Cours et articles

Articles, cours et conférences

La convulsion est la contraction violente et involontaire d'un ou plusieurs muscles, d'un ou plusieurs membres, voire de tout le corps. Suivant la durée des contractions, il existe les convulsions toniques, dans lesquelles la contraction musculaire est prolongée, et les convulsions cloniques, dans lesquelles il s'agit de secousses musculaires de brève durée (myoclonies). La perte de conscience pendant la crise est habituelle avec amnésie et confusion post critique.

La crise convulsive peut être isolée, survenant en dehors de tout contexte, ou symptomatique, c’est-à-dire secondaire à une cause qu’il faut dépister.

L'état de mal est défini par une crise généralisée dont les manifestations motrices se prolongent au-delà de cinq minutes ou par des crises (≥ 2) qui se répètent à des intervalles brefs sans reprise de conscience intercritique
(non réponse à des ordres simples).
Diagnostic différentiel : Devant un EME partiel moteur, myoclonique, tonique, il convient d’éliminer : des tremblements, myoclonies, chorées, dystonies, dyskinésies, spasmes musculaires ou pyramidaux.

 Téléchargez chapitre 35 du livre "Mémento médicaments de l'urgence" en PDF

I. ÉTAT DE MAL ÉPILÉPTIQUE (EME) :

  • Diagnostic
  • Bilan de convulsion inaugurale
  • Étiologies

II. TRAITEMENT DE L’ÉTAT DE MAL ÉPILEPTIQUE

  • Les benzodiazépines sont les médicaments de première intention : Clonazépam, Midazolam, Diazépam
  • En cas de persistance des convulsions : Valproate de sodium, Fosphénytoïne, Phénytoïne, Phénobarbital, Lévétiracétam

III. MÉDICAMENTS DE L’ÉPILEPSIE :

  • Benzodiazépines
  • Phénobarbital
  • Acide valproïque
  • Carbamazépine

©2022 efurgences

>PARTIE 2 : CONDUITE À TENIR DEVANT UN SCA AUX URGENCES

I. SCA ST PLUS (STEMI) :
Il s’agit d’une occlusion complète et persistante d’une artère coronaire. C'est une urgence thérapeutique.

Le patient est hospitalisé en unité de soins intensifs, évaluation et surveillance continue des paramètres vitaux (rythme cardiaque, TA, respiration, SpO2) . Scope et défibrillateur à portée de main.

Prélever : NFS, créatinine, ionogramme, glycémie, troponine, CRP, TP, TCA.

Le traitement doit débuter sans attendre :

1. Oxygène : pas d’indication en dehors d’une décompensation cardiaque et/ou SpO2 < 90%.

2. Aspirine : 150-300 mg PO ou 75-250 mg IV puis 75 mg/jour à vie.

3. Antalgique : Morphine par titration lorsque EVA > 60/100

4. Dérivés nitrés : pas d’indication en dehors de l’OAP ou TA élevée. Contre-indiqués en cas d'un infarctus dans le territoire inférieure (ventricule droit) et en cas de tension artérielle < 12 cmHg.

5. Traitement des troubles du rythme en urgence. Une TV ou un arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire peut survenir à tout moment, à traiter par choc éléctrique externe CEE au besoin.

L’intervention coronarienne percutanée primaire (ICP) (ou angioplastie) est la stratégie de reperfusion préférée chez les patients qui ont un IDM-ST+ dans les 12 heures après le début des symptômes.

 La fibrinolyse est recommandée dans les 12 heures après le début des symptômes lorsque l’ICP n’est pas disponible.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE SCA ST+ [d’après ESC 2017 - 2023] : 
SI FIBRINOLYSE
  • Antiagrégant plaquettaire, Inhibiteur du P2Y12: Clopidogrel PLAVIX® 300 mg po (75 mg si âge >75 ans) puis 75 mg/jour
  • Anticoagulants, un des suivants, pendant 8 jours ou jusqu’à sortie de l’hôpital :
- Enoxaparine LOVENOX® 30 mg en IV puis 1 mg/kg S/C après 15 min puis toutes le 12 heures (pas de bolus si âge >75 ans ou Insuffisance rénale).
- Ou HNF HÉPARINE® 60 UI/kg en IV (max 4000) puis perfusion 12 UI/kg (max 1000/H)
- Ou Fondaparinux ARIXTRA® en S/C 2,5 mg/jour (uniquement avec la streptokinase)  
SI INTERVENTION CORONARIENNE PERCUTANÉE (ICP)
  • Inhibiteur du P2Y12, un des suivants :

- Clopidogrel PLAVIX® 600 mg po (75 mg si âge >75 ans) puis 75 mg/jour
- Ou Prasugrel EFIENT® 60 mg puis 10 mg/jour (contre-indiqué si antécédents d’AVC - Non recommandé si âge >75 ans ou poids <60 Kg)
- Ou Ticagrélor BRILIQUE® 180 mg po puis 90 mg X 2/jour (contre-indiqué si antécédents d’hémorragie cérébrale, Insf. hépatique sévère)

  • Anticoagulants, un des suivants :
    - Enoxaparine LOVENOX® 0,5 mg/kg en bolus IV
    - Ou HNF HÉPARINE® : 50 à 100 UI/Kg en bolus IV
 Après la phase aiguë : bêtabloquant + inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) + statine à forte dose.​

LES FIBRINOLYTIQUES (OU THROMBOLYTIQUES) :
Ont comme mode d’action commun la conversion du plasminogène inactif en plasmine qui a la propriété de lyser la fibrine du thrombus.

