Recommandations de bonne pratique pour la prise en charge de la maladie veineuse thromboembolique chez l’adulte

embolie pulmonaireLa maladie thromboembolique veineuse (MTEV) comporte deux entités distinctes mais souvent associées : la thrombose veineuse profonde (TVP) et l’embolie pulmonaire (EP).

COMMENT FAIRE LE DIAGNOSTIC CLINIQUE D’UNE EMBOLIE PULMONAIRE (EP) ?

  • Il est recommandé d’évoquer l’hypothèse d’une EP devant une symptomatologie évocatrice en particulier une dyspnée ou une douleur thoracique non formellement expliquées par un autre diagnostic.
  • Il est suggéré d'utiliser la règle PERC pour exclure une EP, hors grossesse et post- partum, à la condition expresse que le patient ait une probabilité clinique faible évaluée de façon implicite par le clinicien.
  • Règle PERC (Pulmonary Embolism Rule-out Criteria) (8 questions) a été mise au point pour permettre d’exclure l’hypothèse d’une EP sans aucune investigation paraclinique spécifique y compris un dosage des d-dimères chez les patients admis aux urgences et suspects d’EP.
  • La règle PERC est considérée comme négative lorsque la réponse à chacune des 8 questions est négative.
    1. Age ≥ 50 ans ?
    2. Fréquence cardiaque ≥ 100 battements par minute ?
    3. Oxymétrie de pouls (SpO2) < 95 % en air ambiant ?
    4. Épisode d’hémoptysie ?
    5. Œdème unilatéral d’un membre inférieur (asymétrie à l’évaluation visuelle) ?
    6. Prise d’un traitement œstrogénique ?
    7. Antécédent personnel de thrombose veineuse ou d’embolie pulmonaire ? 8. Hospitalisation pour traumatisme ou chirurgie sous anesthésie générale dans les 4 semaines précédentes ?
  • En l’absence d’instabilité hémodynamique, il est recommandé d’évaluer de manière formalisée le niveau de probabilité clinique lors de toute suspicion d’EP en se basant, soit sur un score clinique validé comme le score révisé de Genève ou le score de Wells, soit sur le jugement implicite du clinicien.

ALGORITHMES DIAGNOSTIQUES :
Il est suggéré que la prise en charge d’une suspicion d’EP se fasse dans une structure ayant accès à un plateau d’imagerie dont l’angioscanner 24h/24.

  • En présence de signes cliniques de gravité, il est recommandé de réaliser les investigations diagnostiques sans délai.

** Algorithme simplifié utilisant l’angioscanner thoracique :
1) Probabilité clinique faible ou intermédiaire :

  • D-Dimères (test considéré négatif si <âgeX10 µg/L après 50 ans)
  • Si D-Dimères négatifs : faire angioscanner
  • Si angioscanner négatif : seconde lecture et éventuellement nouvel examen

2) Probabilité clinique forte :

  • Angioscanner thoracique
  • Si négatif : seconde lecture et éventuellement nouvel examen

Diagnostic embolie pulmonaire

** Algorithme utilisant l’échographie veineuse des membres inférieurs et la scintigraphie pulmonaire :
1) Probabilité clinique faible, intermédiaire :

  • D-Dimères (test considéré négatif si <âgeX10 µg/L après 50 ans) Et échographie veineuse de compression
  • Si absence de thrombose veineuse proximale : scintigraphie de perfusion et de ventilation
  • Si non conclusif et probabilité faible : pas de traitement. Dans les autres cas : angioscanner

2) Probabilité clinique forte :

  • Même conduite précédente sauf D-Dimères

TRAITEMENT ANTICOAGULANT INITIAL D’UNE EP ET D’UNE TVP PROXIMALE :
Il est recommandé d’instaurer un traitement anticoagulant immédiatement actif :

  • Soit par HBPM ou FONDAPARINUX (ARIXTRA®),
  • Soit par RIVAROXABAN ou APIXABAN.
  • L’HÉPARINE HNF peut également être prescrite, notamment en présence d’une contre-indication aux autres molécules (insuffisants rénaux sévères, clairance de la créatinine <30 mL/min et pour les patients avec une instabilité hémodynamique).

Traitement de l'embolie pulmonaire et des thromboses

RELAIS PAR UN ANTICOAGULANT AVK :
Après confirmation du diagnostic et en l’absence de cancer connu, il est recommandé de réaliser un relais du traitement anticoagulant initial par les AVK le plus précocement possible.
- Il est recommandé de ne pas administrer de dose de charge pour les AVK.
- Il est suggéré, en cas d’indication à un traitement par AVK, d’utiliser la WARFARINE en première intention.
- Il est recommandé de poursuivre au moins 5 jours l’HNF, l’HBPM ou le FONDAPARINUX et de les arrêter lorsque deux INR consécutifs à 24h d’intervalle sont compris entre 2 et 3.
- Il est recommandé d’adapter la posologie pour obtenir un INR cible de 2.5 (intervalle 2 à 3).
- Il est suggéré de délivrer une information thérapeutique au patient et un carnet de suivi.

LES THROMBOLYTIQUES INTRAVEINEUX :
En cas d’EP à haut risque [état de choc ou en cas d’instabilité hémodynamique (PAS < 90 mm Hg pendant au moins 15 minutes)] et en l’absence de contre-indication absolue, il est recommandé d’administrer un traitement thrombolytique intraveineux.
Les thrombolytiques approuvés sont : STREPTOKINASE – UROKINASE – ALTÉPLASE (ACTILYSE).

POUR EN SAVOIR PLUS (recommandations 2019):

Synthèse par efurgences