Pr  C. BELAJOUZA - Pr. R. NOUIRA

Service de Dermatologie - Sousse (Tunisie)

I. INTRODUCTION

Les dermatoses bactériennes constituent un motif fréquent de consultation.
Les aspects cliniques et les germes en cause sont très variés. Cependant il existe une prédominance des infections staphylococciques et streptococciques

A- Bactériologie de la peau

La peau est normalement colonisée par une flore bactérienne résidente non pathogène, composée de microcoques, de staphylocoques blancs, coagulase (-) et de corynébactéries ou diphtéroïdes.
Cette flore occupe les couches épithéliales superficielles ainsi que les invaginations infundibulo-pilaires.
Le staphylocoque doré, coagulase (+), potentiellement pathogène, peut être retrouvé au niveau des narines, du périnée et des régions avoisinantes chez des sujets sains (porteurs sains).

B- Les moyens de défense naturels

Les principaux moyens de défense de la peau sont :

  • La flore cutanée normale
  • Les propriétés locales physio-chimiques de l'épiderme :
    • Le degré de sécheresse : la macération, l'occlusion facilitent la croissance microbienne.
    • La présence de substances antibactériennes dans les sécrétions sébacées: rôle fongistatique et anti streptococcique des acides gras insaturés à longue chaîne.
    • Résistance et continuité de l'épithélium kératinisant.
  • Des facteurs généraux d'ordre immunologique :
    • Immunité humorale : immunoglobulines dans les sécrétions sudorales
    • Immunité cellulaire : cellules de Langerhans

C- Facteurs favorisant l'infection cutanée

Facteurs locaux :

  • Promiscuité et la mauvaise hygiène
  • Macération
  • Altération de la peau
  • Corticothérapie locale

Facteurs généraux :

  • Déficits immunitaires congénitaux ou acquis
  • Diabète déséquilibré
  • Corticothérapie générale
  • Immunosuppresseurs

Les infections cutanées sont précédées donc d'un déséquilibre écologique local multifactoriel où interviennent en proportions variables; la perte de l'intégrité du revêtement cutané, favorisé par une dermatose préexistante; la massivité de l'inoculum et le pouvoir pathogène intrinsèque du contaminant et enfin, l'affaiblissement des défenses de l'hôte.

II. LES INFECTIONS STREPTOCOCCIQUES

A- Impétigo :

L'impétigo est une infection superficielle de la peau contagieuse, qui peut être due au streptocoque, au staphylocoque ou à l'association des deux. Affection fréquente chez l'enfant d'âge scolaire, il débute par une ou quelques petites taches érythémateuses sur lesquelles surviennent des bulles fragiles à liquide clair ou légèrement trouble, entourées d'un liseré érythémateux, rapidement le contenu des bulles devient purulent, leur toit se rompt, laissant place à des croûtes jaunâtres mélicériques (couleur du miel) et à des érosions arrondies groupées en élément annulaire.

Chez l'enfant : l'impétigo est fréquent et en règle primitif, il est peu ou pas prurigineux, il siège le plus souvent sur le visage, près du nez et de la bouche, plus rarement ailleurs. L'état général est conservé, il n'y a pas de fièvre. En l'absence de traitement, l'infection a tendance à s'étendre.Chez l'adulte : l'impétigo primitif est rare, il s'agit en règle de l'impétiginisation d'une dermatose préexistante, habituellement prurigineuse (eczéma, gale...).

Les complications de l'impétigo non traité sont l'ecthyma, lymphangite, glomérulonéphrite aiguë, septicémie (rare), généralisation par auto inoculation.

Les formes cliniques :

  • impétigo bulleux touche surtout le nourrisson : il est généralement staphylococcique
  • impétigo miliaire : fait de vésicules confluentes en nappes
  • impétigo sec et circiné : réalise des petites plaques à bordure polycyclique faite de vésicules confluentes.