1 - STREPTOKINASE :
La streptokinase a révolutionné le pronostic de l’IDM en 1988 avant d’être détrônée par les nouveaux fibrinolytiques. Activateur indirect de la formation de plasmine. C’est une protéine produite par le streptocoque ß-hémolytique et pouvant susciter la formation d'anticorps réduisant l'efficacité d'une nouvelle administration.
La Streptokinase peut provoquer des manifestations allergiques ou un choc anaphylactique. Elle est précédée d’une injection IV de 100 mg d’hémisuccinate d’hydrocortisone.
Dilution dans 50 ml NaCl ou SG 5%, PSE : 1.500.000 UI en 45 min. quelque soit le poids (vitesse 65 ml/h).

 2 - ALTÉPLASE (t-PA) :
Favorise la transformation du plasminogène lié à la fibrine en plasmine (effet localisé au caillot). Rapidement métabolisé, la demi-vie plasmatique est de 5 minutes. ACTILYSE® Flacon = 50 mg/50 ml

  • Schéma 90 min : [15 mg – 50 mg puis 35 mg pour un poids > 65 kg] : 15 mg en bolus IVD, puis 0,75 mg/kg en 30 minutes à la seringue électrique (sans dépasser 50 mg), suivi de 0,50 mg/kg en 60 minutes (sans dépasser 35 mg).
  • Schéma 3 heures : destiné aux patients chez qui le traitement peut être débuté entre 6 et 12 heures après l'apparition des symptômes, à condition que l'indication soit évidente].

3 - TÉNECTÉPLASE (TNKase) :
Indiqué dans le SCA ST-plus. Il a par rapport à la t-Pa endogène, une plus grande affinité pour la fibrine du caillot et une plus grande résistance à l'inactivation par l'inhibiteur endogène (fibrinospécifique). En Bolus intraveineux unique sans nécessité de perfusion, ce qui facilite son utilisation en urgence.
MÉTALYSE® Flacon 10.000 unités/10 ml (1 ml = 1000 U)
Dose selon le poids en IV : 6 ml (<= 60 kg) - 7 ml (60-70 kg) - 8 ml (70-80 kg) - 9 ml (80-90 kg) - 10 ml (>= 90 kg)

CONTRE-INDICATIONS GÉNÉRALES DES FIBRINOLYTIQUES  (1)
  •  Trouble hémorragique significatif actuel ou au cours des 6 derniers mois.
  • Diathèse hémorragique connue.
  • Traitement concomitant par des anticoagulants oraux.
  • Hémorragie sévère ou potentiellement dangereuse, manifeste ou récente.
  • Antécédents ou suspicion d’hémorragie intracrânienne.
  • Suspicion d’hémorragie sous-arachnoïdienne ou d’antécédents d’hémorragie sous-arachnoïdienne liée à un anévrisme.
  • Antécédents de lésion sévère du système nerveux central (par exemple néoplasie, anévrisme, intervention chirurgicale intracérébrale ou intrarachidienne).
  • Massage cardiaque externe traumatique récent (moins de 10 jours).
  • Accouchement récent.
  •  Ponction récente d'un vaisseau non accessible à la compression (par exemple, ponction de la veine sous-clavière ou jugulaire).
  • Hypertension artérielle sévère non contrôlée.
  • Endocardite bactérienne, Péricardite.
  • Pancréatite aiguë.
  • Ulcères gastro-intestinaux documentés au cours des 3 derniers mois, varices œsophagiennes, anévrisme artériel, malformations artérielles ou veineuses.
  • Néoplasie majorant le risque hémorragique.
  • Hépatopathie sévère, y compris insuffisance hépatique, cirrhose, hypertension portale (varices œsophagiennes) et hépatite évolutive.
  • Intervention chirurgicale ou traumatismes importants au cours des 3 derniers mois.

II. SCA NON ST PLUS (NSTEMI) :
Le SCA non ST+ (NSTEMI), avec occlusion coronaire partielle ou intermittente, est défini par une douleur angineuse récente (moins de 6 heures), continue ou intermittente sans sus-décalage de ST. L’examen clinique est souvent normal.
ECG : sus-décalage transitoire du segment ST, sous-décalage persistant ou transitoire du segment ST, inversion de l’onde T, onde T plate ou une pseudo-normalisation de l’onde T ou bien un ECG normal.
Dans cette situation, le diagnostic est à discuter cas par cas. Il faut évaluer la probabilité du risque ischémique avec des algorithmes selon la clinique, le terrain, les antécédents, le dosage de troponine hypersensible à H0/H1 ou H0/H2 et les scores d’aide au diagnostic comme le score de GRACE. Éventuellement rechercher un diagnostic différentiel par les examens complémentaires (biologie, imagerie) [3].

