Pr Karim BOUATTOUR
Service d’orthopédie, Hôpital Sahloul, Sousse
Les traumatismes liés à la pratique sportive sont en constante augmentation. Le médecin urgentiste confronté à un traumatisme sportif doit avant tout dépister une complication immédiate qui requiert un traitement urgent. Il doit également avoir suffisamment de connaissances afin de diagnostiquer une lésion grave, qui nécessitera un avis spécialisé, ou une lésion bénigne. Il faut également considérer tout particulièrement les sportifs de compétition, car une lésion mal prise en charge peut signifier la fin de la carrière sportive. Plutôt que de détailler l’ensemble des traumatismes liés au sport, nous proposons ici une attitude pratique face aux traumatismes les plus fréquents.
A - L’ENTORSE ACROMIO CLAVICULAIRE :
Il s’agit d’une lésion fréquente chez le sportif. Les sports concernés sont essentiellement les arts martiaux et le rugby. Elle pose un problème dans la conduite thérapeutique : médicale ? orthopédique ? chirurgicale ?
L’examen :
Prenons le cas typique d’un judoka qui se présente aux urgences pour un traumatisme de l’épaule suite à une chute au cours d’un combat.
Le patient se présente avec une impotence fonctionnelle partielle du membre supérieur. L’attention de l’examinateur est rapidement attirée vers l’acromio claviculaire, siège des douleurs.
L’interrogatoire doit préciser le niveau sportif ainsi que le mécanisme. Généralement il s’agit d’une chute sur le bras en adduction. Dans ce mécanisme, l’acromion est violemment heurté par l’humérus porté en adduction alors que la clavicule est fermement maintenue par le verrouillage des ligaments sternoclaviculaires et par le point d'appui sur la première côte. La force vulnérante verticale s'exerce de dehors en dedans : elle intéresse en premier lieu l'articulation acromioclaviculaire, puis l'extrémité externe de la clavicule, et enfin les ligaments coraco claviculaires.
L'examen note une douleur élective au niveau de l'articulation acromio-claviculaire qui est souvent le siège d'une tuméfaction reconnue dès la seule inspection et par comparaison avec le côté opposé.
La mobilité de l'épaule est limitée en raison des douleurs. L'abduction active au-delà de l'horizontale est particulièrement pénible car elle met en jeu la scapula et donc l'acromio claviculaire. Les mouvements passifs sont normaux.
On doit rechercher deux signes d'examen, témoins de l'atteinte acromio-claviculaire :
Quand la chape deltotrapézienne est rompue, on peut observer soit un déplacement majeur, soit une luxation irréductible correspondant à la perforation de la chape avec impossibilité du retour à sa place de la clavicule.
Les radiographies sont parfois d’interprétation difficile car elles dépendent de l’incidence. Il faut demander une incidence acromio-claviculaire et non un cliché de l’épaule. Elles permettent d’éliminer une fracture et de montrer un écart anormal entre la clavicule et l’acromion.
La gravité de l’entorse:
Le diagnostic d’entorse acromio claviculaire étant posé, il faut évaluer sa gravité.
Pour cela la classification de Rockwood reste la plus complète, mais d’utilisation courante difficile.
On peut plutôt considérer 3 types d’entorses :
- Les entorses bénignes, caractérisées par l’absence de déplacement.
- Les entorses de moyenne gravitée, caractérisées par un déplacement modéré et un signe de la touche de piano. Elles comportent une rupture du ligament acromio claviculaire seul.
- Les entorses graves : avec déplacement important de la clavicule, parfois irréductible. Les lésions comportent une rupture du ligament acromio claviculaire ainsi que du ligament conoïde et trapézoïde.
Que faire aux urgences ?
L’attitude dépend de la gravité de l’entorse.
- Pour les entorses bénignes, un traitement antalgique et anti inflammatoire associé à une immobilisation de l’épaule par écharpe simple pour une courte durée restent suffisants.
- Pour les entorses de moyenne gravité, on réalisera un traitement orthopédique par :
Bandage élastoplaste, en «U» pour abaisser la clavicule ou
Orthèse type Kenny Howard, censée abaisser la clavicule et maintenir l’humérus
Cependant l’efficacité de ce traitement est aléatoire et doit être surveillé dans tous les cas.
Un avis spécialisé sera nécessaire, en urgence différée, surtout s’il s’agit d’un sportif de compétition.
- Pour les entorses graves, le traitement sera chirurgical, en urgence différée.
Les techniques sont nombreuses : haubannage acromio claviculaire associée à une suture des ligaments acromio claviculaires, intervention de Weaver Dunn…
B - LA FRACTURE DU SCAPHOÏDE CARPIEN :
Elle est caractérisée par
Il s’agit le plus souvent d’un sportif qui consulte pour traumatisme du poignet, qu’il ne faut pas «étiqueter» trop rapidement d’entorse.
La première chose à savoir est le mécanisme.
Une étude expérimentale ayant montré que ces fractures sont difficiles à reproduire expérimentalement mais que le mécanisme en cause était une chute sur la paume de la main en hyperflexion appuyée. Ainsi tout autre mécanisme en cause laisse peu plausible le diagnostic de fracture du scaphoïde, sauf les traumatismes directs par le ballon chez les gardiens de but en hand ball.
L’examen recherche une douleur à la palpation de la tabatière anatomique, poignet en flexion palmaire et inclinaison ulnaire.
Les radiographies doivent dérouler le scaphoïde. Il faut faire un cliché de face poignet semi fléchi, des trois quarts et un profil.