Le traitement comporte obligatoirement une antibiothérapie générale par macrolides, synergistine, acide fusidique, pénicilline A ou G. Cette thérapeutique a une action très rapide Visant :

  • la suppression de la contagiosité
  • arrêt et cicatrisation des lésions en 2 à 5 jours

Le traitement local par les antiseptiques doit tendre à éviter la dissémination des germes.

Les topiques antibiotiques (fucidine® crème ou pommade, La mupirocine (Bactroban®) vont ramollir les croûtes pour procéder à leur ablation.

B- Echtyma :

C'est un impétigo creusant habituellement localisé aux membres inférieurs.
Il débute par une pustule plate ou par une bulle sur une base érythémateuse et infiltrée à laquelle fait suite par un processus nécrotique, une ulcération qui se couvre d'une croûte grise ou brunâtre. La tendance à la guérison spontanée est rare, si celle-ci survient c'est toujours au prix de cicatrices à bords hyperpigmentés. Les facteurs prédisposants sont :

  • hygiène insuffisante des plaies banales
  • diminution générale du pouvoir de résistance due à la dénutrition
  • l'éthylisme, le diabète, terrain artéritique.

Le traitement est le même qu'en cas d'impétigo mais de durée plus prolongée.C- Lymphangite:

Cordon érythémateux, douloureux infiltré, menant l'infection depuis sa porte d'entrée (blessure, intertrigo, plaie au niveau d'une extrémité...) jusqu'au ganglion satellite en général inflammatoire, le patient est fébrile. Traitement : antibiothérapie anti streptococcique et anti staphylococcique traitement de la porte d'entrée.

D- Erysipèle :

L'érysipèle est défini comme une dermo-épidermite aiguë ou subaiguë.

Il s'agit d'une dermite œdémateuse avec participation lymphatique due au streptocoque bêta hémolytique du groupe A, il est caractérisé par un placard érythémateux douloureux, infiltré, chaud avec bordure périphérique saillante à extension centrifuge, accompagné d'une adénopathie régionale sensible. La douleur et la fièvre avec frisson peuvent précéder les lésions cutanées.

Il survient volontiers chez des sujets fragiles, diabétiques, éthyliques ou porteurs d'une hypersensibilité au streptocoque avec foyers streptococciques récidivants. Il peut également être favorisé par une immunodépression ou être iatrogène (AINS). On distingue deux formes topographiques.

D1 - Erysipèle du visage :

Le début est brutal, des signes généraux bruyants précèdent les signes cutanés : fièvre à 40°C, frissons, céphalées et atteinte de l'état général.
Localement, on remarque un placard érythémateux, douloureux, chaud d'extension centrifuge cerné par un bourrelet palpable. Ce placard se couvre de vésicules pouvant confluer en phlyctène. L'œdème est important.
Il s'agit en règle d'un placard unilatéral, il respecte en général le menton et le pourtour buccal, mais il peut se bilatéraliser.
A la palpation, on retrouve des adénopathies régionales, sous maxillaires et prétragiennes.
Le diagnostic positif est en général clinique.

Le diagnostic différentiel se pose avec :

  • Eczéma aigu : caractérisé par une rougeur diffuse, des petites vésicules disséminées parfois confluentes. Pas de fièvre, pas d'altération de l'état général. Le signe fondamental au cours de l'eczéma est le prurit, l'interrogatoire recherchera la notion de contact avec un produit allergisant.
  • Zona ophtalmique : le zona touche le trajet du nerf ophtalmique qui est une branche de la Vème paire crânienne. Il touche l'hémi-front, pourtour de l'œil, région temporale et la région palpébrale inférieure. Il s'agit d'un placard érythémateux avec des vésicules ombiliquées au centre s'accompagnant de sensation de cuisson, de piqûres et surtout douleurs atroces, pas de fièvre, pas d'altération générale.
  • Urticaire aiguë : œdème de Quincke, blanc non fébrile;

Plus rarement, on discutera l'érythème en aile de papillon du lupus systémique, un coup de soleil, une réaction érythémateuse autour d'une otite ou d'une sinusite.

