Octobre 2010 : La Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) et la Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU) viennent de publier une mise à jour de la conférence de 1999 «Recommandations formalisées d’experts 2010, sédation et analgésie en structure d’urgence».

Les Sept grandes questions de cette actualisation :

1) Pharmacologie des médicaments utilisés pour la sédation et l’analgésie en urgence
2) Sédation et analgésie du patient adulte en ventilation spontanée
3) Sédation et analgésie du patient adulte pour intubation sous ISR et sous anesthésie locale
4) Sédation et analgésie du patient adulte intubé et ventilé
5) Circonstances particulières :

  • État de choc
  • Atteinte neurologique aiguë (traumatisme crânien, AVC, anoxie cérébrale)
  • Insuffisance respiratoire aiguë
  • Femme enceinte
  • Réalisation d’actes douloureux (réduction de luxation et fracture, pansements)
  • Choc électrique externe
  • Patient incarcéré
  • Afflux de victimes

6) Analgésie et sédation en pédiatrie (néonatalogie exclue) :

  • Pharmacologie
  • Enfant en ventilation spontanée
  • Intubation trachéale
  • Enfant intubé et ventilé
  • Modalités de surveillance

7) Pré-requis et formation

Les points forts :

Les experts recommandent :
- Le MIDAZOLAM, benzodiazépine, est la molécule la mieux adaptée pour la sédation dans le contexte de l’urgence.
- La KÉTAMINE de 0,1 à 0,3 mg/kg en intraveineuse pour l’analgésie d'un patient en ventilation spontanée; de 0,1 à 0,2 mg/kg pour effectuer une coanalgésie en association avec un morphinique et de 2 à 3 mg/kg pour faciliter l’intubation trachéale.
- L’ÉTOMIDATE, hypnotique, est intéressant chez un patient hypovolémique et/ou présentant une dysfonction cardiaque. Ses inconvénients sont les myoclonies et l’insuffisance surrénale aiguë transitoire.
- Le PROPOFOL procure un effet hypnotique rapide, un réveil rapide et de qualité. En raison d’un effet dépresseur cardiovasculaire marqué, les experts déconseillent son utilisation pour l’induction en cas d’hypovolémie, d’instabilité hémodynamique potentielle, d’insuffisance coronaire ou cardiaque, et chez le patient traumatisé crânien grave.
- Le THIOPENTAL est un agent fortement dépresseur myocardique. Les experts déconseillent son utilisation pour l’induction en cas d’hypovolémie, d’instabilité hémodynamique potentielle, d’insuffisance coronaire ou cardiaque, et chez le patient traumatisé crânien grave.
- Les propriétés pharmacologiques du mélange équimoléculaire oxygèneprotoxyde d’azote (MEOPA) en font un agent analgésique intéressant en médecine d’urgence.
- La MORPHINE est l’opiacé de référence pour assurer l’analgésie des douleurs aiguës sévères du patient en ventilation spontanée. Les experts recommandent d’administrer la morphine en bolus titrés par voie intraveineuse. Chez les patients en ventilation contrôlée, les morphiniques habituellement utilisés sont leFENTANYL et le SUFENTANIL.
- L’administration d’un curare non dépolarisant (SUCCINYLCHOLINE) ne se conçoit que chez un patient intubé, ventilé et correctement sédaté.
- Le ROCURONIUM, curare non dépolarisant d’action rapide, de durée d’action longue (au mois 50 min) d’où son inconvénient essentiel. Cependant, son antagonisation par le SUGAMMADEX (à la dose de 16 mg/kg) rend son utilisation possible pour l’intubation à séquence rapide en cas de contre indication à la SUCCINYLCHOLINE.
- Pour la MORPHINE, meilleur analgésique chez le patient en ventilation spontanée, les experts recommandent d’utiliser un protocole de titration intraveineuse avec des bolus de 2 mg (patient < 60 kg) à 3 mg (patient > 60 kg) toutes les 5 minutes. Les agonistes comme le FENTANYL et leSUFENTANIL ne sont pas recommandés pour l’analgésie du patient en ventilation spontanée. Le RÉMIFENTANIL et l’ALFENTANIL sont insuffisamment évalués dans ce contexte.
- L’anesthésie locale et l’anesthésie loco-régionale sont utiles et doivent être favorisées en médecine d’urgence. Les experts proposent de diffuser plus largement les techniques d’ALR comme le bloc ilio-fascial, les blocs au poignet, à la cheville et les blocs de la face.

Pour l'intubation en séquence rapide (ISR) :

  • ÉTOMIDATE : 0,3 à 0,5 mg/kg IVL ou KÉTAMINE : 2 à 3 mg/kg IVL
  • Immédiatement suivi par de la SUCCINYLCHOLINE : 1 mg/kg IVL
  • Pression cricoïdienne (hors contre-indication) débutée dès la perte de conscience et maintenu jusqu’à la vérification de la position endotrachéale de la sonde. Cette pression cricoïdienne doit être levée en cas de vomissement actif.

Lorsque l'intubation trachéale est présumée difficile, le protocole recommandé par les experts pour une intubation vigile est le suivant:

  • LIDOCAÏNE entre 2 et 5% en pulvérisation de proche en proche
  • Complément de sédation intraveineuse pour intubation vigile : MIDAZOLAM (1 mg par 1 mg IV) associé ou non à de la MORPHINE (2 mg par 2 mg IV)
  • Il faut que la sédation chez le patient ventilé en structure d’urgence débute immédiatement après la réalisation de l’intubation trachéale. Les médicaments les plus adaptés pour la sédation et l’analgésie d’un patient ventilé sont le MIDAZOLAM et le PROPOFOL pour les hypnotiques, le FENTANYL et le SUFENTANIL pour les antalgiques.

- Pour l’induction du patient en état de choc, les experts recommandent l’ÉTOMIDATE ou la KÉTAMINE, en diminuant leurs posologies. Ils ne recommandent pas d’utiliser le PROPOFOL ou le THIOPENTAL pour l’induction en raison de leurs effets hémodynamiques marqués. De même, le MIDAZOLAM et le gammahydroxybutyrate de sodium (GAMMA-OH) ne sont pas recommandés en raison de leurs caractéristiques pharmacocinétiques.
- Chez le patient victime d’un état de mal asthmatique requérant une ventilation mécanique, l’utilisation d’un agent présentant des propriétés bronchodilatatrices
(PROPOFOL ou KÉTAMINE) est possible.
- Si une sédation profonde est nécessaire en complément de l'analgésie, notamment pour la réduction d'une luxation, le recours à un médecin anesthésiste réanimateur doit être privilégié. En cas d'indisponibilité d'un médecin anesthésiste réanimateur, les experts proposent l'administration lente et titrée de PROPOFOL, à faible posologie (1 à 1,5 mg/kg IV, à diminuer chez le sujet âgé et/ou fragile), comme une alternative à la classique intubation sous ISR.

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