La nouvelle classification du syndrome coronarien aigu (SCA) tient compte de la physiopathologie, le diagnostic et le traitement.

Le SCA est une entité clinique et biologique qui regroupe les ischémies myocardiques dans leur ensemble : angor instable, infarctus du myocarde sans onde Q et infarctus trans-mural.

On distingue les syndromes coronariens avec sus-décalage du segment ST (SCA ST+) et les SCA sans sus-décalage ST.

Les marqueurs biochimiques reflets de l’atteinte myocardique permettent de distinguer l’angor instable et l’infarctus sans onde Q.

Le diagnostic des SCA repose essentiellement sur l’interrogatoire (sémiologie de la douleur et antécédents), L’ECG et le dosage des marqueurs biologiques.

DIAGNOSTIC CLINIQUE :

Toute douleur thoracique doit bénéficier d’au moins un ECG en 18 dérivations (dérivations basales [V7, V8, V9] et droites [V3R, V4R]).
Une douleur thoracique est d’origine cardiaque jusqu’à preuve du contraire lorsque :

  • Douleur thoracique intense, de début brutal, généralement prolongée, constrictive, rétrosternale en barre avec ou sans irradiations.
  • La durée dépasse 20 min.
  • Présence de facteurs prédisposant : antécédents coronariens, hypertension artérielle, hypercholestérolémie, tabagisme ou diabète.
  • On doit préciser sa liaison ou non avec l’effort, l’heure de son apparition et si cette douleur diminue ou non avec le test de trinitrine.

Les formes atypiques de la douleur :

  • L’intensité peut être atypique chez les patients âgés ou diabétiques
  • Siège épigastrique
  • Parfois accompagnée de troubles digestifs, lipothymie, sueurs

Douleurs non coronariennes :

  • Liées à la respiration
  • Provoquée par la palpation
  • Durée très brève, de quelques secondes
  • En coup de poignard ou aiguille localisée
  • ECG normal ou inchangé par rapport à un ECG de référence et/ou pendant les douleurs.
  • Troponine < 0,2 ng/ml

DOULEUR THORACIQUE, DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :

  • Causes cardio-vasculaires : SCA, Angor, Embolie pulmonaire, Dissection de l’aorte, Péricardite.
  • Causes pulmonaires : Pneumothorax, Pleurésie, Pneumopathies infectieuses, Médiastinites, tumeurs, …
  • Causes digestives : Affections œsophagiennes, Ulcère G.D, Pancréatite, Affections biliaires, etc…
  • Douleurs neuromusculaires et pariétales : Traumatismes, Arthralgies chondro-costales, Ostéoarthrite sterno-claviculaires, fractures de côte, Zona, Métastase osseuse, ...
  • Douleurs thoraciques anorganiques.

SIGNES ÉLECTRIQUES À L’ECG :

ecg dans le syndrome coronarien

SCA: Signes électriques

SCA ST+

STEMI

(ST elevation myocardial infarction). Sus décalage convexe du segment ST supérieur à un millimètre dans au moins deux dérivations périphériques ou supérieur à deux millimètres dans au moins deux dérivations précordiales, associé ou non à des images en miroir

SCA non ST+

NSTEMI

(Non-ST elevation myocardial infarction). Un sous décalage du segment ST, des anomalies isolées de l’onde T (grandes ondes T pointues, inversion des ondes T) sont les indicateurs électrocardiographiques les plus fiables d’angor instable.
L’apparition d’un BBG non connu est un critère diagnostique de syndrome coronarien aigu.
Un ECG normal, en particulier s’il est réalisé en dehors des manifestations douloureuses, ne permet pas d’exclure l’existence d’un syndrome coronarien aigu.


