Le damage control (DM) est un terme anglais qui signifie « maitriser les dégâts » ou « limiter les dégâts ». C’est un protocole, décrit par la marine américaine depuis la 2ème guerre mondiale, préconisé pour réparer un navire de guerre ayant subi des dégâts au combat. Cette intervention se faisait en trois temps :
1/ Réparer les dégâts les plus graves : éteindre les feux et colmater les brèches.
2/ Maintenir le bâtiment à flot jusqu’au port.
3/ Une fois au port et en sécurité, débuter les réparations définitives.

En cas de catastrophe naturelle ou d’une situation d’exception (accident grave ou attentat) les équipes de secours seront confrontées à un nombre important de victimes dans un intervalle de temps très court avec des moyens souvent réduits ne permettant pas de prendre en charge de manière complète les patients. C’est dans ce contexte que la doctrine de damage control s’est développée en médecine hospitalière et pré-hospitalière (damage control chirurgical, damage control ressuscitation).

Le concept de damage control DM est basé sur une stratégie thérapeutique séquentielle qui favorise la restauration physiologique par rapport à la réparation anatomique chez les patients présentant un traumatisme hémorragique aigu. Il est appliqué uniquement en cas d'afflux massif de blessés et permet d’améliorer de manière significative le taux de survie.

Le principe est de prodiguer les soins nécessaires pour assurer la survie du patient sans chercher à s'occuper totalement de ses problèmes. Le traumatisé reçoit en urgence les soins minimaux :

• Arrêter les hémorragies graves. Le décès par hémorragie constitue en milieu militaire et civil la première cause de mortalité évitable.
• Lutter contre les conséquences létales du choc hémorragique : hypothermie, acidose, troubles de coagulation et hypocalcémie.

En chirurgie, le damage control surgery est une prise en charge en trois temps :

1. Pratiquer l’hémostase et contrôler les fuites des organes creux sans faire de geste de réparation. Cette intervention est prioritaire et urgente (<1 heure).
2. Réanimer afin de corriger les défaillances : hypothermie, troubles de la coagulation, acidose, etc.
3. Le deuxième temps chirurgical ou réparation définitive est à effectuer dans les 24-48 heures.

• Pour les lésions abdominales : packing, ni réparation ni stomies pour les lésions du tube digestif, abdomen laissé ouvert. Pour les lésions artérielles : ligature ou shunt.
• Pour les lésions des parties molles des membres : débridement, parage et non-fermeture immédiate.
• Pour les lésions osseuses : fixateur externe ou immobilisation simple, pas d’ostéosynthèse interne.

Le damage control pré-hospitalier :

Il vise à traiter précocement, sommairement et efficacement les lésions rapidement mortelles tout en assurant un transport rapide vers la structure de soins adaptée.

1 - Hémostase externe précoce :
Une utilisation large et précoce du garrot fait maintenant partie des recommandations civiles et militaires, pansement compressif, pansement hémostatique, suture des plaies.

2 - Gestion des voies aériennes et prise en charge des plaies thoraciques :
Liberté des voies aériennes, canule de Guedel, position d’attente, intubation orotrachéale après induction en séquence rapide, traiter un pneumothorax compressif.

3 - Contrôle précoce de l’hypothermie enduite par l'état de choc et les solutés de remplissage
4 - Principe d’hypotension permissive :
Tant que le saignement n'est pas contrôlé, il faut limiter le remplissage au strict maintien des objectifs de pression artérielle recommandés afin d’éviter les risques de dilution des facteurs de coagulation et des plaquettes et d’hypothermie.

• En l’absence de traumatisme crânien grave, un objectif de pression artérielle systolique de 80 à 90 mmHg est recommandé.
• Pour les traumatisés crâniens graves (score de Glasgow inférieur à 8), l’objectif est celui d’une pression artérielle moyenne supérieure ou égale à 80 mmHg.

Il est recommandé de recourir aux cristalloïdes en première intention (NaCl 0,9 % dans tous les cas, le Ringer Lactate est hypotonique et à éviter en cas de traumatisme crânien).
Les vasopresseurs comme la Noradrénaline permettent d’éviter les inconvénients de dilution lors d’un remplissage massif.

5 - La transfusion pré-hospitalière de produits sanguins labiles est discutable et ne doit pas retarder l’évacuation. Elle sera faite en hospitalier si nécessaire. Il faut avoir un objectif d'hémoglobine entre 7 et 9 g/dL.

6 - L’administration d’un antifibrinolytique est recommandée (acide tranexamique ou EXACYL® 1 g intraveineux en 10 min, suivi de 1 g perfusé sur 8 heures). Il faut initier l’injection dans les 3 premières heures suivant le traumatisme, il n'existe plus de bénéfice à son administration au delà de la 3ème heure.

7 - Traitement de l’hypocalcémie avec du chlorure de calcium lorsque la calcémie ionisée est inférieure à 0,9 mmol/L.

8 - Sédation et analgésie

Références bibliographiques :

• PIERRE CARLI, FRANÇOIS PONS et al. : Agressions collectives par armes de guerre, conduites à tenir pour les professionnels de santé. Ministère des Solidarités et de la Santé, France 2018
• B. MALGRAS et al. : Damage control, concept and implémentation. Journal of Visceral Surgery (2017), Elsevier Masson, dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2017.08.012
• AC MASQUELET : Historique et démembrement de la notion de damage control. e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2013, 12 (1) : 060-062
• SYLVAIN AUSSET : Le concept de damage control ressuscitation (DCR) en quelques questions. e-mémoires de l'Académie Nationale de Chirurgie, 2013, 12 (2) : 041-044
• SYLVAIN VICO et al. : Damage control, réanimation. Anesth Reanim (2017), Elsevier doi.org/10.1016/j.
  anrea.2017.07.008
• JACQUES DURANTEAU et al. : Recommandations sur la réanimation du choc hémorragique. Recommandations d’experts SFAR, SRLF, SFMU. Anesth Reanim. 2015; 1: 62–74

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