CONDUITE À TENIR AUX URGENCES :

  • Mise en condition à la salle de soins intensifs comme pour le STEMI.
  • Évaluation clinique et biologique, surveillance ECG et dosage troponines (ultrasensibles à 0 - 1 - 3 heures),
  • Évaluer le risque ischémique par les scores afin de classifier les patients et discuter les indications de revascularisation coronaire. L’évaluation du risque d’ischémie à l’aide des scores est supérieure à l'évaluation clinique seule.
  1. Risque élevé (Very hight risk), l’angioplastie est à réaliser en urgence dans les deux heures : instabilité hémodynamique ou arrêt cardiaque, douleur thoracique récurrente ou réfractaire au traitement médical, insuffisance cardiaque présumée secondaire à une ischémie myocardique, arythmies menaçantes ou arrêt cardiaque après admission, élévation récurrente du segment ST.
  2. Risque intermédiaire à élevé : hospitalisation en USIC, coronarographie secondaire dans les 24/48 heures.
  3. Risque faible (appelé désormais No high-risk) : surveillance et investigation à froid par coroscanner ou épreuve d’effort.
 STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE SCA NON ST+ [D’APRÈS ESC 2020 - 2023] 
 ASPÉGIC® : 150 à 300 mg PO ou 75 à 250 mg IV 

 SI LE RISQUE EST ÉLEVÉ :
1. Un des antiagrégants suivants :

- Clopidogrel PLAVIX® 300 ou 600 mg puis 75 mg/jour
- Prasugrel EFIENT® 60 mg puis 10 mg/jour (5 mg si poids<60 Kg ou âge >75 ans)
- Ticagrélor BRILIQUE® 180 mg PO puis 90 mg X 2/jour

2. Un des anticoagulants suivants avant et pendant l’ICP :

- Enoxaparine LOVENOX® Bolus de 0,5 mg/Kg
- HNF HÉPARINE : bolus IV de 70-100 U/kg quand un inhibiteur des GPIIb/IIIa n’est pas prévu, bolus IV de 50-70 U/kg avec un inhibiteur des GPIIb/IIIa
- Bivalirudine : bolus IV de 0,75 mg/kg, puis perfusion de 1,75 mg/kg/h pendant un maximum de 4 h après l’ICP
- Fondaparinux ARIXTRA® 2,5 mg en S/c (seulement avant l’ICP)

 - N.B. : Prescription selon la situation et en respectant les contre-indications
- Rivaroxaban XARELTO® : 2,5 mg per os 2 fois par jour (en association avec l’aspirine) pour le traitement antithrombotique étendu à long terme en prévention secondaire chez les patients qui ont une coronaropathie.

   POSOLOGIES DES ANTITHROMBOTIQUES UTILISÉS DANS LES SCA [ESC 2023]
      SCA ST moins   SCA ST plus
 Angioplastie primaire   Fibrinolyse
AAP      Aspirine  150-300 mg PO ou 75-250 mg IV (puis 75-100 mg PO)  
 Ticagrélor  180 mg PO puis 90 mg x 2/j  -  -
 Prasugrel   60 mg PO puis 10 mg/j
 (5 mg si ≤ 60 kg ou ≥ 75 ans)
 -  -
 Clopidogrel  300-600 mg PO
 puis 75 mg/j
 600 mg PO
 puis 75 mg/j

 300 mg PO (75 mg si ≥ 75 ans)

 puis 75 mg/j

 Cangrélor  Bolus de 30 µg/kg IV puis 4 µg/kg/min pendant minimum 2 h
 Ou le temps de la procédure
ATC  HNF  Bolus IV 70-100 UI/kg
 (50-70 UI/kg si anti-GpIIb/IIIa
 Bolus IV 60 UI/kg (max 4 000 UI)
 Puis 12 UI/kg/h
 Énoxaparine  Bolus IV 50 UI/kg
 Puis 100 UI/kg/12h SC
 - < 75 ans : bolus 3000 UI, puis 100 UI/kg/12 h
 - ≥ 75 ans : pas de bolus, 75 UI/kg/12 h
 Bivalirudine  Bolus IV 0,75 mg/kg
 Puis 1,75 mg/kg/h IV jsq 4 h après procédure
 Fondaparinux  2,5 mg/j SC -  Bolus IV 2,5 mg
 Puis 2,5 mg/j SC
AAP : antiagrégants plaquettaires - ATC : anticoagulants

III. CALCUL DES SCORES DE RISQUE :

 Ces scores peuvent être calculés en internet ou par applications mobiles

Score de TIMI : simple à utiliser aux urgences, mais son exactitude discriminative est inférieure à celle du score de GRACE.

