La crise convulsive peut être isolée, survenant en dehors de tout contexte, ou symptomatique, c’est-à-dire secondaire à une cause qu’il faut dépister.
L'état de mal est défini par une crise généralisée dont les manifestations motrices se prolongent au-delà de cinq minutes ou par des crises (≥ 2) qui se répètent à des intervalles brefs sans reprise de conscience intercritique
(non réponse à des ordres simples).
Diagnostic différentiel : Devant un EME partiel moteur, myoclonique, tonique, il convient d’éliminer : des tremblements, myoclonies, chorées, dystonies, dyskinésies, spasmes musculaires ou pyramidaux.
I. ÉTAT DE MAL ÉPILÉPTIQUE (EME) :
II. TRAITEMENT DE L’ÉTAT DE MAL ÉPILEPTIQUE
III. MÉDICAMENTS DE L’ÉPILEPSIE :
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>PARTIE 2 : CONDUITE À TENIR DEVANT UN SCA AUX URGENCES
I. SCA ST PLUS (STEMI) :
Il s’agit d’une occlusion complète et persistante d’une artère coronaire. C'est une urgence thérapeutique.
Le patient est hospitalisé en unité de soins intensifs, évaluation et surveillance continue des paramètres vitaux (rythme cardiaque, TA, respiration, SpO2) . Scope et défibrillateur à portée de main.
Prélever : NFS, créatinine, ionogramme, glycémie, troponine, CRP, TP, TCA.
Le traitement doit débuter sans attendre :
1. Oxygène : pas d’indication en dehors d’une décompensation cardiaque et/ou SpO2 < 90%.
2. Aspirine : 150-300 mg PO ou 75-250 mg IV puis 75 mg/jour à vie.
3. Antalgique : Morphine par titration lorsque EVA > 60/100
4. Dérivés nitrés : pas d’indication en dehors de l’OAP ou TA élevée. Contre-indiqués en cas d'un infarctus dans le territoire inférieure (ventricule droit) et en cas de tension artérielle < 12 cmHg.
5. Traitement des troubles du rythme en urgence. Une TV ou un arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire peut survenir à tout moment, à traiter par choc éléctrique externe CEE au besoin.
| STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE SCA ST+ [d’après ESC 2017 - 2023] : | |
| SI FIBRINOLYSE |
- Ou HNF HÉPARINE® 60 UI/kg en IV (max 4000) puis perfusion 12 UI/kg (max 1000/H) - Ou Fondaparinux ARIXTRA® en S/C 2,5 mg/jour (uniquement avec la streptokinase) |
| SI INTERVENTION CORONARIENNE PERCUTANÉE (ICP) |
- Clopidogrel PLAVIX® 600 mg po (75 mg si âge >75 ans) puis 75 mg/jour
|
| Après la phase aiguë : bêtabloquant + inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) + statine à forte dose. | |
LES FIBRINOLYTIQUES (OU THROMBOLYTIQUES) :
Ont comme mode d’action commun la conversion du plasminogène inactif en plasmine qui a la propriété de lyser la fibrine du thrombus.
1 - STREPTOKINASE :
La streptokinase a révolutionné le pronostic de l’IDM en 1988 avant d’être détrônée par les nouveaux fibrinolytiques. Activateur indirect de la formation de plasmine. C’est une protéine produite par le streptocoque ß-hémolytique et pouvant susciter la formation d'anticorps réduisant l'efficacité d'une nouvelle administration.
La Streptokinase peut provoquer des manifestations allergiques ou un choc anaphylactique. Elle est précédée d’une injection IV de 100 mg d’hémisuccinate d’hydrocortisone.
Dilution dans 50 ml NaCl ou SG 5%, PSE : 1.500.000 UI en 45 min. quelque soit le poids (vitesse 65 ml/h).
2 - ALTÉPLASE (t-PA) :
Favorise la transformation du plasminogène lié à la fibrine en plasmine (effet localisé au caillot). Rapidement métabolisé, la demi-vie plasmatique est de 5 minutes. ACTILYSE® Flacon = 50 mg/50 ml
3 - TÉNECTÉPLASE (TNKase) :
Indiqué dans le SCA ST-plus. Il a par rapport à la t-Pa endogène, une plus grande affinité pour la fibrine du caillot et une plus grande résistance à l'inactivation par l'inhibiteur endogène (fibrinospécifique). En Bolus intraveineux unique sans nécessité de perfusion, ce qui facilite son utilisation en urgence.
