Perfusion

I) SOLUTÉS DE REMPLISSAGE :

Le choix entre les différents solutés de remplissage se fait en fonction 4 principes : propriétés physico-chimiques du soluté, propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques, contexte ou indication du remplissage vasculaire et effets secondaires du produit.

Le but du remplissage vasculaire est la correction d'un déficit volémique absolu ou relatif. L'hypovolémie absolue correspond à la diminution de la masse sanguine (hémorragie, diminution de la masse plasmatique). L'hypovolémie relative est liée à une inadéquation entre contenant et contenu (exemple : vasodilatation).

  • Si leur osmolalité est inférieure à 300 mosmol/kg, ils se répartissent dans les deux secteurs extracellulaires et intracellulaires.
  • Si l’osmolalité est égale à 300 mosmol/kg, ils ne se répartissent que dans le secteur extracellulaire sans modifier l’espace cellulaire.
  • Si l’osmolalité est supérieure à 300 mosmol/kg, la répartition se fait exclusivement dans le secteur extracellulaire aux dépens du secteur intracellulaire puisqu’il y a une réduction de ce secteur avec appel d’eau vers l’extérieur des cellules, le gradient osmotique étant corrigé par le transfert d’eau.

Différents solutés de remplissage sont disponibles, ils se répartissent en deux grandes catégories, les cristalloïdes et les colloïdes.

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a) LES CRISTALLOÏDES :

Solutés NaCl et cristalloides

Les cristalloïdes se répartissent entre compartiments cellulaires et extracellulaires selon leur osmolalité.

Indications :

  • Rééquilibration ionique, hyponatrémie par déplétion hydrosodée, déshydratation extracellulaire
  • Brûlures étendues, Lyell
  • Leur coût est faible, sans risque anaphylactique. Ils sont indiqués pour la compensation des hypovolémies modérées.

Effets indésirables et précautions :

  • Hyperhydratation, OAP
  • Incompatibilité avec certains médicaments
  • Le Ringer lactate est contre-indiqué en cas de traumatisme crânien ou médullaire grave en raison de son hypotonicité (risque d’œdème), d’insuffisance hépatique (risque d’acidose lactique) et d’hyperkaliémie

b) LES COLLOÏDES

Ils se subdivisent en Colloïdes de synthèse et Colloïdes naturels.

1) Les gélatines :

Les solutés gélatines

Indications :

  • Hypovolémie grave quelque soit la cause
  • Choc hémorragique en attente de transfusion et de traitement étiologique
  • Hypotension artérielle au cours des anesthésies

Effets indésirables et précautions :

  • Allergie
  • perturbation de la détermination du groupe sanguin
  • OAP en cas de surdosage
  • Contre indication : grossess

2) Les Dextrans :

Soluté dextran

Indications :

  • Etat de choc hypovolémique
  • Hémodilution normo volémique

Effets indésirables et précautions :

  • Risque important d’allergie, le Promit® (en flacon de 20 ml) permet de prévenir les réactions anaphylactiques du Dextran
  • perturbation de la détermination du groupe sanguin
  • Manifestations hémorragiques (rares)
  • Contres indiqués chez la femme enceinte
  • Surdosage : OAP, insuffisance rénale aigue oligo-anurique par hyperviscosité urinaire
  • Association déconseillée : Héparine, HBPM

3) Les hydroxyethylamidons (HEA) :

Soluté de perfusion HEA

Effets indésirables et précautions :

  • Hypersensibilité aux HEA
  • Troubles de la coagulation
  • Augmentation de l’amylasémie
  • Contre indications : hémophilie et grossesse

4) Albumine humaine :

Albumine humaine

Indications :

  • Choc hypovolémique, Brûlures étendues, syndrome de Lyell
  • Peut être indiqué chez la femme enceinte

Effets indésirables et précautions :

  • Coût élevé limitant ses indications.
  • Allergie
  • Bouffées vasomotrices
  • Doit être perfusée en IV stricte

II) LES AUTRES SOLUTÉS DE PERFUSION :

1) Solutés glucosés :

Indications :

  • Correction de l’hypoglycémie
  • Déshydratation sans perte d’électrolytes ou à prédominance intracellulaire
  • Véhicule des médicaments administrables en perfusion
  • Apport énergétique à visée nutritionnelle

Effets indésirables et précautions :

  • SG isotonique : risque de diurèse osmotique indésirable, risque d’hyperhydratation avec hypotonie plasmatique si insuffisance rénale. A éviter en cas de traumatisme crânien grave
  • SG hypertonique : risque d’hypokaliémie. Doit être en IV stricte car risque de thrombophlébite
  • Surdosage : hyperglycémie, hyperosmolarité plasmatique, polyurie osmotique entraînant une déshydratation intracellulaire

2) Solutés alcalinisants :

Perfusion alcalins

Indications :

  • L'apport de substances tampons ou d'alcalinisants n'est justifié que dans de rares indications spécifiques : pertes excessives de bicarbonate, acidose métabolique associée à une hyperkaliémie ou au cours d'une intoxication par des produits à effet stabilisant de membrane.
  • Acidose métabolique grave en complément du traitement étiologique. [La posologie initiale de bicarbonate de sodium, préférentiellement isotonique, est de 1 à 2 mmol/kg, en perfusion lente (3c)]. Le pronostic d'une acidose métabolique dépend beaucoup plus de sa cause que de la valeur du pH.
  • Traitement en urgence des hyperkaliémies menaçantes : Bicarbonate molaire : 10 ml/min pendant 5 à 20 min.
  • Intoxication par tricycliques avec QRS large ou T. rythme : Bicar ou Lactate molaire en IV + adjonction de KCl
  • Diurèse alcalinisante (intox par l’aspirine ou phénobarbital) : 6 – 8 L de soluté isotonique/24 h (1/3 Soluté Bicar iso + 2 à 4 g de KCl par litre perfusé)