TIMI SCORE DE RISQUE   
 Facteurs de risque :
Points 

 Mortalité à J14

1 pt : 5%
2 pts : 8%
3 pts : 13%
4 pts : 20%
5 pts : 26%
6 pts : 41%     

 Âge >= 65 ans  1
 > 3 facteurs de risque coronaire  1
 Cardiopathie ischémique reconnue  1
 Prise d’aspirine au cours des 7 derniers jours  1
Augmentation des enzymes  1
Sous décalage de ST > 0,5 mm  1
Douleur angineuse récente  1
  Score de risque = Total des points  0 à 7

Score de GRACE :
Il fournit la stratification la plus précise du risque. Le haut risque est envisagé à partir de 140 et le risque intermédiaire à partir de 109.

 SCORE DE GRACE (GLOBAL REGISTRY OF ACUTE CORONARY EVENTS)
 Sont pris en compte :
  • Classe Killip (I : pas de signe d'insuffisance cardiaque, II : râles et/ou turgescence des jugulaires, III : œdème pulmonaire, IV : choc cardiogénique)
  • Pression artérielle systolique (mmHg)
  • Fréquence cardiaque
  • Âge
  • Taux sérique de créatinine (mg/dl)
  • Arrêt cardiaque à l'admission : oui - non
  • Modification du segment ST : oui - non
  • Augmentation des enzymes cardiaques : oui - non

Score CRUSADE :
Évaluation du risque de saignement lorsqu’une coronarographie est indiquée.

 SCORE CRUSADE
  •  Hématocrite initiale % (points 0-9)
  • Signes Insuffisance Cardiaque non – oui (points 0-7)
  • Clairance de la créatinine mL/min (points 0-39)
  • Sexe H (0) F (8)
  • Fréquence cardiaque b/min (points 0-11)
  • Diabète non – oui (points 0-6)
  • ATCD maladie vasculaire non – oui (0-6) 

ARTICLES EN LIAISON SUR NOTRE SITE :

- Traitement et prévention des thromboses (médicaments antiagrégants, anticoagulants - Indications, doses, contre-indications)

- Syndrome coronarien aigu partie I : le diagnostic (diagnostic clinique, ECG, troponine)

- Rôle de l'urgentiste devant un syndrome coronarien aigu [Pas de mise à jour]

BIBLIOGRAPHIE :

  1. BORJA IBANEZ et al.: 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal, Volume 39, N° 2, 7 January 2018, Pages 119-177,
  2. F. DELAHAYE : Recommandations de la Société européenne de cardiologie sur les infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST. Réalités cardiologiques (realites-cardiologiques.com)
  3. JEAN-PHILIPPE COLLET et al. : 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2020) 00, 179
  4. F. DELAHAYE : Recommandations de la Société européenne de cardiologie sur la prise en charge des syndromes coronaires aigus sans sus-décalage de ST. Réalités cardiologiques (realites-cardiologiques.com)
  5. ESC / ACCA : Toolkit aide à la prise de décision clinique, version 2018 (sfcardio.fr).
  6. ESC Clinical Practice Guidelines 2023

Mise à jour 2022 - ©efurgences

 PARTIE 1 : LE DIAGNOSTIC DE SCA 

Depuis 2007, la classification du syndrome coronarien aigu (SCA) tient compte de la physiopathologie, le diagnostic et le traitement. Des nouvelles recommandations sont proposées par l'ESC en 2023.

Le SCA est une entité clinique et biologique qui regroupe les ischémies myocardiques dans leur ensemble : angor instable, infarctus du myocarde sans onde Q et infarctus trans-mural.

Le syndrome coronarien aigu (SCA) comprend :

  • STEMI (SCA ST+) avec sus-décalage persistant du segment ST,
  • NSTEMI : SCA sans sus-décalage ST.

Les marqueurs biochimiques reflets de l’atteinte myocardique permettent de distinguer l’angor instable et l’infarctus sans onde Q.

Le diagnostic des SCA repose essentiellement sur l’interrogatoire (sémiologie de la douleur et antécédents), L’ECG et le dosage des marqueurs biologiques.

DIAGNOSTIC CLINIQUE :

Toute douleur thoracique récente doit bénéficier d’au moins un ECG en 12 dérivations et au besoin : dérivations basales [V7, V8, V9] et droites [V3R, V4R].

Une douleur thoracique est d’origine cardiaque jusqu’à preuve du contraire lorsque :

  • Douleur thoracique intense, de début brutal, généralement prolongée, constrictive, rétrosternale en barre avec parfois irradiations vers les mâchoires et/ou vers l'avant bras gauche..
  • La durée dépasse 20 min.
  • Présence de facteurs prédisposant : antécédents coronariens, hypertension artérielle, hypercholestérolémie, tabagisme ou diabète.
  • On doit préciser sa liaison ou non avec l’effort, l’heure de son apparition et si cette douleur diminue ou non avec le test de trinitrine.

Les formes atypiques de la douleur :

  • L’intensité peut être atypique chez les patients âgés ou diabétiques
  • Siège abdominale épigastrique
  • Parfois accompagnée de troubles digestifs (hoquet, vomissements), lipothymie, sueurs.