MÉTALYSE® Flacon 10.000 unités/10 ml (1 ml = 1000 U)
Dose selon le poids en IV : 6 ml (<= 60 kg) - 7 ml (60-70 kg) - 8 ml (70-80 kg) - 9 ml (80-90 kg) - 10 ml (>= 90 kg)
| CONTRE-INDICATIONS GÉNÉRALES DES FIBRINOLYTIQUES (1) | |
|
|
II. SCA NON ST PLUS (NSTEMI) :
Le SCA non ST+ (NSTEMI), avec occlusion coronaire partielle ou intermittente, est défini par une douleur angineuse récente (moins de 6 heures), continue ou intermittente sans sus-décalage de ST. L’examen clinique est souvent normal.
ECG : sus-décalage transitoire du segment ST, sous-décalage persistant ou transitoire du segment ST, inversion de l’onde T, onde T plate ou une pseudo-normalisation de l’onde T ou bien un ECG normal.
Dans cette situation, le diagnostic est à discuter cas par cas. Il faut évaluer la probabilité du risque ischémique avec des algorithmes selon la clinique, le terrain, les antécédents, le dosage de troponine hypersensible à H0/H1 ou H0/H2 et les scores d’aide au diagnostic comme le score de GRACE. Éventuellement rechercher un diagnostic différentiel par les examens complémentaires (biologie, imagerie) [3].
CONDUITE À TENIR AUX URGENCES :
| STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE SCA NON ST+ [D’APRÈS ESC 2020 - 2023] |
| ASPÉGIC® : 150 à 300 mg PO ou 75 à 250 mg IV |
|
SI LE RISQUE EST ÉLEVÉ : - Clopidogrel PLAVIX® 300 ou 600 mg puis 75 mg/jour 2. Un des anticoagulants suivants avant et pendant l’ICP : - Enoxaparine LOVENOX® Bolus de 0,5 mg/Kg |
| - N.B. : Prescription selon la situation et en respectant les contre-indications - Rivaroxaban XARELTO® : 2,5 mg per os 2 fois par jour (en association avec l’aspirine) pour le traitement antithrombotique étendu à long terme en prévention secondaire chez les patients qui ont une coronaropathie. |
| POSOLOGIES DES ANTITHROMBOTIQUES UTILISÉS DANS LES SCA [ESC 2023] | ||||
| SCA ST moins | SCA ST plus | |||
| Angioplastie primaire | Fibrinolyse | |||
| AAP | Aspirine | 150-300 mg PO ou 75-250 mg IV (puis 75-100 mg PO) | ||
| Ticagrélor | 180 mg PO puis 90 mg x 2/j | - | - | |
| Prasugrel | 60 mg PO puis 10 mg/j (5 mg si ≤ 60 kg ou ≥ 75 ans) |
- | - | |
| Clopidogrel | 300-600 mg PO puis 75 mg/j |
600 mg PO puis 75 mg/j |
300 mg PO (75 mg si ≥ 75 ans) puis 75 mg/j |
|
| Cangrélor | Bolus de 30 µg/kg IV puis 4 µg/kg/min pendant minimum 2 h Ou le temps de la procédure |
|||
| ATC | HNF | Bolus IV 70-100 UI/kg (50-70 UI/kg si anti-GpIIb/IIIa |
Bolus IV 60 UI/kg (max 4 000 UI) Puis 12 UI/kg/h |
|
| Énoxaparine | Bolus IV 50 UI/kg Puis 100 UI/kg/12h SC |
- < 75 ans : bolus 3000 UI, puis 100 UI/kg/12 h - ≥ 75 ans : pas de bolus, 75 UI/kg/12 h |
||
| Bivalirudine | Bolus IV 0,75 mg/kg Puis 1,75 mg/kg/h IV jsq 4 h après procédure |
|||
| Fondaparinux | 2,5 mg/j SC | - | Bolus IV 2,5 mg Puis 2,5 mg/j SC |
|
| AAP : antiagrégants plaquettaires - ATC : anticoagulants | ||||
III. CALCUL DES SCORES DE RISQUE :
Score de TIMI : simple à utiliser aux urgences, mais son exactitude discriminative est inférieure à celle du score de GRACE.