Les radiographies montrent le trait de fracture, son siège et surtout son déplacement. Mais elles peuvent être «normales». On réalisera alors en urgence différée un scanner.
L’autre possibilité est une immobilisation provisoire par orthèse amovible et la réalisation de nouveaux clichés entre J10 et J15.
Le traitement est le plus souvent orthopédique. L’immobilisation se fait par une manchette plâtrée ou en résine et dure 90 jours. L’immobilisation de la première colonne est indispensable. L’immobilisation du coude est discutable, certaines études ayant montré l’absence de différence entre l’immobilisation par manchette ou par plâtre brachio anté-brachial.
Il est inutile de demander des radiographies de contrôle sous plâtre car il est très difficile d’apprécier un éventuel déplacement secondaire.
Le traitement chirurgical (embrochage ou vissage) s’impose dés que le déplacement est supérieur à 2 mm. Il sera réalisé en urgence différée.
C - LES ENTORSES DU GENOU :
Elles sont très fréquentes.
Le but de l’examen est de faire un diagnostic lésionnel précis et de reconnaître une entorse grave (lésion du pivot central).
Il s’agit le plus souvent d’un footballeur victime d’un traumatisme du genou. Il consulte pour impotence fonctionnelle partielle et gros genou tuméfié et douloureux.
L’interrogatoire est primordial. Il doit faire préciser :
- Le craquement audible
- Le gonflement immédiat et rapide du genou
- La sensation de « déboîtement » du genou
- L’arrêt immédiat du match avec impossibilité de reprendre
Un mécanisme évocateur (Valgus flexion rotation externe, varus rotation interne, shoot dans le vide) associé à l’un ou plusieurs de ces signes évoquent très fortement une entorse grave, en particulier une lésion du LCA.
L’examen clinique permet le plus souvent de confirmer le diagnostic, mais il peut être difficile à réaliser en urgence en raison de l’œdème et de la douleur.
Le genou est tuméfié. Le choc rotulien est positif et témoigne, par sa rapidité d’installation, de la présence d’une hémarthrose, ce qui en dehors d’une fracture articulaire ou d’une luxation de rotule, témoigne d’une lésion du LCA ou du LCP.
La palpation des reliefs osseux est indolore.
La mobilité du genou est souvent limitée par la douleur.
Le testing ligamentaire va étudier :
Les ligaments latéraux par des mouvements de varus ou de valgus à 20° de flexion
Le LCA : par la manœuvre de Trillat Lachman et la recherche d’un ressaut
Le LCP : Par la recherche d’un tiroir postérieur
La palpation des pouls distaux doit être systématique.
En cas d’entorse grave, le patient est immobilisé par attelle genouillère amovible avec prescription d’antalgiques, anti-inflammatoires et cryothérapie et adressé en consultation d’orthopédie.
Si la lésion du LCA est confirmée, un geste chirurgical sera proposé au patient (greffe ligamentaire).
Questions et réponses :
♣ Que faire si le patient est très algique et l’examen difficile ?
Eliminer une complication vasculo-nerveuse Eliminer une fracture (par l’examen clinique et en cas de doute par des radiographies du genou) Rechercher des éléments de l’interrogatoire qui évoquent une entorse grave Immobiliser par attelle et réexaminer le patient ultérieurement (7-15J) en consultation d’orthopédie
♣ Faut il ponctionner le genou ?
Une hémarthrose importante est source de douleurs. La ponction est facile et bénéfique mais doit être réalisée dans le respect des règles d’asepsie.
♣ Faut il faire des radiographies devant toute «entorse» du genou ?
Les radiographies sont nécessaires en cas de gros genou tuméfié, à la recherche de : Fracture d’une épine tibiale Fracture de Segond (petite calcification antéro externe en regard du tibia) fortement évocatrice de rupture du LCA
♣ En cas de suspicion d’entorse grave, s’agit il d’une urgence ?
Il ne s’agit pas d’une urgence. Mais il faut éliminer une luxation réduite ou une lésion bicroisée (par l’interrogatoire et par l’examen clinique qui montre une laxité importante dans tous les plans), ces lésions s’accompagnent fréquemment de complications vasculo-nerveuses.
Pour les entorses graves du LCA ou du LCP, le patient sera revu en consultation spécialisée. Une ligamentoplastie sera proposée aux patients jeunes, sportifs et motivés après un délai compris entre 1 mois et 1 an.
♣ Quelles sont les autres explorations à demander en urgence ?
Aucune, en dehors des complications.
En cas de doute chez un sportif de compétition, une IRM pourra être réalisée dans les jours qui suivent le traumatisme
D - LES ENTORSES DE LA CHEVILLE :
Il s’agit essentiellement des lésions du ligament latéral externe (LLE)
Elles posent 2 problèmes : évaluer la graviter et comment la traiter.
Il s’agit typiquement d’un footballeur, victime d’une torsion de la cheville en varus équin.
L’évolution de l’entorse se fait en 3 stades
L’impotence fonctionnelle est partielle, permettant au patient de faire quelques pas.
La palpation doit d’abord éliminer une fracture d’une malléole ou de la base du cinquième métatarsien, puis rechercher des douleurs sur le trajet des 3 faisceaux du LLE.
Les radiographies sont inutiles si l’examen clinique n’a pas montré de douleur osseuse.