Douleurs non coronariennes si :

  • Liées à la respiration
  • Provoquée par la palpation
  • Durée très brève, de quelques secondes
  • En coup de poignard ou aiguille localisée

Infarctus du myocarde éliminé si :

  • ECG normal ou inchangé par rapport à un ECG ancien de référence. Il doit être surveillé pendant la douleur (scope et monitorage continue).
  • Les taux des Troponines ne varient pas en comparant le taux à 0-1 heure ou le taux à 0-2 heures (ou 0- 3 heures si les 2 précédentes sont non applicables) après le début de la douleur [ESC 2023].

DOULEUR THORACIQUE, DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :

  • Causes cardio-vasculaires : SCA, Angor, Embolie pulmonaire, Dissection de l’aorte, Péricardite.
  • Causes pulmonaires : Pneumothorax, Pleurésie, Pneumopathies infectieuses, Médiastinites, tumeurs, …
  • Causes digestives : Affections œsophagiennes, Ulcère G.D, Pancréatite, Affections biliaires, etc…
  • Douleurs neuromusculaires et pariétales : Traumatismes, Arthralgies chondro-costales, Ostéoarthrite sterno-claviculaires, Fractures de côte, Zona, Métastase osseuse, ...
  • Douleurs thoraciques anorganiques (psychologiques) :en dernier lieu après avoir éliminer toutes les autres causes.

SIGNES ÉLECTRIQUES À L’ECG :

SCA: SIGNES ÉLECTRIQUES

SCA ST+

STEMI

ST elevation myocardial infarction

Un sus-décalage de ST dans au moins 2 dérivations contiguës ou adjacentes :

  • En V2-V3 ≥ 2 mm chez l’homme (≥ 2,5 mm avant 40 ans) et ≥ 1,5 mm chez la femme [1 mm = 0,1 mV].
  • Ou dans les autres dérivations ≥ 1 mm.
  • Chez les patients ayant un IDM dans le territoire inférieur, il est recommandé d’enregistrer les dérivations précordiales droites (V3R-V4R).
  • De même, un sous-décalage du segment ST dans les dérivations V1-V3 suggère une ischémie myocardique, notamment quand l’onde T est positive.
  • La présence d’un bloc de branche droite peut gêner le diagnostic d’IDM-STplus

SCA non ST+

NSTEMI

Non ST elevation myocardial infarction

  • Sus-décalage transitoire du segment ST,
  • Sous-décalage persistant ou transitoire du segment ST,
  • Inversion de l’onde T, onde T plate ou une pseudo-normalisation de l’onde T
  • Ou un ECG normal.
L’apparition d’un BBG non connu est un critère diagnostique de syndrome coronarien aigu.
Un ECG normal, en particulier s’il est réalisé en dehors des manifestations douloureuses, ne permet pas d’exclure l’existence d’un syndrome coronarien aigu.


Les Signes directs :
30 - 40 min Onde T positive, ample, pointue et symétrique
1ères heures

Surélévation de ST, convexe vers le haut, englobant l’onde T (+)

  • > ou = 1 mV dans les dérivations frontales
  • > ou = 2 mV dans les dérivations précordiales
  • Et dans au moins 2 dérivations précordiales contiguës
  • Onde de Pardee, englobant l’onde T (+)
2 - 9 Heures
  • Onde Q large > 0,04 sec, Supérieure au 1/3 de l’onde R
  • ST : retour progressif à la ligne isoélectrique.
  • T devient négative.
Les signes en miroir :
Sous décalage de ST, convexe ou rectiligne dans les dérivations opposées

SIGNES BIOLOGIQUES :


  • La Troponine (I ou T) : Son dosage est le seul recommandé actuellement.
  • La CPK – MB marqueur ancien, apparaît dans la circulation sanguine plus tardivement que la myoglobine. La surface sous la courbe (évolution du taux des CPK en fonction du temps) permet d’apprécier la masse myocardique nécrosée. Le dosage des CPK est quotidien jusqu'à normalisation.
  • La myoglobine n’est pas spécifique de l’infarctus du myocarde (élevée également en cas de traumatisme musculaire, d’insuffisance rénale), mais sa rapidité de dosage peut orienter le diagnostic lorsque le dosage du troponine n'est pas disponible.

La troponine est un complexe protéique formé de trois protéines : la troponine C qui fixe le calcium, la troponine T présente dans le muscle cardiaque et dans les muscles striés, et la troponine Ic qui empêche la contraction des fibres musculaires en l’absence de calcium. Elles sont mesurées par méthode immunoenzymatique spécifique.

Le marqueur de référence de la souffrance myocardique est la troponine ultrasensible (hs-cTn).

L'augmentation de la troponine est cependant retardée par rapport à la douleur : même dans le cas d'un infarctus, le dosage sanguin peut être normal ou peu élevé dans les premières heures après la douleur. Ce dernier diagnostic ne peut donc être éliminé que par deux dosages successifs négatifs espacés de quelques heures. Le taux de troponines augmente dans les heures qui suivent l'infarctus avec un pic à environ 24 heures, suivi d'un déclin progressif sur plusieurs jours (jusqu'à 2 semaines).

C’est surtout l’augmentation franche de 2 dosages répétés à quelques heures d’intervalle qui oriente vers le diagnostic d’infarctus du myocarde.

