informatisation est recommandée (13).
  • Tout patient de niveau de triage 1 ou 2 doit être immédiatement amené à l’endroit approprié de l’aire de traitement. C’est alors la responsabilité de l’infirmière de traitement de compléter l’évaluation initiale de ce patient.
  • Il est important de noter que le triage est un processus dynamique et que l’assignation d’un niveau de gravité pour un patient peut varier (vers le haut ou le bas) durant l’attente ou suite à l’évaluation médicale, aux résultats d’investigation ou à la réponse aux traitements. L’infirmière de triage doit effectuer en permanence la surveillance visuelle de la salle d’attente.
  • Au Canada (17), on a proposé des ordonnances type pour chaque situation d’urgence permettant à l’infirmière d’administrer un traitement aux patients en attente.

Nouvelle organisation des services :

L’application du triage exige aussi des nouvelles normes d’architecture, l’adaptation des locaux d’accueil et d’attente et l’individualisation de 3 unités (box de consultation, déchocage et surveillance) (18).

Nouvelle qualification des infirmiers :

Le triage doit être effectué par les infirmiers chevronnés et qualifiés puisque l’erreur d’évaluation peut compromettre la sécurité du patient. La formation spécifique de ce cadre devient obligatoire. La personne chargée du tri devient infirmier(ère) organisateur(trice) de l’accueil (IOA) (18). Certains services propsent le triage par des médecins.

L’IOA a pour mission :

1. Accueillir les clients et leur famille avec empathie
2. Effectuer une évaluation visuelle rapide
3. Documenter l’évaluation
4. Assigner un niveau de triage au client en utilisant un guide approprié
5. Accompagner ou amener le client jusqu’aux aires de traitement lorsque c’est nécessaire
6. Donner rapport à l’infirmière de l’aire de traitement ou au médecin d’urgence en documentant le nom de cette personne puis retourner à l’aire de triage
7. Informer les patients et leur famille des délais d’évaluation
8. Réévaluer les clients en attente si nécessaire
9. Informer les clients de signaler tout changement de leur condition.

Avantages du triage :

La fiabilité de plusieurs échelles de triage en cinq priorités de prise en charge médicale a été confirmée, par une bonne concordance entre infirmiers et médecins (20)(21), par une corrélation avec le recours à l’hospitalisation et par une bonne reproductibilité (22).

On a démontré que l’application du triage permettait de réduire la mortalité infantile dans un pays à ressources limitées (23) et qu’il permettait de réduire la durée d'attente à l'accueil des malades les plus graves et augmenter la satisfaction générale des patients (14).

Inconvénients et limites :

La précision du triage dépend :

  • Des connaissances pratiques acquises par l’expérience et la formation;
  • De l’identification appropriée des signes et symptômes;
  • De l’usage de guides et de protocoles.

Trop peu sensible, il expose au risque de manquer des pathologies graves (6)(16)(25); trop sensible, il ne permet pas de réduire les consultations non urgentes.
Nous ne disposons pas, à ce jour, d'outils d'évaluation de la pertinence de ce tri (6). Bien qu'il soit recommandé que des tri doit être achevée en 2 à 5 minutes, Travers (24) a démontré que cet objectif n'ait été respecté que dans 22% des cas. Les enfants et les personnes âgées nécessitent plus de temps que les autres patients.

Une plus grande proportion de patients exigeant des soins non urgents (ÉTG V) que de patients dans l‘état le plus grave (ÉTG I) sont vus dans les délais prescrits. En effet, 87 % des premiers sont vus au bout de moins de 120 minutes, tandis que 54 % seulement des seconds sont vus au bout de moins de cinq minutes. Toutefois, 10 % des patients de cette dernière catégorie ont dû attendre 45 minutes ou plus avant d’être évalués par un médecin (7)

L’attente est la principale cause de violence. En Suisse (26), en 2005, plus de 600 patients ont quitté le Centre des urgences avant l’examen médical, soumis à des délais d’attente pouvant aller jusqu’à plusieurs heures (parfois plus de six heures).
L’utilité réelle du triage dans un service d’Urgences dépend des capacités des équipes à s’approprier l’échelle, à intégrer la priorité dans l’organisation des filières de soins et à mettre en place des procédures d’évaluation (22).

L'absence d'une définition consensuelle de ce qui constitue une urgence, d'outils fiables pour la reconnaître et d'un consensus sur le rôle exact des urgences explique l'impossibilité à identifier le patient «non urgent», et donc de légitimer le refus de soins en urgence (27).

Conclusion :

Un système de triage efficace ne peut à lui seul résoudre les problèmes des urgences, d’autres interventions en amont et en aval devront y contribuer. La réforme du système de santé est requise en se basant sur les études épidémiologiques et les besoins des patients.

