Insuffisance rénale aiguë

 Mise à jour 2026 

• Comment définir une insuffisance rénale aiguë ?
• Quels sont les 3 types d'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle ?
• Quelle est la différence entre l'insuffisance rénale aiguë (IRA) organique et fonctionnelle ?

Contrairement à la forme chronique, la défaillance aigue des reins survient en quelques heures ou quelques jours. Elle est le plus souvent réversible si la cause est traitée à temps, d'où l'intérêt de diagnostic rapide.

1. Cadre Nosologique et Critères KDIGO 2026 :

L'IRA correspond au déclin rapide de la filtration glomérulaire survenant en quelques heures ou quelques jours, entraînant une accumulation de déchets azotés et un risque de désordres métaboliques majeurs.

L'IRA entraine des troubles de l'équilibre électrolytique, acido-basique et hydrique pouvant mettre en jeu le pronostic vital à court terme. Elle peut être oligurique ou à diurèse conservée. Elle est souvent réversible lorsque le traitement est précoce.

Chronologie : IRA vs AKD vs IRC

Les recommandations KDIGO révisées définissent l'évolution de l'atteinte rénale selon trois fenêtres chronologiques :

• IRA (Acute Kidney Injury) : Atteinte ou dysfonction rénal évoluant depuis < 7 jours.
• AKD (Acute Kidney Disease) : Atteinte rénale aiguë persistant entre 7 et 90 jours après l'agression initiale (période clé de récupération ou de transition).
• IRC (Chronic Kidney Disease) : Dysfonction rénale persistant au-delà de 90 jours.

Limites de la Créatininémie et Invalidation des Formules de DFG

• Facteurs confondants : Variabilité de la masse musculaire, de l'état d'hydratation et interférences médicamenteuses.
• Inertie cinétique : L'augmentation de la créatinine accuse un retard de 24 à 48 heures sur le dommage cellulaire rénal effectif.
• Contre-indication : Les formules d'estimation CKD-EPI, MDRD et Cockcroft & Gault ne doivent pas être utilisées en cas d'IRA, car elles supposent une créatininémie à l'état d'équilibre.

Clairance mesurée sur urines de courte durée

Si une mesure exacte du DFG est requise en situation aiguë (ex. adaptation posologique urgente) :

Clcréat = (Ucréat X V) / P en mL/min

• Ucréat : Créatinine urinaire en mmol
• V : Débit urinaire en mL/min = volume urinaire en mL X temps de recueil en minutes
• Pcréat : Créatinine plasmatique en mmol/L

Critères Diagnostiques KDIGO de l'IRA

L'IRA est diagnostiquée et stratifiée selon la sévérité sur la créatininémie et/ou le débit urinaire :

Le NephroCheck^® est un test de diagnostic urinaire rapide conçu pour évaluer le risque de développer une insuffisance rénale aiguë (IRA) modérée à sévère dans les 12 heures chez les patients gravement malades ou en unité de soins intensifs. Le score AKIRisk™ (généré par le test NephroCheck®) est exprimé sous la forme d'un nombre sans unité, généralement compris entre 0,01 et 10,0. Il reflète la probabilité qu'un patient en état critique développe une insuffisance rénale aiguë (IRA) modérée à sévère dans les 12 heures qui suivent le prélèvement.

• Sore AKIRisk < 0,3 : risque faible. Surveillance standard et réévaluation si l'état clinique du patient se détériore.
• Score AKIRisk entre 0,3 et 3 : risque élevé.
• Score AKIRisk > 3 : Risque très élevé

2. Démarche Diagnostique et Évaluation Initiales :

A. Bilan Biologique Systématique

1. Biochimie Sanguine : Urée, Créatinine, Ionogramme (Kaliémie +++), Bicarbonates (HCO3^-), Calcium, Phosphate, Gaz du sang.
2. Biologie Urinaire (Échantillon d'urine fraîche avant diurétique) : Ionogramme urinaire (Na urinaire, K _urinaire), urée et créatinine urinaires.
3. Bandelette Urinaire (BU) & ECBU : Recherche systématique d'une protéinurie, hématurie ou leucocyturie.

B. Évaluation Clinique et POCUS (Point-of-Care Ultrasound)

• Évaluation Volémique & Viscérale : Pression artérielle, signes de déshydratation, œdèmes des membres inférieurs, râles crépitants pulmonaires (OAP).
• Diurèse :
  • Oligurie : 0,5 mL/kg/h (ou < 500 mL/24h).
  • Anurie : < 100 mL/24h (urgence obstructive ou vasculaire).
• Échographie Rénale & Vésicale : Élimination systématique d'un obstacle (dilatation des cavités pyélocalicielles, globe vésical).
• Score VExUS (Venous Excess Ultrasound) : Utilisation de l'échographie Doppler (veine cave inférieure, veines hépatiques, portale et rénale) pour identifier une congestion veineuse systémique et éviter un remplissage vasculaire de principe potentiellement délétère.

3. Diagnostic Physiopathologique et Prise en Charge de l'IRA :

A. IRA Fonctionnelle (Prérénale)

Caractérisée par une hypoperfusion rénale sans lésion anatomique parenchymateuse.