Le diagnostic de gravité reste difficile. En faveur d’une entorse grave, on retiendra :
Le traitement des entorses du LLE comporte des antalgiques, des anti inflammatoires et une cryothérapie mais surtout l’immobilisation de la cheville
Celle-ci se fait au mieux par une orthèse amovible qui limite les mouvements de varus et de valgus et permet une certaine flexion dorsale et plantaire. Ces orthèses, qui permettent le port de chaussures doivent être gardées 4 à 6 semaines.
Ces orthèses remplacent avantageusement l’immobilisation plâtrée (trop contraignante) et le strapping par bandes élastiques adhésives dont l’efficacité est aléatoire
© Karim Bouattour - efurgences
Étude clinique
Le déroulement de l'examen clinique d'un enfant qui se plaint de douleur post traumatique au niveau d'un membre doit être méthodique et de durée suffisante. Trois étapes sont nécessaires, et se suivent rapidement dans le temps : l'interrogatoire, l'inspection et l'examen physique locorégional et général.
II faut savoir engager une vraie discussion avec l'enfant, en utilisant un ton calme, afin de le tranquilliser, et surtout obtenir sa confiance.
Il est vivement conseillé de commencer cette discussion par demander le nom de l'enfant, son âge, son niveau scolaire, son adresse, le nom et l’âge de ses frères et sœurs éventuellement.
Parfois, il est nécessaire de calmer un jeune enfant ou nourrisson qui pleure, en lui touchant le membre indolore. Tout en interrogeant les parents, on essaie d'attirer son attention en lui tendant un jouet, un stylo, un stéthoscope, des clés... Ces gestes permettent à l'examinateur d'évaluer la tentative de faire bouger son membre douloureux.
L’interrogatoire permet de savoir avec détails les circonstances d'apparition de la douleur :
- Comment elle est survenue, demander si elle était spontanée ou secondaire à un traumatisme ?
- A quel moment de la journée ou de la nuit, elle a commencé ?
On est alors, en présence de deux situations : très souvent la douleur est apparue à la suite d’un traumatisme, et beaucoup plus rarement elle était spontanée.
Généralement les parents, ou bien l’enfant lui-même, rapportent la notion d’un traumatisme même bénin. Souvent, le parent n’a même pas assisté à ce «traumatisme», il faut cependant en tenir compte. Il est nécessaire, alors de préciser et de détailler les caractéristiques suivantes :
a) Son mécanisme
S'il s'agit d'une chute pendant les jeux, d'une chaise ou d'une table, d'une fenêtre, d'un toit, d'une bicyclette ... ?
b) Sa localisation
La douleur peut siéger à un segment de membre ou au niveau d'une articulation.
Comment s'est faite la réception sur le membre après la chute ?
S'il y a eu des écorchures ou des plaies associées ?
c) Ses conséquences immédiates
C'est une vraie enquête sur les détails concernant les suites immédiates du traumatisme.
Les questions à poser sont :
d) Son traitement éventuel
Parfois le traumatisme n'est pas évoqué, ou non retenu et la douleur est apparue spontanément et brutalement.
La prise de la TEMPÉRATURE RECTALE est obligatoire en particulier quand :
En cas de fièvre, on doit évoquer obligatoirement l’infection ostéo-articulaire, qui est responsable de la douleur très souvent à sa phase inflammatoire surtout si elle est récente n'excédant pas 24 heures.
C'est un temps capital, et doit être mené chez un enfant déshabillé entièrement. Déjà au cours de l'interrogatoire, les yeux de l'examinateur ne doivent pas quitter le membre douloureux de l'enfant à qui on demande de marcher et de mobiliser le segment du membre. Lors de cette inspection, il faut préciser certaines caractéristiques du membre : son attitude, une déformation éventuelle, l'état cutané.
a) Le membre thoracique : Peut être maintenu par une attelle ou une écharpe ou tout simplement par l'autre membre sain.
b) Le membre pelvien : L'enfant peut marcher avec ou sans boiterie, il peut aussi être impotent et assis sur un fauteuil roulant, ou bien allongé sur un brancard.
L'inspection précise également :
II est capital de préciser l'état de la peau en regard de la zone douloureuse, avec présence de rougeur ou de traces de contusion, d’écorchures ou de scarifications.
C'est la dernière étape capitale de l'examen clinique. Son but est de confirmer un diagnostic suspecté et rechercher une complication. La palpation débute par les zones indolores du membre.
Dans tous les cas, il ne faut pas mobiliser un segment de membre déformé et douloureux, le diagnostic de fracture étant certain. Mais il faut cependant :
- Noter la couleur et la chaleur cutanée et palper obligatoirement les pouls distaux des extrémités du membre.
- Rechercher l'existence éventuelle d'un gonflement ou oedème des extrémités provoqués par «l'effet de garrot» dû à l'écharpe maintenant le membre au cou ou une éventuelle attelle plâtrée.
- Apprécier la chaleur cutanée en regard d'une tuméfaction ou gonflement d'une articulation en comparaison avec le côté controlatéral surtout quand la température rectale est élevée : le diagnostic d'infection ostéo-articulaire est évoqué en premier lieu.
- Étudier la sensibilité au toucher d'un segment distal du membre
- Exiger la mobilisation active des extrémités : en cas de traumatisme du membre supérieur, il faut demander de fléchir et étendre les doigts et le coude : en cas de paralysie du plexus brachial il existe une paralysie totale ou partielle de ces mouvements.