La Troponine hypersensible est beaucoup plus sensible et précise que les troponines conventionnelles. Il a l’avantage d’être refait après le premier dosage (0 - 1 heure ou 0 - 2 heures) d’où un gain de temps précieux (directives de la Société Européenne de Cardiologie ESC). Ce dosage doit être disponible dans tous les services d'urgence. 

Les troponines élevées d'emblée signent un SCA, l’augmentation du niveau des troponines entre deux mesures signent un SCA.

  • La valeur normale de troponine varie selon le laboratoire et la technique.
  • Elle est exprimée en nanogrammes par millilitre de sang (ng/mL) ou par litre (ng/L).
  • Troponine T cardiaque : < 0,1 ng/mL
  • Troponine I cardiaque : < 0,03 ng/mL
  • Troponine T de haute sensibilité :< 14 ng/L pour les femmes et < 22 ng/L pour les hommes.
  • Il existe des tests qualitatives rapides pour le cTnI permettant de diagnostiquer les infarctus aigus à la salle d'urgence, mais ne permet pas de les exclure.

Difficultés : les techniques de dosage peuvent varier d’un laboratoire à l’autre. La troponine peut être élevée dans différents pathologies.

Cet examen biologique ne doit être demandé que par les structures hospitalières. En ambulatoire, on appelle le SAMU dès qu’on suspecte un SCA sans se retarder sur les examens complémentaires.

PATHOLOGIES OÙ LA TROPONINE EST ÉLEVÉE :
  • Myocardite
  • Tachyarythmies, Insuffisance cardiaque
  • Urgences hypertensives
  • Maladie grave (ex. Choc, septicémie, brûlures),
  • Syndrome de Takotsubo,
  • Cardiopathie valvulaire (ex. Sténose aortique),
  • Dissection de l'aorte
    Embolie pulmonaire,
  • hypertension pulmonaire,
  • Insuffisance rénale,
  • Événement neurologique aigu (accident vasculaire cérébral ou hémorragie sous-arachnoïdienne)
  • Contusion cardiaque ou procédures cardiaques (pontage, ablation, stimulation, cardioversion ou biopsie endomyocardique)
  • Hypo- et hyperthyroïdie
  • Maladies infiltrantes (amylose, sarcoïdose hémochromatose, sclérodermie)
  • Toxicité ou intoxication médicamenteuse pour le myocarde (Doxorubicine, 5-fluorouracile, herceptine, venins de serpent)
  • Efforts d'endurance extrêmes (hyperthermie maligne d'effort),
  • Rhabdomyolyse

 

ANCIENNE CLASSIFICATION du SCA :
Clinique ECG : ST + CK-MB Troponine
Angor + 0 0 0
Angor instable + 0 0 +
Infarctus non Q + 0 + +
Infarctus avec Q + + + +

 À lire la suite : Conduite à tenir et traitement du SCA

 

 Mise à jour 2023 - ©efurgences

Le coup de chaleur (Heat stroke) est caractérisé par une élévation de la température centrale au-dessus de 40°C associée à des troubles neurologiques (délire, convulsions ou coma) et qui peut évoluer vers la défaillance multiviscérale et la mort. Le coup de chaleur survient lorsque la température centrale interne dépasse un niveau critique entraînant un dérèglement de la thermorégulation suivi d’une cascade de réponses cellulaires et systémiques. C’est une urgence médicale toujours d’actualité et plus fréquente qu'on ne le croit.

Selon le mécanisme, on distingue 2 catégories :

  1. le coup de chaleur classique résultant d'une exposition passive à des températures environnementales élevées, c’est la situation la plus fréquente.
  2. l’hyperthermie maligne d’effort ou d’exercice (Exertional heat stroke) résultant d'une hyperthermie élevée lors d'une activité sportive intense et prolongée.

Les musulmans jeûnent pendant le mois de Ramadan (ramadan fasting) durant 29 ou 30 jours. Ce mois varie d’une année à l’autre en fonction du calendrier lunaire. La durée d’abstention de manger et de boire s’étale de l’aube au coucher du soleil, elle est plus ou moins longue selon les saisons et selon les pays (en moyenne 12 à 17 heures/jour). Le début du Ramadan annonce un changement soudain des heures de repas et des habitudes de sommeil.

I. CONSÉQUENCES DU JEÛNE SUR LA SANTÉ :

Il faut distinguer le "jeûne religieux" (carême, ramadan) du jeûne dit "thérapeutique" préconisé par certains (l’américain Shelton, l'allemand Otto Buchinger et partisans) qui ne dure que quelques jours avec boissons autorisés. La grève de faim est une situation particulière de conséquences physiopathologiques complètement différentes.

Les complications du jeûne peuvent être une déshydratation, une hypoglycémie, une hyperglycémie, un amaigrissement (ou prise de poids selon les habitudes alimentaires), des troubles du sommeil, une inversion du rythme jour-nuit avec des conséquences possibles sur la vigilance et l’endurance.

Les facteurs climatiques et les habitudes alimentaires doivent être pris en considération dans la survenue de ces complications.