Les Signes directs :
30 - 40 min Onde T positive, ample, pointue et symétrique
1ères heures

Surélévation de ST, convexe vers le haut, englobant l’onde T (+)

  • > ou = 1 mV dans les dérivations frontales
  • > ou = 2 mV dans les dérivations précordiales
  • Et dans au moins 2 dérivations précordiales contiguës
  • Onde de Pardee, englobant l’onde T (+)
2 - 9 Heures
  • Onde Q large > 0,04 sec, Supérieure au 1/3 de l’onde R
  • ST : retour progressif à la ligne isoélectrique.
  • T devient négative.
Les signes en miroir :
Sous décalage de ST, convexe ou rectiligne dans les dérivations opposées

 

territoire ECG dans le syndrome coronarien

SIGNES BIOLOGIQUES :

élévation des enzymes dans l'infarctus

  • La Troponine (I ou T) : Son dosage est le seul recommandé actuellement.
  • La CPK – MB reste le marqueur «standard» mais elle apparaît dans la circulation sanguine plus tardivement que la myoglobine. La surface sous la courbe (évolution du taux des CPK en fonction du temps) permet d’apprécier la masse myocardique nécrosée. Le dosage des CPK est quotidien jusqu'à normalisation.
  • La myoglobine n’est pas spécifique de l’infarctus du myocarde (élevée également en cas de traumatisme musculaire, d’insuffisance rénale), mais sa rapidité de dosage peut orienter rapidement le diagnostic.

 La troponine est un complexe protéique formé de trois protéines : la troponine C qui fixe le calcium, la troponine T présente dans le muscle cardiaque et dans les muscles striés, et la troponine Ic qui empêche la contraction des fibres musculaires en l’absence de calcium. Elles sont mesurées par méthode immunoenzymatique spécifique.

  • Troponine C (TnC) : Son dosage ne présente pas d’intérêt clinique en cardiologie;
  • Troponine I (TnI) : intérêt clinique du dosage de son isoforme cardiaque (TnIc);
  • Troponine T (TnT): intérêt clinique du dosage de son isoforme cardiaque (TnTc)

L'augmentation de la troponine est cependant retardée par rapport à la douleur : même dans le cas d'un infarctus, le dosage sanguin peut être normal avant la quatrième heure après la douleur. Ce dernier diagnostic ne peut donc être éliminé que par deux dosages successifs négatifs espacés de quatre heures. C’est surtout l’augmentation franche de 2 dosages répétés à quelques heures d’intervalle qui oriente vers le diagnostic d’infarctus du myocarde.
La Troponine hypersensible est beaucoup plus sensible et précise que les troponines conventionnelles. Il a l’avantage d’être refait une heure après le premier dosage (et non après 4 heures) d’où un gain de temps précieux (directives 2015 de la Société Européenne de Cardiologie, ESC). Malheureusement ce dosage n’est pas disponible dans tous les hôpitaux du monde. 
Plus la valeur absolue des troponines est élevée, plus la probabilité d’un SCA ST-moins (NSTMI) augmente, plus l’augmentation du niveau de troponines entre deux mesures est importante, plus la probabilité d’un SCA ST-moins (NSTEMI) augmente.

 Troponine I cardiaque plasmatique, valeur normale : 0 - 0,1 µg/L
Troponine I (cTnI) hypersensible, valeur normale est inferieure à 60 ng/L

Les techniques de dosage peuvent varier d’un laboratoire à l’autre. La troponine peut être élevée dans différents pathologies.
Cet examen biologique ne doit être demandé que par les structures hospitalières. En ambulatoire, on appelle le SAMU dès qu’on suspecte un SCA sans se retarder sur les examens complémentaires.

Pathologies où la troponine est élevée 
 Élévation constante de la troponine  Élévation inconstante et modérée
  • Myocardite
  • Traumatisme thoracique
  • Après arrêt cardio-circulatoire
  • État de choc avec hypoperfusion
  • Embolie pulmonaire
  • Spasme coronarien
  • Contusion myocardique 
  • Cardiomyopathie dilatée
  • Insuffisance cardiaque
  • Cardiomyopathie hypertrophique
  • Amyloïdes cardiaque
  • Tachycardie supra ventriculaire
  • Chirurgie cardiaque
  • Après CEE
  • Angioplastie coronarienne

ANCIENNE CLASSIFICATION du SCA :

Clinique ECG : ST + CK-MB Troponine
Angor + 0 0 0
Angor instable + 0 0 +
Infarctus non Q + 0 + +
Infarctus avec Q + + + +