- Palper les saillies osseuses péri articulaires, à l'aide de la pulpe de l'index de préférence, et préciser la ou les zones douloureuses : en effet une douleur circonférentielle en zone métaphyso-épiphysaire est évocatrice d'une ostéomyélite aiguë si la fièvre est élevée, et d'un décollement épiphysaire en cas d'apyrexie.
-Tenter une mobilisation avec grande douceur d'une articulation augmentée de volume : en cas d'arthrite infectieuse, toute tentative de mobilisation articulaire est impossible, alors qu'elle est possible en cas de décollement épiphysaire non déplacé.
Cette distinction entre point osseux douloureux et partie molle douloureuse est capitale, en fonction de l'articulation examinée :
La palpation douce :
Dans le cas de fièvre élevée, le diagnostic d'arthrite aiguë est à évoquer en premier lieu.
En l'absence de déformation :
a) En présence de fièvre :
La douleur à la palpation de l’extrémité inférieure du fémur est en faveur d’une ostéomyélite aiguë.
Il en est de même pour la douleur de l'extrémité supérieure du tibia.
b) En absence de fièvre :
Lorsque le genou présente un déficit évident d'extension, le diagnostic de blocage est évoqué, il est secondaire à un ménisque discoïde ou à une anse de seau méniscal.
La douleur métaphysaire est synonyme de décollement épiphysaire.
L’exploration radiologique est le plus souvent guidée par un examen clinique soigneux. Il comporte deux clichés systématiques centrés sur l’articulation intéressée : un cliché de face et un autre de profil. L’analyse radiologique doit porter surtout sur la description du trait de fracture et/ou du décollement épiphysaire et le déplacement, c’est à dire essayer de préciser la variété anatomique selon une certaine classification.
En fonction des éléments cliniques et radiologiques, plusieurs classifications ont été établies par : FOUHLER en 1863, POLLAND en 1897, ANTON en 1919 et enfin SALTER et HARRIS en 1963. Cette dernière est la plus connue et répandue parce qu’elle permet de prévoir le pronostic ultérieur. Elle tient compte de la direction de ligne de force qui traverse la couche hypertrophique du cartilage de croissance et de la nature du mécanisme vulnérant.
On distingue cinq types de décollement épiphysaire selon la classification de SALTER et HARRIS.
C’est un décollement épiphysaire pur : la ligne de force est transversale, traversant la couche hypertrophique du cartilage de croissance sur toute sa longueur, détachant l’épiphyse de la métaphyse, sans lésions osseuses associées.
√ Il représente 6% de tous les traumatismes du cartilage de croissance.
√ Le mécanisme est celui d’un cisaillement ou avulsion. Ce type de décollement est fréquent chez le nouveau né (Traumatisme obstétrical) ou chez le petit enfant. Le siège préférentiel d’atteinte est l’extrémité supérieure et inférieure de l’humérus et l’extrémité supérieure du fémur.
√ Le diagnostic radiologique est d’autant plus facile que le déplacement de l’épiphyse est important. Par ailleurs, la tuméfaction des parties molles et le discret élargissement partiel d’une partie du cartilage de croissance font évoquer le diagnostic de décollement non ou peu déplacé, associé à la douleur à la palpation et l’absence de fièvre.
√ Si la réduction est obtenue, le pronostic est bon et ne laisse pas de séquelles de croissance du cartilage.
Le risque de nécrose de l’épiphyse, se voit surtout dans le décollement déplacé du noyau épiphysaire proximal du fémur. Ce risque existe à cause du caractère intra articulaire de cette épiphyse et donc de lésions vasculaires.
√ Il est appelé décollement impur ou décollement fracture : la ligne de force traverse la couche hypertrophique du cartilage de croissance sur une certaine longueur puis s’infléchit dans la métaphyse : ainsi, un fragment osseux métaphysaire plus ou moins volumineux s’arrache et reste collé au cartilage de croissance. L’épiphyse et le fragment métaphysaire arraché peuvent être en place ou moyennement ou très déplacés.
√ C’est le plus fréquent et représente 50 à 70 % de tous les traumatismes du cartilage de croissance.
Le mécanisme est le même que celui du type I. Il est plus fréquent au niveau de l’extrémité inférieure du radius et chez l’enfant de plus de 10 ans.
Le diagnostic radiologique repose sur une triple association :
Le pronostic est bon car la vascularisation épiphysaire et l’organisation cellulaire sont épargnées.
C’est un décollement fracture ou fracture intra articulaire : la ligne de force est verticale, trans-épiphysaire puis traverse horizontalement une partie de la couche hypertrophique du cartilage de croissance, décollant ainsi un fragment épiphysaire.
C’est une lésion peu fréquente, elle représente 6 à 10 % des traumatismes du cartilage de croissance.
Le mécanisme est celui d’une torsion. Ce décollement concerne surtout l’extrémité supérieure et inférieure du tibia et l’extrémité inférieure du fémur.
Le diagnostic radiologique est basé sur :
Le pronostic dépend de la qualité de la réduction qui est toujours chirurgicale. Il est le plus souvent bon.
C’est un décollement fracture ou fracture intra articulaire : la ligne de force traverse verticalement l’épiphyse et le cartilage de conjugaison pour se terminer dans la métaphyse, détachant ainsi un fragment triangulaire plus ou moins volumineux, qui reste collé au cartilage de croissance et une partie de l’épiphyse.
L’incidence est de 10 %, intéressant le plus souvent le condyle de l’humérus et plus rarement l’extrémité inférieure du tibia.