Bibliographie et liens utiles :

1/ GILBOY N, TANABE P, TRAVERS DA, ROSENAU AM, EITEL DR: Emergency Severity Index, Version 4: Implementation Handbook. AHRQ Publication No. 050046-2, May 2005 - (http://www) ahrq.gov/research/esi/index.html
2/ Cour des comptes : Les urgences médicales, constats et évolution récente, rapport public annuel - 08 février 2007 - (http://www) ccomptes.fr/CC/documents/RPA/12UrgencesMedicales.pdf
3/ GILLET J.B : Les fausses urgences un vrai problème ? Revue hospitals.Be, N° 1, Volume 2, 2004 - (http://www) abhbvz.be/francais/revue/index.html
4/ CARRASCO V., BAUBEAU D. : Les usagers des urgences, premiers résultats d’une enquête nationale, Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques,
5/ DREES N° 212 - janvier 2003 - (http://www) sante.gouv.fr/htm/publication
6/ FISHMAN D., GUYOT E., BERTIN N., MOUJBER M., YERSIN B.: Les urgences prises d’assaut : à qui le tour ? Revue Médicale Suisse N° 508 - (http://www) revmed.ch
7/ Institut canadien d’information sur la santé : Comprendre les temps d’attente dans les services d’urgence : Qui utilise les services d’urgence et quels sont les temps d’attente? 2005 - (http://www) icis.ca
8/ LAMHAUT L.: Triage médical, in Protocoles urgences, plans et schémas thérapeutiques, éditions scientifiques L&C, 2007, 62-64
9/ Australasian College for Emergency Medicine: Guidelines for implementation of the Australasian Triage Scale in Emergency Departments. - (http://www) acem.org.au/open/documents/triageguide.htm
10/ Department of Health Services Research: Consistency of triage in Victoria’s emergency departments, guidelines for triage education and practice, 2001 - (http://www) dhs.vic.gov.au/pdpd/edcg
11/ Canadian Association of Emergency Physicians: Implementation Guidelines for the Canadian Emergency Department, Triage and Acuity Scale (CTAS), Can J Emerg Med 1999; 1 (3 suppl) - (http://www) caep.ca
12/ MURRAY M., BULLARD M., GRAFSTEIN E.: Révision de L’échelle canadienne de triage et de gravité pour les départements d’urgence, guide d’implantation, Can J Emerg Med 2005; 7(1):28-35 – (http://www) caep.ca.
13/ MICHAEL J. BULLARD, BERNARD UNGER, JULIE SPENCE, ERIC GRAFSTEIN : Révision des lignes directrices de l’Échelle canadienne de triage et de gravité (ÉTG) pour les adultes; JCMU 2008;10(2):143-50
14/ TABOULET P, FONTAINE JP, AFDJEI A, TRAN C, LE GALL JR. : Triage aux urgences par une infirmière d'accueil et d'orientation. Influence sur la durée d'attente et la satisfaction des consultants aux urgences. Réa Urgences 1997; 4: 433-442.
15/ COOKE MW, JINKS S.: Does the Manchester triage system detect the critically ill? J. Accid Emerg Med 1999; 16 : 179-81
16/ TANABE P, GIMBEL R, YARNOLD PR, KYRIACOU DN, ADAMS JG. : Reliability and validity of scores on The Emergency Severity Index version 3. Acad Emerg Med 2004; 11(1): 59-65.
17/ Ordre des infirmières et infirmiers du Québec (OIIQ): Le triage à l’urgences, lignes directrices pour l’infirmière au triage à l’urgences, 2007 –http://www.oiiq.org
18/ Société Française de Médicine d’Urgence (SFMU): Référentiel 2004, Infirmière organisateur de l’accueil (IOA) - (http://www) sfmu.org/documents/ressources/referentiels/ioa2004.pdf
19/ DAVID W. WARREN, ANNA JARVIS, LOUISE LEBLANC, JOCELYN GRAVEL : Révision des lignes directrices de l’Échelle canadienne de triage et de gravité (ÉTG) applicable aux enfants; CJEM 2008; 10(3):233-43
20/ POINTER JE, LEVITT MA, YOUNG JC, PROMES SB, MESSANA BJ, ADÈR ME. : Can paramedics using guidelines accurately triage patients? Ann Emerg Med. 2001 Sep; 38(3):282-5
21/ WUERZ RC, MILNE LW, EITEL DR, TRAVERS D, GILBOY N : Reliability and Validity of a New Five-level Triage Instrument. Acad Emerg Med 2000; 7: 236-42
22/ ROY P. M., LANNEHOA Y. : Le triage aux urgences, Réanimation, Volume 11, Issue 7, Novembre 2002, 480-485
23/ MOLYNEUX E, AHMAD CH, ROBERTSON A : Improved triage and emergency care for children reduces impatient mortality in a resource constrained setting, Bulletin WHO 2006, 314-319
24/ TRAVERS D. : Triage, How long does it take? How long should it take? Journal of Emergency Nursing 25 (3) :238-40.
25/ VERTESI L.: Does the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale identify non-urgent patients who can be triaged away from the emergency department? Can J Emerg Med, 2004 Sep;6(5):337-42
26/ YERSIN B. : Difficultés d’accès aux urgences : un indicateur sensible de la crise du système de santé ? Revue Médicale Suisse No 75, article n° 31556 -http://www.revmed.ch
27/ HUGLI O.W., POTIN M., SCHREYER N., YERSIN B.: Engorgement des centres d’urgences, une raison légitime de refuser l’accès aux patients non urgents ? Revue Médicale Suisse N° 75, article n° 31553 - http://www.revmed.ch

© Dr Mounir Gazzah - efurgences.net