D2- Erysipèle des membres inférieurs :

En Tunisie, c'est la localisation la plus fréquente. Il apparaît souvent sur des troubles trophiques : œdème ou eczéma de stase, insuffisance veineuse ou artérielle. Il est souvent secondaire à un intertrigo infectieux ou à une effraction cutanée.
L'aspect est celui d'une grosse jambe rouge douloureuse, fébrile avec adénopathie inguinale.
Le diagnostic différentiel au niveau des membres : phlegmon et cellulite, lymphangite, le rouget du porc, phlébite des membres inférieurs (perte du ballottement du mollet, signe de Homans positif).

Complications :

Locorégionales : suppuration, fasciite nécrosante, adénites suppurées, thromboses veineuses profondes des membres inférieurs.
Générales : septicémie avec localisations viscérales, en particulier pulmonaires et endocardiques, glomérulonéphrite aiguë post streptococcique, décompensation d'un état pathologique associé (diabète, cirrhose, ...)
et les récidives : surtout au niveau des membres inférieurs avec apparition d'un éléphantiasis.

E- Fasciites nécrosantes :

S'observent surtout aux membres inférieurs après effraction cutanée minimes.
Chez les sujets prédisposés (diabétiques, éthyliques...), elles semblent favorisées par l'usage d'anti-inflammatoire non stéroïdien. Elles commencent brutalement par une cellulite aiguë fébrile avec profonde altération de l'état général suivie 3 à 4 jours plus tard de l'apparition d'une zone violacée et purpurique, recouverte de bulles à évolution escarotique.
C'est une streptococcie cutanée qui atteint tous les tissus sous-cutanés jusqu'à l'aponévrose musculaire avec thromboses vasculaires.
La nature streptococcique peut être affirmé par la culture du liquide des bulles ou les hémocultures.

Le diagnostic différentiel se pose avec

  • Gangrène gazeuse à Clostridium perfringens caractérisée par le crépitement et l'odeur particulière.
  • Gangrènes à gram négatif : E. coli, Proteus, Klebsielle, Entérobacter, Serratia) et Anaérobies (Bactéroïdes) observées chez les sujets débilités après traumatisme ou chirurgie.

Le traitement est urgent: équilibration hydroélectrolytique, antibiotiques antistreptococciques, débridement chirurgical des tissus nécrosés.

F- Traitement des dermohypodermites bactériennes :

Dans l'érysipèle non compliqué, la pénicilline G reste le traitement de référence (bon rapport coût / efficacité 16 millions en IV pendant 10 jours à 15 jours ou la Bipénicilline: 2 millions par jour en IM dans les formes modérées), mais un traitement ambulatoire par antibiothérapie per os est également possible (Macrolide ou Amoxicilline ou Pristinamycine).
Compte tenu de la fréquence des cellulites dues à des germes autres que Streptococcus pyogenes, on conseille, au moindre doute, une antibiothérapie active contre Staphylococcus aureus (pénicilline M, aminosides, vancomycine) et éventuellement les germes anaérobies (métronidazole).
Chez le petit enfant, une antibiothérapie active contre Haemophilus influenzae est également recommandée (céphalosporine de 3ème génération).
En dehors, de la staphylococcie maligne de la face et des patients ayant un antécédent de phlébite, le bénéfice de l'héparinothérapie est très controversé dans les dermohypodermites bactériennes. Au moindre doute, il est préférable de réaliser un écho-doppler couleur en urgence qui permettra d'affirmer ou d'infirmer la thrombose veineuse profonde et d'adapter le traitement en conséquence.
Les héparines de faible poids moléculaires, utilisées à doses prophylactiques peuvent être indiquées en présence de facteurs favorisants les thromboses veineuses.
L'exérèse chirurgicale en milieu spécialisé des tissus nécrosés est le complément indispensable de l'antibiothérapie dans les gangrènes streptococciques et les fasciites microbiennes. Cet acte parfois très délabrant constitue une urgence chirurgicale qu'il ne faut pas manquer. Le pronostic vital et la fonction du membre atteint sont souvent en jeu.