Le diagnostic radiologique repose sur :
Le pronostic dépend de la qualité de réduction qui ne peut être que chirurgicale et qui doit assurer l’alignement axial et le rétablissement exact de la surface articulaire. Le risque de déformation articulaire ultérieure est dû à une stérilisation partielle du cartilage de croissance.
Il est grave et rare (inférieur à 1 %) et représente un écrasement partiel ou total du cartilage de croissance, intéressant le plus souvent la cheville et le genou.
La gravité est due au fait que le diagnostic est presque impossible à faire en urgence, car le déplacement est souvent peu important et ce n’est qu’avec des clichés comparatifs qu’on peut s’aider à chercher une asymétrie de l’épaisseur du cartilage de croissance.
L’évolution se fait vers l’épiphysiodèse ou stérilisation d’une partie ou la totalité du cartilage de croissance, réalisant un pont d’ossification qui fait parfois évoquer le diagnostic initialement méconnu. Les contrôles radiologiques réguliers plusieurs mois après le traumatisme sont nécessaires à la recherche de ce pont d’épiphysiodèse et à fin de le traiter à temps.
Pathologie fréquente, parfois lourde de conséquences fonctionnelles, le décollement épiphysaire est la séparation brutale post-traumatique d’une épiphyse de son attache métaphysaire au niveau du cartilage de croissance.
Les traumatismes du cartilage de croissance sont des lésions fréquentes et constituent une variété particulière du traumatisme du squelette de l’enfant. Ces lésions sont les plus caractéristiques et les plus typiques de l’orthopédie pédiatrique d’urgence.
Leur diagnostic est difficile surtout chez le nourrisson et dans les cas peu ou non déplacés.
Ce sont des lésions graves, car méconnues ou incorrectement traitées, elles exposent au risque d’atteinte de la fertilité du cartilage de croissance.
L’examen clinique de l’enfant traumatisé doit être doux, minutieux et ciblé.
Il doit confirmer la présence d’une lésion traumatique et rechercher d’autres complications en s’aidant par l’interrogatoire, l’inspection et la simple palpation des zones douloureuses par les bouts des doigts.
L’étude théorique des différents décollements épiphysaires par région, facilite l’approche diagnostique et thérapeutique.
L’incidence de l’atteinte est variable selon la topographie de la lésion : le coude, en particulier le condyle externe et l’extrémité inférieure du radius sont les sites privilégiés des décollements épiphysaires, leurs incidences respectives étant de 30% et de 26%.
Une bonne connaissance de la radio-anatomie normale est capitale. En effet, l’épiphyse est la confluence d’un ou de plusieurs centres d’ossifications dont, la chronologie d’apparition est variable selon le membre considéré. En absence de ces points, le refoulement des liserés graisseux, traduit l’épanchement intra-articulaire et doit faire rechercher les décollements épiphysaires ou les fractures articulaires chez le jeune enfant. Certains repères osseux concernant essentiellement l’articulation du coude, siège de traumatisme à piège, orientent le diagnostic.
Le bilan radiologique doit être réfléchi et guidé par un examen clinique soigneux. Il comporte deux radiographies systématiques centrées sur l’articulation intéressée : une de face, l’autre de profil.
L’échographie n’est utile qu’en cas de suspicion de décollement épiphysaire de l’extrémité supérieure et inférieure de l’humérus chez le nouveau-né et le nourrisson, en raison de possibles difficultés d’interprétations.
L’analyse radiologique doit porter surtout sur la description du trait de fracture et/ou du décollement épiphysaire et de son déplacement.
Le diagnostic radiologique est d’autant plus facile que le déplacement de l’épiphyse est important.
En fonction des éléments clinico-radiologiques, plusieurs classifications ont été établies, la plus connue est celle de SALTER et HARRIS parce qu’elle permet de prévoir le pronostic ultérieur. Elle tient compte de la direction de la ligne de force qui traverse la couche hypertrophique du cartilage de croissance ainsi que de la nature du mécanisme vulnérant.
Dans cette classification on distingue cinq types de décollements épiphysaires.
Le traitement des décollements épiphysaires est toujours urgent et fonction du type et de l’importance du déplacement :
© Pr Slaheddine Ghannouchi - Orthopédie -
Agir en urgence, mais ne pas passer à côté d’une complication.
Karim BOUATTOUR (1), Slah GHANNOUCHI (2), Jalel DAHMENE (1), Ghazi GHANNOUCHI (3) (1) Service d’Orthopédie CHU Sahloul; (2) Service des Urgences CHU Farhat Hached; (3) Service des Urgences CHU Sahloul.
Très fréquents, ils sont secondaires à des chocs violents qui peuvent s’appliquer suivant toutes les directions (accidents de la circulation, du travail, chute de hauteur…). Les conséquences des traumatismes de la ceinture scapulaire peuvent être gravissimes, notamment en cas de lésions vasculaires et nerveuses. En effet la ceinture scapulaire a des rapports étroits avec l’artère et la veine axillaires ainsi qu’avec le plexus brachial. Toute lésion peut compromettre toutes les fonctions du membre. Nous essayerons dans ce travail de dégager les conduites à tenir dans un service d’accueil des urgences face à ces traumatismes.
La ceinture scapulaire relie le membre thoracique au sternum. C’est un complexe articulaire très mobile.
Le squelette de la ceinture scapulaire est formé de deux os la clavicule et la scapula. Le squelette du bras est constitué par un seul os : l’humérus, qui s’articulera sur la scapula.