| TIMI SCORE DE RISQUE | ||
| Facteurs de risque : |
Points |
Mortalité à J14 1 pt : 5% |
| Âge >= 65 ans | 1 | |
| > 3 facteurs de risque coronaire | 1 | |
| Cardiopathie ischémique reconnue | 1 | |
| Prise d’aspirine au cours des 7 derniers jours | 1 | |
| Augmentation des enzymes | 1 | |
| Sous décalage de ST > 0,5 mm | 1 | |
| Douleur angineuse récente | 1 | |
| Score de risque = Total des points | 0 à 7 | |
Score de GRACE :
Il fournit la stratification la plus précise du risque. Le haut risque est envisagé à partir de 140 et le risque intermédiaire à partir de 109.
| SCORE DE GRACE (GLOBAL REGISTRY OF ACUTE CORONARY EVENTS) |
Sont pris en compte :
|
Score CRUSADE :
Évaluation du risque de saignement lorsqu’une coronarographie est indiquée.
| SCORE CRUSADE |
|
ARTICLES EN LIAISON SUR NOTRE SITE :
- Traitement et prévention des thromboses (médicaments antiagrégants, anticoagulants - Indications, doses, contre-indications)
- Syndrome coronarien aigu partie I : le diagnostic (diagnostic clinique, ECG, troponine)
- Rôle de l'urgentiste devant un syndrome coronarien aigu [Pas de mise à jour]
BIBLIOGRAPHIE :
Mise à jour 2022 - ©efurgences
Depuis 2007, la classification du syndrome coronarien aigu (SCA) tient compte de la physiopathologie, le diagnostic et le traitement. Des nouvelles recommandations sont proposées par l'ESC en 2023.
Le SCA est une entité clinique et biologique qui regroupe les ischémies myocardiques dans leur ensemble : angor instable, infarctus du myocarde sans onde Q et infarctus trans-mural.
Le syndrome coronarien aigu (SCA) comprend :
Les marqueurs biochimiques reflets de l’atteinte myocardique permettent de distinguer l’angor instable et l’infarctus sans onde Q.
Le diagnostic des SCA repose essentiellement sur l’interrogatoire (sémiologie de la douleur et antécédents), L’ECG et le dosage des marqueurs biologiques.
DIAGNOSTIC CLINIQUE :
Toute douleur thoracique récente doit bénéficier d’au moins un ECG en 12 dérivations et au besoin : dérivations basales [V7, V8, V9] et droites [V3R, V4R].
Une douleur thoracique est d’origine cardiaque jusqu’à preuve du contraire lorsque :
Les formes atypiques de la douleur :
Douleurs non coronariennes si :
Infarctus du myocarde éliminé si :
DOULEUR THORACIQUE, DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :
SIGNES ÉLECTRIQUES À L’ECG :
| SCA: SIGNES ÉLECTRIQUES | |
|
SCA ST+ STEMI ST elevation myocardial infarction |
Un sus-décalage de ST dans au moins 2 dérivations contiguës ou adjacentes :
|
|
SCA non ST+ NSTEMI Non ST elevation myocardial infarction |
|
| L’apparition d’un BBG non connu est un critère diagnostique de syndrome coronarien aigu. | |
| Un ECG normal, en particulier s’il est réalisé en dehors des manifestations douloureuses, ne permet pas d’exclure l’existence d’un syndrome coronarien aigu. | |
| Les Signes directs : | |
| 30 - 40 min | Onde T positive, ample, pointue et symétrique |
| 1ères heures |
Surélévation de ST, convexe vers le haut, englobant l’onde T (+)
|
| 2 - 9 Heures |
|
| Les signes en miroir : | |
| Sous décalage de ST, convexe ou rectiligne dans les dérivations opposées | |
SIGNES BIOLOGIQUES :
La troponine est un complexe protéique formé de trois protéines : la troponine C qui fixe le calcium, la troponine T présente dans le muscle cardiaque et dans les muscles striés, et la troponine Ic qui empêche la contraction des fibres musculaires en l’absence de calcium. Elles sont mesurées par méthode immunoenzymatique spécifique.