Les études contrôlées randomisées sur le jeûne durant ramadan sont rares. On connait peu l’influence du jeûne sur l’organisme, les complications et la décompensation des maladies chroniques. Nous trouvons peu d’études fiables à cause de 2 critères importants, souvent méconnus, qui sont la variable saison (chaude ou froide) et la durée du jeûne pendant la journée.
Des articles de presse non crédibles ont évoqué l’augmentation des motifs de consultation comme l’hypoglycémie, les troubles digestifs et la constipation, les coliques néphrétiques, les complications cardio-vasculaires et autres comme les rixes et les accidents de circulation.

Le jeûne dit "thérapeutique" n'a aucune comparaison avec Ramadan et non recommandé par les médecins bien qu'il fait l’objet d’une forte médiatisation. La majorité des données proviennent d’études chez l’animal ou incluant un nombre limité de cas. Il n'existe aucune preuve scientifique de l'intérêt de cette méthode pour le traitement de cancers, épilepsie ou autres maladies. (voir le rapport NACRe de 2017 "Jeûne, régimes restrictifs et cancer")

II. LES CONTRE-INDICATIONS DU JEÛNE SONT BIEN CONNUES :

Du point de vue religieux le jeûne est obligatoire pour tous les fidèles sauf pour les enfants non pubères et dans certaines circonstances particulières (maladie, voyage, âge avancé, incapacité psychique, pendant la période des menstruations chez la femme). L’abstention inclut toute prise orale même les médicaments.

Du point de vue médical, le jeûne est contre-indiqué dans les cas suivants :
Selon le terrain : enfant non pubère, sujet âgé grabataire, grossesse, post partum,
Selon les morbidités : déshydratation, cachexie,  infections sévères, diabète décompensé, anémie sévère, insuffisance rénale, intervention chirurgicale, insuffisance cardiaque sévère et toute situation de risque estimée par le médecin.

III. DIABÈTE ET JEÛNE :

Chez le sujet sain, le jeûne provoque une variation modérée de la glycémie au cours de la journée. Par contre cette variation est manifeste chez les diabétiques, un risque d’hypoglycémie avant la rupture du jeûne et une hyperglycémie pendant la nuit [1][2].

Afin que le diabétique puisse jeûner sans complications, des conseils nutritionnels et une adaptation thérapeutique doivent être débutés avant le début du mois de Ramadan. Pour ceux qui nécessitent un traitement, il est conseillé d’adapter les protocoles thérapeutiques en privilégiant les schémas à une ou deux prises des médicaments (avant le début du jeûne et après la rupture du jeûne le soir) à la place des schémas à trois prises par jour.

Les études du diabète et Ramadan sont nombreuses dans la littérature.

1) On cite la plus grande qui est l’étude EPIDIAR [3] en 2004 :
Étude rétrospective, enquête transversale menée dans 13 pays. Un total de 12.914 patients atteints de diabète ont été recrutés en utilisant une méthode d'échantillonnage stratifié, et 12.243 ont été considérés pour l'analyse.
Résultats : les enquêteurs recrutaient 1070 (8,7%) patients atteints de diabète de type 1 et 11,173 (91,3%) patients atteints de diabète de type 2. Moins de 50% de l'ensemble de la population a changé leur dose de traitement (environ un quart des patients traités avec des médicaments antidiabétiques oraux et un tiers des patients utilisant l'insuline).

- Les épisodes hypoglycémiques graves étaient significativement plus fréquentes pendant le Ramadan par rapport aux autres mois (diabète de type 1 : 0,14 vs. 0,03 épisode/mois, P = 0,0174; diabète de type 2 : 0,03 vs 0,004 épisode/mois, P <0,0001). L'hypoglycémie sévère était plus fréquente chez les sujets qui ont changé leur dose d'insuline ou antidiabétiques oraux ou modifié leur niveau d'activité physique.

- Les épisodes d’hyperglycémie sévère nécessitant une hospitalisation sont 5 fois plus fréquents chez les patients DT2 pendant le Ramadan qu’en dehors (5 événements/100 patients/mois versus 1/100 patients/mois). Chez les patients DT1, l’incidence des épisodes d’hyperglycémie sévère avec ou sans cétoacidose passe de 5 à 17 événements/100 patients/mois, soit une multiplication par un facteur supérieur à 3.

2) Les recommandations canadiennes en 2019 :
Une déclaration de position canadienne sur le sujet du jeûne du Ramadan et diabète, approuvée par «Diabetes Canada» [4], fournit des conseils sur la pharmacothérapie et la surveillance de la glycémie aux fournisseurs de soins de santé, de sorte qu'ils puissent aider les musulmans canadiens atteints de diabète à observer le jeûne pendant le Ramadan en toute sécurité.