Effets indésirables et précautions :

  • Surdosage : hypokaliémie, surcharge hydrosodée, dépression respiratoire par alcalose métabolique
  • Les hypertoniques doivent être injectés en IV stricte, risque de nécrose locale en cas d’injection extra veineuse
  • Apport de sodium : prudence en cas d’IC ou de syndrome œdèmato-ascitique

III) CHOIX THÉRAPEUTIQUE :

a) Les états de choc :

- Choc hémorragique : remplissage en attente de transfusion des caillots globulaires et du traitement étiologique [cristalloïdes si pertes < 20 % masse sanguine - Colloïdes si pertes > 20 % masse sanguine]. [Plusieurs équipes proposent l'injection initiale d'un bolus d'environ 250 mL d'une solution de chlorure de sodium hypertonique (SSH) associée ou non à des colloïdes «Small Volume Resuscitation» ou réanimation à volume réduit dans le but d'obtenir un effet hémodynamique rapide ne retardant pas le transport vers un centre de traumatologie.].

- Choc anaphylactique : adrénaline, puis cristalloïdes (non histaminolibérateurs)

- Choc septique : les cristalloïdes et les colloïdes ont une efficacité équivalente. Compte tenu d’un coût bien moindre et de leur innocuité, on peut recommander les cristalloïdes isotoniques, surtout à la phase initiale du choc (grade B). En association avec le traitement étiologique, les corticoïdes et les amines vasoconstrictrices.

- Les chocs cardiogéniques : nécessitent un traitement spécifique, le remplissage n’est pas une priorité.

b) Hypovolémie relative de l'anesthésie générale :

Les cristalloïdes sont indiqués.

c) Déshydratation :

  • Déshydratation extracellulaire : cristalloïdes en première intention, apport de sodium (oral ou IV) par les solutés sodés ou le SG isotonique avec 3 à 6 g/L de NaCl + 1,5 à 2 g/L de KCl + 1 g/L de gluconate de calcium.
  • Déshydratation intracellulaire, hyperosmolarité plasmatique, hypernatrémie par perte d’eau (coma hyperosmolaire) : apport d’eau (orale ou IV), SG isotonique ou hypotonique avec le traitement étiologique.
  • Déshydratation globale par perte d’eau et de sel : traitement étiologique en association avec l’apport de soluté salé iso ou hypotonique et remplissage vasculaire en cas d’hypovolémie menaçante.

d) Brûlures graves :

  • Cristalloïdes isotoniques au départ [formule PARKLAND pour 24 h : Vol (mL) = 4 x surface brûlée (%) x poids (kg), ½ volume pendant 8 premières heures, ¼ pendant 8 h suivantes, ¼ pendant 8 dernières heures]
  • Colloïdes après 24 h (HEA, albumine)

e) Traumatisé crânien :

  • Maintien de la pression artérielle moyenne entre 80 et 100 mmHg, éviter l’hyperglycémie.
  • Solutés isotoniques (cristalloïdes ou colloïdes) sont sans effet sur l'œdème cérébral.
  • Les solutés hypotoniques (SG 5%++) et le Ringer lactate sont à éviter

f) Femme enceinte :

  • Colloïdes de synthèse : contre-indiqués
  • Cristalloïdes si hypovolémie modérée
  • Colloïdes (Albumine) si hypovolémie plus sévère

g) Donneurs d'organes :

  • Colloïdes sauf Dextran 40 (lésions rénales).

IV) MODALITÉS PRATIQUES :

  • Les voies d'abord doivent être de gros calibre (G14). Le remplissage est conduit prioritairement sur une ou deux voies périphériques. Recours au cathéter veineux central si nécessité.
  • Le débit est adapté en fonction de la cause et l'importance de l'hypovolémie et de la fonction myocardique.
  • Le réchauffement est nécessaire si le remplissage est massif.
  • La surveillance est essentiellement clinique : pouls, PA, PVC, diurèse et conscience.

RÉFÉRENCES :

  • Conférence de Consensus commune SFAR et SRLF, Prise en charge hémodynamique du sepsis sévère (nouveau-né exclu), 2005
  • XIXème Conférence de consensus de la SRLF, Correction de l'acidose métabolique en réanimation, 1999, http://www.srlf.org
  • Forestier F, Janvier G.: Actualités sur les solutés de remplissage en anesthésie, conférences d’actualisation, 42e Congrès national d’anesthésie et réanimation, Elsevier et SFAR; 2000,151 :163
  • MION G., CHANI M. : Indications des solutés salés hypertoniques en traumatologie routière, Urgence Pratique, 2006, N°75, 83 :87
  • TELION C., CARLI P. : États de choc et remplissage, SFAR 2001, http://www.srlf.org
  • VIGGIANO M., ALAZIA M. : Les solutés hypertoniques en médecine d'urgence, Médecine d'urgence 2001, Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS et Sfar, 103 :109
  • SANDRINE SACRISTA & coll. : Les solutés de remplissage en médecine d’urgence, urgence-pratique.com