Le marqueur de référence de la souffrance myocardique est la troponine ultrasensible (hs-cTn).
L'augmentation de la troponine est cependant retardée par rapport à la douleur : même dans le cas d'un infarctus, le dosage sanguin peut être normal ou peu élevé dans les premières heures après la douleur. Ce dernier diagnostic ne peut donc être éliminé que par deux dosages successifs négatifs espacés de quelques heures. Le taux de troponines augmente dans les heures qui suivent l'infarctus avec un pic à environ 24 heures, suivi d'un déclin progressif sur plusieurs jours (jusqu'à 2 semaines).
C’est surtout l’augmentation franche de 2 dosages répétés à quelques heures d’intervalle qui oriente vers le diagnostic d’infarctus du myocarde.
La Troponine hypersensible est beaucoup plus sensible et précise que les troponines conventionnelles. Il a l’avantage d’être refait après le premier dosage (0 - 1 heure ou 0 - 2 heures) d’où un gain de temps précieux (directives de la Société Européenne de Cardiologie ESC). Ce dosage doit être disponible dans tous les services d'urgence.
Les troponines élevées d'emblée signent un SCA, l’augmentation du niveau des troponines entre deux mesures signent un SCA.
|
Difficultés : les techniques de dosage peuvent varier d’un laboratoire à l’autre. La troponine peut être élevée dans différents pathologies.
Cet examen biologique ne doit être demandé que par les structures hospitalières. En ambulatoire, on appelle le SAMU dès qu’on suspecte un SCA sans se retarder sur les examens complémentaires.
| PATHOLOGIES OÙ LA TROPONINE EST ÉLEVÉE : | |
|
|
| ANCIENNE CLASSIFICATION du SCA : | ||||
| Clinique | ECG : ST + | CK-MB | Troponine | |
| Angor | + | 0 | 0 | 0 |
| Angor instable | + | 0 | 0 | + |
| Infarctus non Q | + | 0 | + | + |
| Infarctus avec Q | + | + | + | + |
Mise à jour 2023 - ©efurgences
Selon le mécanisme, on distingue 2 catégories :
Lire la suite : Coup de chaleur, hyperthermie maligne d’effort
I. CONSÉQUENCES DU JEÛNE SUR LA SANTÉ :
Il faut distinguer le "jeûne religieux" (carême, ramadan) du jeûne dit "thérapeutique" préconisé par certains (l’américain Shelton, l'allemand Otto Buchinger et partisans) qui ne dure que quelques jours avec boissons autorisés. La grève de faim est une situation particulière de conséquences physiopathologiques complètement différentes.
Les complications du jeûne peuvent être une déshydratation, une hypoglycémie, une hyperglycémie, un amaigrissement (ou prise de poids selon les habitudes alimentaires), des troubles du sommeil, une inversion du rythme jour-nuit avec des conséquences possibles sur la vigilance et l’endurance.
Les facteurs climatiques et les habitudes alimentaires doivent être pris en considération dans la survenue de ces complications.
Les études contrôlées randomisées sur le jeûne durant ramadan sont rares. On connait peu l’influence du jeûne sur l’organisme, les complications et la décompensation des maladies chroniques. Nous trouvons peu d’études fiables à cause de 2 critères importants, souvent méconnus, qui sont la variable saison (chaude ou froide) et la durée du jeûne pendant la journée.
Des articles de presse non crédibles ont évoqué l’augmentation des motifs de consultation comme l’hypoglycémie, les troubles digestifs et la constipation, les coliques néphrétiques, les complications cardio-vasculaires et autres comme les rixes et les accidents de circulation.
Le jeûne dit "thérapeutique" n'a aucune comparaison avec Ramadan et non recommandé par les médecins bien qu'il fait l’objet d’une forte médiatisation. La majorité des données proviennent d’études chez l’animal ou incluant un nombre limité de cas. Il n'existe aucune preuve scientifique de l'intérêt de cette méthode pour le traitement de cancers, épilepsie ou autres maladies. (voir le rapport NACRe de 2017 "Jeûne, régimes restrictifs et cancer")
II. LES CONTRE-INDICATIONS DU JEÛNE SONT BIEN CONNUES :
Du point de vue religieux le jeûne est obligatoire pour tous les fidèles sauf pour les enfants non pubères et dans certaines circonstances particulières (maladie, voyage, âge avancé, incapacité psychique, pendant la période des menstruations chez la femme). L’abstention inclut toute prise orale même les médicaments.
