marbrures au genou, choc septiqueThe Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)

Nouvelle définition 2016 du sepsis et du choc septique. ces nouvelles définitions ont été validées par l'European Society of Intensive Care Medicine et la Society of Critical Care Medicine

ANCIENNES DÉFINITIONS :

SRIS = Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique. Il se définit par la présence d’au moins deux des paramètres suivants:

- Température > 38 °C ou < 36 °C

- Fréquence cardiaque > 90/min

- Fréquence respiratoire > 20/min ou PaCo2 < 32 mm Hg (4,3 kPa)

- Nombre de globules blancs > 12000/mm3 ou < 4000/mm3 ou > 10% immatures

SEPSIS = SRIS + Infection. Il caractérise la réponse inflammatoire systémique à une infection et remplace le terme septicémie.

CHOC SEPTIQUE = Sepsis + Choc

NOUVELLES DÉFINITIONS SEPSIS 3 :

SRIS : terme abandonné.

Les termes sepsis sévère / grave sont abandonnés aussi.

SEPSIS = une dysfonction d’organe menaçant le pronostic vital et causé par une réponse inappropriée de l’hôte à une infection.. Tout dysfonctionnement organique inexpliqué devrait donc susciter la possibilité d'une infection sous-jacente.

SEPSIS = infection suspectée + SOFA > ou = 2

La définition opérationnelle pratique : augmentation du score SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) d’au moins 2 points lié à l’infection. Le SOFA basal est supposé être à zéro en l’absence de dysfonction d’organe, aiguë ou chronique, préexistante. Les paramètres de ce score sont : PaO2 - Plaquettes - Bilirubine - Tension artérielle - Score de Glasgow et créatinine (voir tableau).

SOFA Sequential Organ Failure Assessment

Le quick SOFA (qSOFA) : des critères simplifiés, utilisables hors réanimation, sont proposés en dépistage de patients pouvant avoir un sepsis:

  1. Pression artérielle systolique inférieure ou égale à 100 mm Hg
  2. Fréquence respiratoire supérieure à 22 c/mn
  3. Confusion (échelle de Glasgow inférieur à 15)

La présence de 2 critères quick SOFA (qSOFA) identifie des patients risquant d’avoir un mauvais pronostic et justifiant d’un monitorage accru, et/ou d’un traitement spécifique et/ou de prendre un avis en réanimation.

CHOC SEPTIQUE = est défini par l’association de 3 critères :

  1. Sepsis
  2. Besoin de drogues vasopressives (Catécholamines) pour maintenir une pression artérielle moyenne PAM ≥ 65 mmHg
  3. Lactates > 2 mmol/l (18 mg/dl) malgré un remplissage adéquat. l’acide lactique est le marqueur d’une hypoperfusion périphérique
Comment calculer la Pression Artérielle Moyenne (P.A.M.) ?
P.A.M. = (P.A.S. + 2 x P.A.D.) / 3
P.A.S. = Pression Artérielle Systolique en mmHg
P.A.D. = Pression Artérielle Diastolique en mmHg

Exemple : PAS = 100 et PAD = 40 Donc la PAM = 60 mmHg

RECOMMANDATIONS :
1. Le sepsis et le choc septique sont des urgences médicales, il est recommandé que le diagnostic, le traitement et la réanimation commencent immédiatement. Une échographie cardiaque sera pratiquée pour éliminer une insuffisance cardiaque.
2. Prélèvements infectieux avant antibiotiques. Des cultures microbiologiques régulières appropriées incluent toujours au moins deux ensembles d’hémocultures (aérobie et anaérobie).
3. Antibiothérapie précoce : en présence d’un sepsis ou d’un choc septique, chaque heure de retard dans l’administration des antimicrobiens appropriés est associée à une augmentation mesurable du risque de mortalité
4. Antibiotique probabiliste à large spectre pour couvrir tous les pathogènes suspectés, en IV, en bithérapie et à posologie efficace.
5. Prise en charge hémodynamique : oxygénation, remplissage avec cristalloïdes comme liquide de premier choix. Recours aux vasopresseurs avec la Norépinéphrine (Noradrénaline) comme vasopresseur de premier choix, elle est titrée pour obtenir un objectif de PAM ≥ 65 mmHg. L’Adrénaline peut être proposée en deuxième intention si les objectifs de PAM ne sont pas atteints. Ne pas utiliser la Dopamine à faible dose pour la protection rénale.
6. Ne pas utiliser l’hydrocortisone IV pour traiter les patients atteints de choc septique si une réanimation liquidienne adéquate et un traitement aux vasopresseurs sont capables de restaurer la stabilité hémodynamique. Si cela n’est pas réalisable, on peut prescrire l’hydrocortisone IV à une dose de 200 mg par jour
7. Les autres éléments de la prise en charge : ventilation protectrice, nutrition entérale précoce quand elle est possible, contrôle de la glycémie (< 11 mmol/L), titration de la sédation et mobilisation précoce.

Resumé en anglais : Recommendations Sepsis should be defined as life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection. For clinical operationalization, organ dysfunction can be represented by an increase in the Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment (SOFA) score of 2 points or more, which is associated with an in-hospital mortality greater than 10%. Septic shock should be defined as a subset of sepsis in which particularly profound circulatory, cellular, and metabolic abnormalities are associated with a greater risk of mortality than with sepsis alone. Patients with septic shock can be clinically identified by a vasopressor requirement to maintain a mean arterial pressure of 65 mm Hg or greater and serum lactate level greater than 2 mmol/L (>18 mg/dL) in the absence of hypovolemia. This combination is associated with hospital mortality rates greater than 40%. In out-of-hospital, emergency department, or general hospital ward settings, adult patients with suspected infection can be rapidly identified as being more likely to have poor outcomes typical of sepsis if they have at least 2 of the following clinical criteria that together constitute a new bedside clinical score termed quickSOFA (qSOFA): respiratory rate of 22/min or greater, altered mentation, or systolic blood pressure of 100 mm Hg or less.

 Le texte en anglais est en libre accés ici :  JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287.

Guide de prise en charge traduction française :
Rhodes et al : Campagne « Surviving Sepsis » (Survivre au sepsis) : Guide international pour la prise en charge du sepsis et du choc septique 2016. Critical Care Medicine, Mars 2017, Volume 45, Numéro 3, 486-559

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