Prise en charge des traumatises crâniens graves a la phase précoce (24 premières heures)

Nouvelles recommandations de la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation SFAR en 2016

CONCLUSIONS :

  • Il faut évaluer la gravité initiale d’un traumatisé crânien à l’aide de l’échelle de Glasgow (en rapportant obligatoirement sa composante motrice) ainsi que la taille et la réactivité pupillaire.
  • Il faut rechercher et traiter les facteurs systémiques d’agression cérébrale secondaire.
  • Il faut évaluer la gravité initiale des traumatisés crâniens sur des critères cliniques et radiologiques (tomodensitométrie).
  • Un scanner cérébral et du rachis cervical doit être réalisé systématiquement et sans délai, chez tout traumatisé crânien grave (GCS inferieur ou égal à 8), ou modéré (GCS 9-13).
  • Chez les patients victimes d’un traumatisme crânien léger (GCS 14-15), un scanner est à demander si : signes de fracture de la base du crâne (rhinorrhée, otorrhée, hémotympan, hématome rétro-auriculaire, hématome périorbitaire), signe d’embarrure, épilepsie post-traumatique, déficit neurologique focal, trouble de la coagulation, présence d’un traitement anticoagulant.
  • Il faut probablement évaluer la gravité initiale des traumatisés crâniens à l’aide du Doppler trans-crânien (DTC). Le DTC à l’arrivée à l’hôpital doit faire désormais partie du bilan initial du polytraumatisé, comme tous les examens de débrouillage à l’arrivée (échographie abdominale, radiographies thoracique et du bassin).

Modalités de la prise en charge du traumatisme crânien grave:

  • Il faut qu’un traumatisé crânien grave soit pris en charge par une équipe médicale pré- hospitalière, régulé par le SAMU et adressé dès que possible dans un centre spécialisé comportant notamment un plateau technique neurochirurgical.
    Il faut probablement maintenir une pression artérielle systolique supérieure à 110 mm Hg avant de disposer d’un monitorage cérébral.
  • Il faut contrôler la ventilation des traumatisés crâniens graves par une intubation trachéale, une ventilation mécanique et une surveillance du CO2 expiré dès la prise en charge pré-hospitalière.
  • Il faut réaliser sans délai une tomodensitométrique (TDM) cérébrale et du rachis cervical (sans injection).
  • Il faut probablement faire précocement une exploration des troncs supra-aortiques et des vaisseaux intracrâniens par angio tomodensitométrie chez les patients présentant des facteurs de risque (présence d’une fracture du rachis cervical, examen neurologique avec déficit neurologique focal non expliqué par l'imagerie cérébrale, syndrome de Claude Bernard Horner, fractures faciales Lefort II ou III, fractures de la base du crâne, lésions des tissus mous au niveau du cou).
  • Il faut probablement réaliser un drainage ventriculaire externe pour le contrôle de l'hypertension intracrânienne après échec d’un traitement comprenant l’optimisation des agressions cérébrales secondaires et de la sédation.
  • Il faut probablement réaliser une craniectomie décompressive pour contrôler la pression intracrânienne à la phase aiguë en cas d’hypertension intracrânienne réfractaire, dans le cadre d’une discussion multidisciplinaire.
  • Il faut administrer du mannitol 20% ou du sérum salé hypertonique (250 mosmol) en 15 à 20 minutes en traitement d’urgence d’une hypertension intracrânienne sévère ou de signes d’engagement, après contrôle des agressions cérébrales secondaires.
  • Il ne faut probablement pas administrer d'albumine à 4% comme soluté de remplissage chez les traumatisés crâniens graves.
  • En cas de polytraumatisme associé au traumatisme crânien grave, les experts proposent de privilégier la stabilisation hémodynamique et respiratoire du patient avant la réalisation de la tomodensitométrie corps entier injectée.
  • Il ne faut pas administrer des glucocorticoïdes à forte dose après un traumatisme crânien grave.

 icone pdfLisez ce document en PDF : Site SFAR