Du point de vue médical, le jeûne est contre-indiqué dans les cas suivants :
• Selon le terrain : enfant non pubère, sujet âgé grabataire, grossesse, post partum,
• Selon les morbidités : déshydratation, cachexie, infections sévères, diabète décompensé, anémie sévère, insuffisance rénale, intervention chirurgicale, insuffisance cardiaque sévère et toute situation de risque estimée par le médecin.
III. DIABÈTE ET JEÛNE :
Chez le sujet sain, le jeûne provoque une variation modérée de la glycémie au cours de la journée. Par contre cette variation est manifeste chez les diabétiques, un risque d’hypoglycémie avant la rupture du jeûne et une hyperglycémie pendant la nuit [1][2].
Afin que le diabétique puisse jeûner sans complications, des conseils nutritionnels et une adaptation thérapeutique doivent être débutés avant le début du mois de Ramadan. Pour ceux qui nécessitent un traitement, il est conseillé d’adapter les protocoles thérapeutiques en privilégiant les schémas à une ou deux prises des médicaments (avant le début du jeûne et après la rupture du jeûne le soir) à la place des schémas à trois prises par jour.
Les études du diabète et Ramadan sont nombreuses dans la littérature.
1) On cite la plus grande qui est l’étude EPIDIAR [3] en 2004 :
Étude rétrospective, enquête transversale menée dans 13 pays. Un total de 12.914 patients atteints de diabète ont été recrutés en utilisant une méthode d'échantillonnage stratifié, et 12.243 ont été considérés pour l'analyse.
Résultats : les enquêteurs recrutaient 1070 (8,7%) patients atteints de diabète de type 1 et 11,173 (91,3%) patients atteints de diabète de type 2. Moins de 50% de l'ensemble de la population a changé leur dose de traitement (environ un quart des patients traités avec des médicaments antidiabétiques oraux et un tiers des patients utilisant l'insuline).
- Les épisodes hypoglycémiques graves étaient significativement plus fréquentes pendant le Ramadan par rapport aux autres mois (diabète de type 1 : 0,14 vs. 0,03 épisode/mois, P = 0,0174; diabète de type 2 : 0,03 vs 0,004 épisode/mois, P <0,0001). L'hypoglycémie sévère était plus fréquente chez les sujets qui ont changé leur dose d'insuline ou antidiabétiques oraux ou modifié leur niveau d'activité physique.
- Les épisodes d’hyperglycémie sévère nécessitant une hospitalisation sont 5 fois plus fréquents chez les patients DT2 pendant le Ramadan qu’en dehors (5 événements/100 patients/mois versus 1/100 patients/mois). Chez les patients DT1, l’incidence des épisodes d’hyperglycémie sévère avec ou sans cétoacidose passe de 5 à 17 événements/100 patients/mois, soit une multiplication par un facteur supérieur à 3.
2) Les recommandations canadiennes en 2019 :
Une déclaration de position canadienne sur le sujet du jeûne du Ramadan et diabète, approuvée par «Diabetes Canada» [4], fournit des conseils sur la pharmacothérapie et la surveillance de la glycémie aux fournisseurs de soins de santé, de sorte qu'ils puissent aider les musulmans canadiens atteints de diabète à observer le jeûne pendant le Ramadan en toute sécurité.
Les contre-indications du jeûne pour les diabétiques sont :
• Signes cliniques d’hypoglycémie durant la période du jeûne (Glycémie ≤0,80 g/l ou 3,9 mmol/l).
• Signes de décompensation : Glycémie >3 g/l (>16,7 mmol/l) qui impliquent le dépistage d’acétone dans les urines.
• Maladie intercurrente.
L’avis médical est obligatoire pour ces types de patients pour évaluer les risques d’hypoglycémie. Le médecin traitant adapte la dose des thérapeutiques en conseillant la prise unique si possible ou 2 prises espacées pendant la nuit, la bonne hydratation et la prudence lors de l’activité physique. Le traitement par insuline est dangereux et n’est possible qu’avec adaptation des doses et surveillance continue.