Le complexe articulaire de l’épaule comprend 6 articulations :
Trois sont vraies (reliant deux os) :
Trois espaces de glissement :
Deux de part et d’autre du muscle grand dentelé :
a- Articulation streno-costo-claviculaire :
c’est La seule vraie articulation reliant le membre thoracique au tronc. La clavicule se comporte comme un arc boutant en s’appuyant sur le sternum et assurant l’écart de l’épaule. Certains auteurs comparent le complexe articulaire de l’épaule à un cerf- volant relié au tronc par cette articulation.
b- Articulation acromio-claviculaire :
Elle est stabilisée par deux systèmes :
c’est une articulation synoviale douée d’une très grande mobilité. La tête humérale est en forme d’un 1/3 de sphère de 50 mm de diamètre. La surface articulaire scapulaire est constituée par la cavité glénoïde. Elle est ovalaire et a une surface qui est beaucoup moins étendue que la tête humérale. Elle s’élargie par le bourrelet glénoïdal. C’est un fibro-cartilage annulaire, triangulaire à la coupe. La capsule articulaire, lâche et fragile, est renforcée par des ligaments et par les tendons des muscles périarticulaires (coiffe des rotateurs).
ces sont deux espaces de glissement délimités par le muscle dentelé antérieur du thorax. Ils permettent à la scapula de se mouvoir par rapport à la paroi thoracique :
c’est l’articulation subacromiale. Elle est formée en bas par la partie supérieure du tubercule majeur et en haut par l’acromion. Dans ce défilé de 10 à 15 mm de hauteur, glisse le tendon du muscle supra-épineux.
De nombreux muscles s’insèrent sur les pièces squelettiques du complexe articulaire de l’épaule. Ce sont des muscles très puissants. Certains relient les os du complexe articulaire de l’épaule au squelette axial. D’autres relient l’humérus à la ceinture scapulaire.
L’artère subclavière passe sur la 1ère côte, et comme son nom l’indique, immédiatement sous la clavicule. La veine axillaire lui est satellite.
Les nerfs qui assurent l’innervation du membre thoracique dérivent des troncs secondaires du plexus brachial. Ces derniers se trouvent an avant et en arrière de l’artère subclavière. Tous les nerfs du plexus brachial sont mixtes (sensitifs et moteurs). Le tronc secondaire postérieur donne deux nerfs : le nerf circonflexe qui cravate la face postérieure du col chirurgical de l’humérus et innerve le muscle deltoïde et le nerf radial qui assure l’innervation de tous les muscles extenseurs du membre thoracique.
La clavicule joue le rôle d’un arc boutant permettant de maintenir l’écart entre l’humérus et le sternum. Les six articulations interviennent dans tous les degrés de mobilité. Le membre thoracique travaille essentiellement en traction. Le complexe articulaire de l’épaule est doué d’une très grande mobilité. Toute lésion ostéoarticulaire peut par les séquelles qu’elle entraîne, compromettre les fonctions du membre thoracique.
1- Luxation sterno-claviculaire : Peuvent être antérieures ou postérieures.
Il s’agit le plus souvent d’entorse simple.
a) Antérieures :
Elles sont extrêmement rares. Le diagnostic clinique est facile. L’inspection montre une voussure antérieure. La palpation est douloureuse. La radiographie de face est difficile à interpréter. Le scanner reste l’examen de choix. Pour les luxations vraies, la réduction peut se faire sous anesthésie générale, mais l’instabilité et la récidive sont fréquentes. Le traitement chirurgical peut être discuté, on pratique soit des sutures ligamentaires, soit une fixation par cerclage. C’est une urgence différée. Le traitement est médical à base d’antalgique associé à une écharpe simple.
b- Postérieures :
Elles sont exceptionnelles, mais très graves, car entraînent une compression vasculaire. L’inspection : montre une dépression au niveau de cette articulation. La palpation est très douloureuse. Le pouls radial peut être absent. C’est une urgence chirurgicale.
2- Luxation acromio-claviculaire :
Très fréquentes, elles s’observent surtout chez les sportifs jeunes pratiquant les sports de contact (judo, rugby) et dans les accidents de la circulation à la suite d’une chute de deux roues. Les radiographies de face et un profil de Bernageau sont nécessaires On distinguera quatre stades :
Stade 1 : c’est l’entorse acromioclaviculaire simple.
L’inspection ne trouve pas de déformation. Parfois il existe des lésions cutanées à type d’ecchymoses ou d’excoriation. La palpation trouve une douleur localisée sans laxité.
Stade 2 : disjonction acromioclaviculaire.
L’inspection trouve une petite déformation avec saillie de l’extrémité acromiale de la clavicule. La palpation objective une laxité verticale en touche de piano. Sur la Radio de face, le déplacement vertical de la clavicule < 1 cm. Le mouvement d’abduction permet la réduction de la déformation. C’est la rupture des ligaments et de la capsule acromio-claviculaire. Traitement : Écharpe simple ou Strapping
Stade 3 : dislocation scapulo claviculaire.
L’inspection montre une déformation importante. La palpation permet de percevoir la clavicule sous la peau. Les laxités sont : verticale et horizontale. Les Radios objectivent une luxation évidente. Cette atteinte n’est pas réductible à la manoeuvre de l’abduction.
Le traitement chirurgical peut être discuté, mais elle reste une urgence différée.
Stade 4 : équivalent fracturaire.