Traitement prophylactique :

L'Extencilline (benzathine pénicilline) pendant 3 à 6 mois pour éviter les récidives. Traitement de la porte d'entrée.

III. LES INFECTIONS STAPHYLOCOCCIQUES

A- Les folliculites superficielles :

Définition :

Les folliculites superficielles sont dues à une infection limitée à l'ostium folliculaire, elles sont caractérisées par une éruption de petites pustules, centrées par un poil et bordées d'un halo inflammatoire érythémateux. Elles se voient surtout sur le visage, en particulier au niveau de la barbe mais aussi sur les cuisses et la face postérieure des bras. En été, les folliculites du dos sont favorisées par la transpiration et les frottements.
Le diagnostic est en général facile mais il faut savoir éliminer : une folliculite trichophytique souvent rencontrée sur les jambes, avec à la périphérie des lésions, une bordure circinée caractéristique, folliculite à éosinophiles caractéristique de l'infection à VIH qui siège sur le décolleté.
Le prélèvement bactériologique n'est pas nécessaire dans la majorité des cas. Il faut toujours rechercher des facteurs favorisants :
Locaux : rasage, poils incarnés, infections locorégionales, application inopportune de corticoïdes topiques.
Généraux : diabète, dépression immunitaire.

Conduite à tenir :

  • Folliculite du visage chez l'homme :
    • Hygiène soigneuse avant le rasage
    • Un rasage bien conduit
    • Application d'antiseptiques ou de crème antibiotique le soir après la toilette et le matin après le rasage.
  • Folliculite des cuisses et des bras : port des vêtements larges en coton (éviter le port de Jean très serrés).
  • Folliculite du dos : Toilette soigneuse

Les vêtements seront bien lavés, bien rincés sèches et repassés à fer chaud. Porter du coton au contact direct de la peau.

B- Les folliculites profondes :

1- LE FURONCLE :

c'est une infection aiguë du follicule pilo-sébacée, due au staphylocoque doré et ayant une évolution spontanée nécrosante. L'infection touche la partie moyenne du follicule pilo-sébacée qui s'élimine avec les zones voisines dermiques nécrosées sous forme de "bourbillon".
Facteurs favorisants : on recherchera toujours un terrain fragilisé : diabète, alcoolisme, immunodépression primitive ou secondaire à un traitement.
Diagnostic : Le furoncle est de diagnostic assez facile.

Le début est une simple folliculite, puis rapidement apparaît une zone indurée, rouge, chaude, douloureuse, avec au centre une pustule jaunâtre.
La douleur peut être intense et s'accompagner d'une adénopathie et d'une fièvre.
En quelques jours, le bourbillon s'élimine laissant place à une cicatrice en creux.
Le furoncle peut siéger n'importe où, mais il est favorisé par le frottement sur le dos, les fesses, le périnée. Sur le visage, il est surtout dangereux s'il est localisé à la région médiane du visage.

La furonculose : est caractérisée par des furoncles nombreux et répétés. La chronicité est la règle et le traitement est difficile.

2- LA STAPHYLOCOCCIE MALIGNE DE LA FACE :

C'est une urgence médicale : tableau dramatique d'érythème violacé de la face sans bourrelet périphérique avec un réseau veineux apparent. Altération de l'état général, troubles de la conscience allant au coma Fièvre à 40°C et délire. La porte d'entrée est généralement un furoncle de l'aile du nez.
Elle se voit surtout après manipulation intempestive du furoncle et se traduit par un syndrome infectieux majeur avec frissons, fièvre à 40°C, œdème du visage. Les hémocultures sont positives et l'évolution spontanée est mortelle, par thrombophlébite des sinus veineux caverneux et atteinte méningée.