Étiologies principales :

1. Hypovolémie vraie : Hémorragie, déshydratation extracellulaire, diurétiques.
2. Hypovolémie efficace : Insuffisance cardiaque congestive (syndrome cardiorénal type 1), cirrhose décompensée, choc septique.
3. Altération de l'autorégulation rénale : Inhibiteurs du SRAA (IEC, ARA-II) et AINS/Inhibiteurs de la COX-2.

Conduite à tenir :

1. Remplissage Vasculaire : Préférer les solutés cristalloïdes balancés (ex. Ringer Lactate). Éviter le NaCl 0,9 % à fortes doses (risque d'acidose hyperchlorémique néphrotoxique).
2. Maniement Thérapeutique : Suspension immédiate des IEC, ARA-II, AINS et diurétiques.
3. Support Hémodynamique : Noradrénaline si choc septique pour cibler une Pression Artérielle Moyenne (PAM) > 65 mmHg (rehaussée à 75-80 mmHg en cas d'HTA chronique).

B. IRA Organique (Parenchymateuse / Intrinsèque)

Atteinte anatomique du parenchyme. La Nécrose Tubulaire Aiguë (NTA) représente plus de 80 % des cas organiques.

• Étiologies de NTA : Ischémie prolongée, produits de contraste iodés, aminosides, vancomycine, rhabdomyolyse (myoglobine), hémolyse.
• Autres étiologies : Néphropathies tubulo-interstitielles aiguës (NTIA) immuno-allergiques, glomérulonéphrites aiguës, microangiopathies thrombotiques (MAT).

Tableau Comparatif Diagnostic : Fonctionnelle vs NTA (Organique)

*L'indice FEUrée$ doit être privilégié en cas de traitement diurétique préalable.

FENa = [(Na urinaire x Créatinine plasmatique) / (Na plasmatique x Créatinine urinaire)] x 100

Prise en charge :

• Mesures de support : Absence de traitement pharmacologique curatif direct de l'IRA Organique.
• Gestion des Apports : Restriction hydrosodée adaptée à la diurèse.
• Adaptation Posologique : Ajustement systématique des médicaments à élimination rénale.

C. IRA Obstructive (Post-Rénale)

Résulte d'un obstacle mécanique sur les voies urinaires (bilatéral ou sur rein unique).

• Étiologies : Hypertrophie bénigne de la prostate, cancer prostatique ou du col utérin, lithiases urétérales, compressions néoplasiques pelviennes.
• Urgence Thérapeutique :
  1. Levée d'obstacle immédiate : Sondage vésical / cathétérisme sus-pubien (rétention bas appareil) ou pose de sonde Double J / néphrostomie percutanée (obstacle haut).
  2. Surveillance du Syndrome de Levée d'Obstacle (SDLO) : Polyurie réflexe majeure (> 200 mL/h) imposant une compensation hydro-électrolytique parentérale stricte pour prévenir la déshydratation et la déplétion hydro-sodée.

4. Indications d'Épuration Extra-Rénale (EER / Dialyse) en Urgence

L'indication d'EER d'urgence repose sur la présence de complications métaboliques ou hémodynamiques menaçant le pronostic vital et réfractaires aux thérapeutiques médicales.

Mnémonique International : "A - E - I - O - U"

Points Clés Pratiques pour la Consultation et les Urgences :

1. Intégrer le concept d'AKD : Organiser un suivi néphrologique ou biologique entre 30 et 90 jours post-IRA pour évaluer la récupération fonctionnelle.
2. Appliquer les critères KDIGO et ne pas utiliser les formules d'estimation du DFG (CKD-EPI, Cockcroft) en situation aiguë.
3. Réaliser une échographie POCUS / VExUS précoce pour éliminer un obstacle et éviter la surcharge veineuse lors du remplissage.
4. Utiliser la FEUrée chez les patients sous diurétiques pour différencier l'origine fonctionnelle de la NTA.
5. Poser l'indication de dialyse urgente devant tout critère "A-E-I-O-U" réfractaire au traitement médical.

Bibliographie :

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury and Acute Kidney Disease (AKD). Kidney Int. 2026.
2. Khwaja A. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):1-138.
3. Ostermann M, Zarbock A, Goldstein S, Kashani K, Macedo E, Murugan R, et al. Recommendations on Acute Kidney Injury Biomarkers From the Acute Disease Quality Initiative Consensus Conference: A Consensus Statement. JAMA Netw Open. 2020;3(10):e2019209.
4. Societé Française de Médecine d'Urgence (SFMU), Société de Réanimation de Langue Française (SRLF). Prise en charge de l'insuffisance rénale aiguë en médecine d'urgence et en réanimation. Recommandations Formalisées d'Experts. 2016.
5. Beaubien-Souligny W, Rola P, Haycock K, Bouchard J, Lamarche Y, White M, et al. Quantifying systemic venous congestion with Point-Of-Care Ultrasound: Development of the Venous Excess Ultrasound Grading System (VExUS). Ultrasound J. 2020;12(1):16.
6. Pickkers P, Darmon M, Hoste E, Joannidis M, Legrand M, Ostermann M, et al. Acute kidney injury in the critically ill: an updated review on pathophysiology and management. Intensive Care Med. 2021;47(8):835-850.

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©Mise à jour 2026 - Dr M. Gazzah (urgentiste)