A l’inspection la saillie claviculaire est plus interne. La mobilisation entraîne une douleur importante. Sur les radios, la fracture respecte l’articulation acromioclaviculaire. Il s’agit d’une fracture de la clavicule. Un arrachement de la plaque d’insertion des ligaments conoïde et trapézoïde. Le traitement est chirurgical avec une stabilisation acromioclaviculaire. Elle reste une urgence différée
3- Luxation scapulo-humérale :
C’est une lésion très fréquente vu le faible emboîtement de l’articulation. Elles sont le plus souvent antérieures et ceci en raison de la faiblesse du plan capsulo-ligamentaire antérieur.
a- Luxation antéro-interne de l’articulation scapulo-humérale : Examen clinique, à l'inspection :
L’examen de la sensibilité du moignon de l’épaule est obligatoire ce qui permet de dépister une lésion du nerf circonflexe. On doit également tester la mobilité active des doigts à la recherche d’une lésion du plexus brachial et palper le pouls radial pour dépister une compression de l’artère axillaire. Il faut demander une radiographie de face, son analyse outre la luxation, doit s’obstiner à rechercher une fracture associée. La réduction doit se faire le plus vite possible sous anesthésie générale. Les récidives sont fréquentes et peuvent amener à discuter une intervention chirurgicale.
b- Luxations postérieures de l’articulation scapulo-humérale :
Rares et souvent initialement méconnues. Elles sont constamment associées à des lésions osseuses humérales. On parle souvent d’une fracture luxation.
Elles sont secondaires dans 1/3 des cas à des crises d’épilepsie. Les signes initiaux sont très discrets et le diagnostic retenu est souvent celui d’une contusion de l’épaule.
Sur la radiographie de face stricte on note la superposition de la tête sur la glène. La radiographie de profil fait le diagnostic. Le scanner est très utile.
Les ¾ siègent au niveau du 1/3 moyen. L’inspection chez un patient présentant une fracture du 1/3 moyen de la clavicule.
La palpation : Inutile, car douloureuse. Elle permet de vérifier l’intégrité vasculaire et nerveuse :
Le bilan radiologique peut se contenter d’une radiographie de face qui permettra d’analyser la fracture
Le traitement est orthopédique avec une immobilisation par :
a- des anneaux claviculaires afin de faire abaisser le segment proximal de la fracture surélevé par le muscle sterno-cléïdo-mastoïdien, ou b- par un Mayo Clinic, en soulevant le moignon de l’épaule. Le traitement chirurgical est indiqué pour les fractures des extrémités de la clavicule et en cas de complication vasculaire ou nerveuse. Souvent une cal vicieuse guette cette affection. Le préjudice est essentiellement esthétique. Dans certains cas il peut avoir des répercussions vasculaires.
Peu fréquentes, on distinguera : - Les fractures extra articulaires qui sont de bon pronostic - Des fractures articulaires qui sont redoutables. Elles résultent le plus souvent d’un choc direct postérieur. L’inspection ne relève le plus souvent aucun signe particulier. Parfois une ecchymose voir une voussure postérieure. La palpation orientera sur la topographie, et éliminera une lésion ostéo-articulaire associée. L’auscultation apprécie l’état pleuropulmonaire. Les complications cutanées et vasculo-nerveuses sont exceptionnelles. Le diagnostic est posé par les radiographies.
L’analyse du trait, articulaire ou extra articulaire, conditionnera le traitement :
Atteignent essentiellement les sujets âgés, souvent à la suite d’accidents domestiques. Le mécanisme est indirect par la chute sur le coude ou le talon de la main. - L’examen clinique :
L’attitude du traumatisé du membre supérieur. Tuméfaction de l’épaule, mais qui garde son galbe. L’ecchymose de Hennequin qui intéresse l’aisselle, la paroi latérale du thorax et la face interne du bras.
Retrouve une douleur exquise. Il ne faut pas chercher une mobilité anormale. Chercher une complication vasculaire (pouls radial) ou nerveuse (nerf circonflexe et plexus brachial). Bilan radiologique : Radiographies de l’épaule de face et un profil transthoracique.
Pour les fractures peu ou pas déplacées : Echarpe ou bandage type Mayo Clinic pour 3 semaines. On cherchera systématiquement une luxation associée. Le traitement est alors exclusivement chirurgical. Les complications vasculaires et nerveuses sont fréquentes. Elles doivent être minutieusement recherchées. Pour les fractures sous tubérositaires, cervicales vraies ou du trochiter : il est chirurgical, mais en urgence différée.
Les fractures de la ceinture scapulaire et du col chirurgical de l’humérus, constituent un motif fréquent de consultation aux urgences. Les complications doivent être systématiquement recherchées par un examen minutieux et systématique
Quant au traitement :
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I) INTRODUCTION :
Les fractures du bassin (ou pelviennes) sont peu fréquentes, surviennent souvent dans les traumatismes à haute énergie (ACC, AT par chute d’une certaine hauteur) et se voient plus rarement chez les patients âgés présentant une ostéoporose et les sportifs par arrachement tendino-musculaire.
Une radiographie du bassin est systématique chez les polytraumatisés et traumatisés crâniens comateux
Les fractures du cotyle constituent une entité nosologique indépendante et sont traitées à part.
L’examen clinique permet de suspecter la lésion, demander les examens d’imagerie nécessaires, rechercher une lésion intra pelvienne associée et le retentissement de l’atteinte du basin sur l’état hémodynamique du patient. La prise en charge dépendra de la nature de la lésion :
- Orthopédique si la lésion est purement ostéo-articulaire
- Multidisciplinaire si la lésion est associée à une atteinte des organes intra pelviens ou si le patient présente un état de choc.
