La nouvelle classification du syndrome coronarien aigu (SCA) tient compte de la physiopathologie, le diagnostic et le traitement.

Le SCA est une entité clinique et biologique qui regroupe les ischémies myocardiques dans leur ensemble : angor instable, infarctus du myocarde sans onde Q et infarctus trans-mural.

On distingue les syndromes coronariens avec sus-décalage du segment ST (SCA ST+) et les SCA sans sus-décalage ST.

Les marqueurs biochimiques reflets de l’atteinte myocardique permettent de distinguer l’angor instable et l’infarctus sans onde Q.

Le diagnostic des SCA repose essentiellement sur l’interrogatoire (sémiologie de la douleur et antécédents), L’ECG et le dosage des marqueurs biologiques.

DIAGNOSTIC CLINIQUE :

Toute douleur thoracique doit bénéficier d’au moins un ECG en 18 dérivations (dérivations basales [V7, V8, V9] et droites [V3R, V4R]).
Une douleur thoracique est d’origine cardiaque jusqu’à preuve du contraire lorsque :

  • Douleur thoracique intense, de début brutal, généralement prolongée, constrictive, rétrosternale en barre avec ou sans irradiations.
  • La durée dépasse 20 min.
  • Présence de facteurs prédisposant : antécédents coronariens, hypertension artérielle, hypercholestérolémie, tabagisme ou diabète.
  • On doit préciser sa liaison ou non avec l’effort, l’heure de son apparition et si cette douleur diminue ou non avec le test de trinitrine.

Les formes atypiques de la douleur :

  • L’intensité peut être atypique chez les patients âgés ou diabétiques
  • Siège épigastrique
  • Parfois accompagnée de troubles digestifs, lipothymie, sueurs

Douleurs non coronariennes :

  • Liées à la respiration
  • Provoquée par la palpation
  • Durée très brève, de quelques secondes
  • En coup de poignard ou aiguille localisée
  • ECG normal ou inchangé par rapport à un ECG de référence et/ou pendant les douleurs.
  • Troponine < 0,2 ng/ml

DOULEUR THORACIQUE, DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :

  • Causes cardio-vasculaires : SCA, Angor, Embolie pulmonaire, Dissection de l’aorte, Péricardite.
  • Causes pulmonaires : Pneumothorax, Pleurésie, Pneumopathies infectieuses, Médiastinites, tumeurs, …
  • Causes digestives : Affections œsophagiennes, Ulcère G.D, Pancréatite, Affections biliaires, etc…
  • Douleurs neuromusculaires et pariétales : Traumatismes, Arthralgies chondro-costales, Ostéoarthrite sterno-claviculaires, fractures de côte, Zona, Métastase osseuse, ...
  • Douleurs thoraciques anorganiques.

SIGNES ÉLECTRIQUES A L’ECG :

SCA: Signes électriques
SCA ST+ Sus décalage convexe du segment ST supérieur à un millimètre dans au moins deux dérivations périphériques ou supérieur à deux millimètres dans au moins deux dérivations précordiales, associé ou non à des images en miroir
SCA non ST+ Un sous décalage du segment ST, des anomalies isolées de l’onde T (grandes ondes T pointues, inversion des ondes T) sont les indicateurs électrocardiographiques les plus fiables d’angor instable.
L’apparition d’un BBG non connu est un critère diagnostique de syndrome coronarien aigu.
Un ECG normal, en particulier s’il est réalisé en dehors des manifestations douloureuses, ne permet pas d’exclure l’existence d’un syndrome coronarien aigu.

ECG infarctus

Les Signes directs :
30 - 40 min Onde T positive, ample, pointue et symétrique
1ères heures

Surélévation de ST, convexe vers le haut, englobant l’onde T (+)

  • > ou = 1 mV dans les dérivations frontales
  • > ou = 2 mV dans les dérivations précordiales
  • Et dans au moins 2 dérivations précordiales contiguës
  • Onde de Pardee, englobant l’onde T (+)
2 - 9 Heures
  • Onde Q large > 0,04 sec, Supérieure au 1/3 de l’onde R
  • ST : retour progressif à la ligne isoélectrique.
  • T devient négative.
Les signes en miroir :
Sous décalage de ST, convexe ou rectiligne dans les dérivations opposées

SIGNES BIOLOGIQUES :

  • La Troponine (I ou T) : SENSIBLE, SPÉCIFIQUE DU MYOCARDE. Un premier pique de Troponine survient après la troisième heure, puis un 2ème plus tardif avec persistance de taux significatif au-delà du dixième jour sans qu’il n y ait de récidive d’infarctus du myocarde. Il s’agit du marqueur le plus spécifique. L’élévation de la troponine peut également être observée au cours de l’insuffisance rénale chronique et de l’embolie pulmonaire aiguë !!
  • La CPK – MB reste le marqueur «standard» mais elle apparaît dans la circulation sanguine plus tardivement que la myoglobine. La surface sous la courbe (évolution du taux des CPK en fonction du temps) permet d’apprécier la masse myocardique nécrosée. Le dosage des CPK est quotidien jusqu'à normalisation.
  • La myoglobine n’est pas spécifique de l’infarctus du myocarde (élevée également en cas de traumatisme musculaire, d’insuffisance rénale), mais sa rapidité de dosage peut orienter rapidement le diagnostic.

ANCIENNE CLASSIFICATION SCA :

  Clinique ECG : ST + CK-MB Troponine
Angor + 0 0 0
Angor instable + 0 0 +
Infarctus non Q + 0 + +
Infarctus avec Q + + + +