3- L'ANTHRAX :

II résulte de la confluence et de la prolifération de plusieurs furoncles : il est surtout vu dans les zones de transpiration importante.
Il se traduit par: Une tuméfaction érythémateuse, douloureuse, chaude, dont on sent la profondeur au palper et qui est centrée par une ulcération nécrotique d'où sourd un pus franc. Ce pus est riche en staphylocoque doré.
L'anthrax s'accompagne de fièvre et d'une adénopathie locale. L'anthrax doit être différencié du kyste sébacé infecté, qui siège souvent dans les mêmes endroits ou d'un abcès fistulisé.

4- LE SYCOSIS STAPHYLOCOCCIQUE :

C'est une folliculite profonde de la barbe et/ou de la moustache. L'évolution est en général subaiguë mais des formes chroniques sont possibles. Il se présente sous la forme de placards inflammatoires pustuleux, entretenus par le rasage et une mauvaise hygiène. On retrouve fréquemment une sinusite chronique associée.

5- LE SYNDROME STAPHYLOCOCCIQUE DES ENFANTS ÉBOUILLANTÉS OU STAPHYLOCOCCAL SCALDED SKIN SYNDROM (SSSS) OU SYNDROME DE RITTER-LYELL ENCORE MIEUX APPELÉ : "SYNDROME D'ÉPIDERMOLYSE STAPHYLOCOCCIQUE AIGU"

Il atteint les nouveau-né (réalisant la dermatite exfoliatrice de Ritter Von Rittershain), les nourrissons, le jeune enfant et exceptionnellement l'adulte immunodéprimé ou insuffisant rénal.
La maladie survient trois jours en moyenne après le début d'une infection focale muqueuse (rhinopharyngite, otite, conjonctivite) ou cutanée (omphalite). Elle apparaît dans les grands plis, les régions périorificielles, respectant les muqueuses vraies et s'étend rapidement sur tout le revêtement cutané.
En quelques heures, la nécrolyse épidermique apparaît sous forme de décollement spontané avec quelques bulles à toit fripé mais surtout déchirements par frottement provoqué (signe de Nikolski). Il en résulte de vastes surfaces rouges et suintantes recouvertes de lambeaux épidermiques.
Sous traitement antibiotique antistaphylococcique, la guérison est obtenue rapidement sans séquelles malgré l'importance de la surface cutanée atteinte. Ceci est en rapport avec le caractère superficiel du clivage qui intéresse la couche granuleuse.

Diagnostic différentiel : se pose avec (aspect ébouillanté)

  • psoriasis pustuleux exanthématique
  • pustulose amicrobienne exanthématique
  • syndrome de Lyell (toxic epidermal necrolysis), forme majeure de toxidermie où le clivage se produit à la jonction dermo-épidermique avec nécrose kératinocytaire de toute l'épidémie.

6- TRAITEMENT :

  • Devant un simple furoncle :
    • désinfection locale par des lotions antiseptiques
    • élimination du bourbillon au bistouri
    • pansements avec crèmes antibiotiques (fucidine, ....)
    • En cas de terrain débilité, une antibiothérapie générale sera instaurée.
  • La stapbyiococcie maligne de la face : est une urgence à traiter en milieu hospitalier par : antibiothérapie antistaphylococcique intraveineuse pendant plusieurs semaines héparinothérapie
  • La furonculose : iI faut chercher systématiquement des foyers infectieux, prélèvements bactériologiques au niveau du nez, de la gorge, de l'anus, radios de sinus, panoramique dentaire. On recherchera également de manière systématique un déficit immunitaire.

D- Anite streptococcique de l'enfant :

placard inflammatoire, rouge douloureux non fébrile.

E- Les surinfections cutanées :

Le staphylocoque doré et le streptocoque colonisent certaines dermatoses et provoquent une suppuration:

  • dermatoses érosives et huileuses
  • gale, pédiculose
  • dermatite atopique
  • ulcère de jambe

V. CONCLUSION

  • Les infections cutanées bactériennes constituent un motif fréquent de consultation en médecine générale ou en Dermatologie.
  • Les aspects cliniques sont très variés.
  • Le traitement est le plus souvent local
  • L'antibiothérapie générale est justifiée dans les formes profuses ou sévères ou s'il existe un facteur de gravité.

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