II) RAPPEL ANATOMIQUE ET BIOMÉCANIQUE :
1) Rappel anatomique :
Le bassin est un système ostéo-articulaire intermédiaire entre le tronc et les membres inférieurs. Le système osseux est constitué par le sacrum et les deux os coxaux, articulés en arrière par les deux articulations sacro iliaques et en avant par la symphyse pubienne. Le système ligamentaire est constitué par les ligaments ilio transversaires, sacro iliaques, sacro épineux et sacro tubéraux.
2) Rappel biomécanique :
Les zones de faiblesse sont :
- En arrière : les trous sacrés et les articulations sacro iliaques.
- En avant : La symphyse pubienne et les cadres obturateurs
III) MÉCANISME :
- Compression antéro postérieure : Disjonction pubienne, fracture des deux cadres obturateurs
- Compression latérale : Fractures de Malgaigne, Voillemiere en « anse de seau »
- Cisaillement : Point d’impact vertical asymétrique
IV) CLASSIFICATION :
La classification de Tile :
1) Type A : Stable
A1 : Sans interruption de l’anneau pelvien (fracture – arrachement ou fracture du sacrum)
A2 : Non ou peu déplacée mais stable (fracture du cadre obturateur d’origine ostéoporotique)
2) Type B : En rotation instable mais verticalement stable
B1 : Ouverture externe « open book », d’une aile iliaque avec disjonction pubienne et lésion sacro iliaque
B2 : Fermeture interne d’une aile iliaque par compression ipsilatérale).
Les lésions antérieures et postérieures peuvent être osseuses, ligamentaires ou mixtes (fracture de Malgaigne, fracture de Voillemier).
B3 : Associe une fracture d’un cadre obturateur avec une atteinte sacro iliaque contro latérale (fracture en « anse de seau »). C’est les cas d’une compression contro latérale.
3) Type C : Instable en rotation et verticalement
C1 : Unilatérale
C2 : Bilatérale
C3 : Associée à une fracture acétabulaire
V) ÉTUDE CLINIQUE :
1) Polytraumatisé ou patient en état de choc :
Réanimation première puis bilan standard réalisé en extrême urgence.
2) Patient conscient avec des constantes hémodynamiques stables :
* Interrogatoire : circonstances, douleurs du bassin et impotence fonctionnelle totale avec impossibilité de se mettre debout ou de marcher
* Examen :
Inspection : Points d’impact, déformations du bassin
Palpation : Points douloureux, repérage de l’asymétrie des crêtes iliaques
Recherche d’instabilité : Deux manœuvres : Écartement – rapprochement des ailes iliaques
Deux examinateurs : Un qui tient les deux crêtes iliaques et l’autre exerce une poussée vers le haut du membre inférieur. S’il y’a instabilité le premier perçoit une translation de l’hémi bassin.
La manœuvre inverse par la traction sur le membre inférieur entraîne la perception de la réduction de l’hémi bassin.
* Recherche de complications :
Cutanées ou muqueuse
Urinaire
Vasculaires
Neurologiques
Lésions associées
VI) IMAGERIE :
Radiographie du bassin de face
Incidences de Pennal : Cliché oblique descendant « Inlet view » et cliché oblique ascendant «Outlet view»
TDM avec possibilité de reconstruction dans l’espace.
VII) ÉVOLUTION ET COMPLICATIONS :
1) Evolution favorable :
consolidation des fractures non ou peu déplacées et des fractures par arrachement entre 30 et 45 jours. Les fractures déplacées consolident entre 3 et 4 mois, en moyenne
2) Complications :
Générales :
Etat de choc
Embolie graisseuse
Complications thrombo emboliques
Décès du patient
Locales :
Fracture ouverte : Risque d’hémorragie et de surinfection (syndrome toxi infectieux grave)
Complications vasculaires: Lésions tronculaires artérielles (iliaque ou hypogastrique) ou veineuses et hématome rétro péritonéal.
Tableaux divers : état de choc, ischémie aigue, hypertension veineuse
Complications nerveuses : Atteinte des nerfs grand sciatique ou une de ses branches (SPE, PSI), obturateur, crural, fémoro cutané, etc
Complications urologiques : Lésion vésicale extra ou intra péritonéale et les ruptures de l’urètre.
Complications ano rectales : Risque de gangrène gazeuse
Complications périnéo génitales : Lésions de l’utérus et ses annexes, impuissance chez l’homme
Séquelles :
Séquelles orthopédiques : Cals vicieux (douleurs, inégalité de longueur des membres inférieurs, dystocie du bassin), pseudarthrose, instabilité source de douleurs et d’arthrose.
Séquelles non orthopédiques : urinaires, gynécologiques, sexuelles, périnéo rectales et nerveuses.
VIII) TRAITEMENT :
1) Réanimation du patient en état de choc :
Sur le site de l’accident (SAMU) :
VAV, remplissage, Oxygénothérapie, traitement de la douleur
A l’arrivée à l’hôpital :
Quatre examens sont nécessaires : RX rachis cervical, RX thorax, RX bassin et échographie abdominale
L’association AVP + Etat de choc + Hémopéritoine = Laparotomie en urgence
L’association AVP + Etat de choc + Fracture du bassin = Embolisation artérielle en urgence.
Si l’état de choc persiste, faire une fixation externe. La chirurgie de type Pcking doit être exceptionnelle
2) Traitement des lésions osseuses :
© Pr Ben Ayache - efurgences