IV. CONSULTATIONS AUX URGENCES ET RAMADAN :
a) Une étude rétrospective de cohorte [5], dans un hôpital universitaire tertiaire de Beyrouth, durant la période du Ramadan et le mois qui suit et ce, pendant une période de trois ans (2009-2011). Pendant cette période, 3536 patients musulmans faisant le Ramadan ont consulté les urgences. Le nombre de consultations était moins important durant la période du Ramadan que le mois qui précède par contre la durée de séjour est plus longue et la fréquence du retour aux urgences dans les 72 heures est plus importante. Il n’y avait aucune différence significative pour la maladie coronarienne, le diabète, l’hypertension artérielle, les coliques néphrétiques, les céphalées, l’épilepsie ou l’accident vasculaire cérébral. Néanmoins la mortalité est plus fréquente (13 vs 9, p = 0,011) sans autre précision.
b) L’étude faite en Tunisie [6] sur 3 ans (2012-2014) concernant l’influence du mois de Ramadan sur la prévalence du syndrome coronarien aigue. 172 cas de SCA ont été diagnostiqués. La prévalence de SCA, était de 17% avant Ramadan, de 22% pendant Ramadan et de 28% après Ramadan (p=0.007). Les auteurs concluent que l’hypertension artérielle et le vieillissement étaient les facteurs les plus à risque dans cette population.
c) Une autre étude rétrospective, durant 2010 et 2017, dans les services d’urgence français était plus pertinente (7). Étaient inclus 343.880 passages aux urgences dans l’étude, dont 23.5% (n = 80.940) pendant la période Ramadan. Il existait une augmentation des passages de minuit à six heures, associée à une diminution des passages de midi à minuit. Trois groupes de pathologies étaient significativement plus fréquents en période du carême : les troubles hydro-électrolytiques (p = 0,023), les coliques néphrétiques (p = 0,003) et les malaises (p = 0,04).
La principale limite de l’étude est l’absence de collecte de données relatives à la religion des patients inclus (interdite par la loi française). Les résultats semblent plutôt influencés par les facteurs météorologiques notamment la canicule.
V. MALADIES CARDIOVASCULAIRES ET RAMADAN :
L’instance nationale tunisienne de l’évaluation et de l’accréditation en santé (INEAS) en collaboration avec la société tunisienne de cardiologie et de chirurgie cardiovasculaire (STCCCV) a publié ses recommandations en 2022 [7]. Les auteurs ont passé en revue plusieurs publications internationales concernant les maladies cardiovasculaires (HTA, cardiopathies ischémiques, troubles du rythme), et aussi les dyslipidémies, le diabète, l’insuffisance rénale et autres. Les études sur le risque du jeûne pour ces maladies chroniques sont controversées, cependant la plupart des auteurs relèvent l’augmentation du risque de déshydratation, d’hypertension artérielle et de thrombose. Ils préconisent des précautions.
Les principales recommandations [7] :
- Tous les patients atteints de coronaropathie et désireux de jeûner doivent être évalués individuellement par leur médecin cardiologue traitant, et le risque cardio-vasculaire doit être discuté.
- Le jeûne peut être autorisé chez la plupart des patients présentant un syndrome coronarien chronique stable.
- Le jeûne n’est pas recommandé chez les patients ayant eu une angioplastie coronaire récente (dans les trois mois), en raison du risque de thrombose du stent associé à la déshydratation.
- Le jeûne est déconseillé chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu récent (dans les trois mois).
- Le jeûne peut être autorisé sans danger après 3 mois chez ces patients s’ils sont stables sous traitement médical approprié.
-Le jeûne est déconseillé chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique associée à une maladie coronarienne en raison du risque accru de lésions rénales et de thrombose.
Les auteurs de l’INEAS préconisent des mesures hygiéno-diététiques et détaillent la gestion des médicaments pendant le mois de Ramadan chez le patient atteint de pathologies cardiovasculaires et autres maladies chroniques.
BIBLIOGRAPHIE :
©2016, Mise à jour 2022 - Dr Mounir Gazzah - efurgences.net