Les contre-indications du jeûne pour les diabétiques sont :
• Signes cliniques d’hypoglycémie durant la période du jeûne (Glycémie ≤0,80 g/l ou 3,9 mmol/l).
• Signes de décompensation : Glycémie >3 g/l (>16,7 mmol/l) qui impliquent le dépistage d’acétone dans les urines.
• Maladie intercurrente.
L’avis médical est obligatoire pour ces types de patients pour évaluer les risques d’hypoglycémie. Le médecin traitant adapte la dose des thérapeutiques en conseillant la prise unique si possible ou 2 prises espacées pendant la nuit, la bonne hydratation et la prudence lors de l’activité physique. Le traitement par insuline est dangereux et n’est possible qu’avec adaptation des doses et surveillance continue.

IV. CONSULTATIONS AUX URGENCES ET RAMADAN :

a) Une étude rétrospective de cohorte [5], dans un hôpital universitaire tertiaire de Beyrouth, durant la période du Ramadan et le mois qui suit et ce, pendant une période de trois ans (2009-2011). Pendant cette période, 3536 patients musulmans faisant le Ramadan ont consulté les urgences. Le nombre de consultations était moins important durant la période du Ramadan que le mois qui précède par contre la durée de séjour est plus longue et la fréquence du retour aux urgences dans les 72 heures est plus importante. Il n’y avait aucune différence significative pour la maladie coronarienne, le diabète, l’hypertension artérielle, les coliques néphrétiques, les céphalées, l’épilepsie ou l’accident vasculaire cérébral. Néanmoins la mortalité est plus fréquente (13 vs 9, p = 0,011) sans autre précision.

b) L’étude faite en Tunisie [6] sur 3 ans (2012-2014) concernant l’influence du mois de Ramadan sur la prévalence du syndrome coronarien aigue. 172 cas de SCA ont été diagnostiqués. La prévalence de SCA, était de 17% avant Ramadan, de 22% pendant Ramadan et de 28% après Ramadan (p=0.007). Les auteurs concluent que l’hypertension artérielle et le vieillissement étaient les facteurs les plus à risque dans cette population.

c) Une autre étude rétrospective, durant 2010 et 2017, dans les services d’urgence français était plus pertinente (7). Étaient inclus 343.880 passages aux urgences dans l’étude, dont 23.5% (n = 80.940) pendant la période Ramadan. Il existait une augmentation des passages de minuit à six heures, associée à une diminution des passages de midi à minuit. Trois groupes de pathologies étaient significativement plus fréquents en période du carême : les troubles hydro-électrolytiques (p = 0,023), les coliques néphrétiques (p = 0,003) et les malaises (p = 0,04).
La principale limite de l’étude est l’absence de collecte de données relatives à la religion des patients inclus (interdite par la loi française). Les résultats semblent plutôt influencés par les facteurs météorologiques notamment la canicule.

V. MALADIES CARDIOVASCULAIRES ET RAMADAN :
L’instance nationale tunisienne de l’évaluation et de l’accréditation en santé (INEAS) en collaboration avec la société tunisienne de cardiologie et de chirurgie cardiovasculaire (STCCCV) a publié ses recommandations en 2022 [7]. Les auteurs ont passé en revue plusieurs publications internationales concernant les maladies cardiovasculaires (HTA, cardiopathies ischémiques, troubles du rythme), et aussi les dyslipidémies, le diabète, l’insuffisance rénale et autres. Les études sur le risque du jeûne pour ces maladies chroniques sont controversées, cependant la plupart des auteurs relèvent l’augmentation du risque de déshydratation, d’hypertension artérielle et de thrombose. Ils préconisent des précautions.

Les principales recommandations [7] :
- Tous les patients atteints de coronaropathie et désireux de jeûner doivent être évalués individuellement par leur médecin cardiologue traitant, et le risque cardio-vasculaire doit être discuté.
- Le jeûne peut être autorisé chez la plupart des patients présentant un syndrome coronarien chronique stable.
- Le jeûne n’est pas recommandé chez les patients ayant eu une angioplastie coronaire récente (dans les trois mois), en raison du risque de thrombose du stent associé à la déshydratation.
- Le jeûne est déconseillé chez les patients présentant un syndrome coronarien aigu récent (dans les trois mois).
- Le jeûne peut être autorisé sans danger après 3 mois chez ces patients s’ils sont stables sous traitement médical approprié.
-Le jeûne est déconseillé chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique associée à une maladie coronarienne en raison du risque accru de lésions rénales et de thrombose.
Les auteurs de l’INEAS préconisent des mesures hygiéno-diététiques et détaillent la gestion des médicaments pendant le mois de Ramadan chez le patient atteint de pathologies cardiovasculaires et autres maladies chroniques.

BIBLIOGRAPHIE :

  1. MOHAMED HASSANEIN et al. : Diabetes and Ramadan, Practical guidelines. Diabetes Research and Clinical Practice, April 2017, volume 126, Pages 303–316
  2. L. MONNIER et al. : Ramadan et diabète : est-ce un problème ? Considérations pratiques et apport de la mesure continue de la glycémie. Médecine des maladies Métaboliques - Octobre 2015 - Vol. 9 - N°6
  3. SALTI et Col. : A population-based study of diabetes and its characteristics during the fasting month of Ramadan in 13 countries: results of the epidemiology of diabetes and Ramadan 1422/2001 (EPIDIAR) study. Diabetes Care. 2004 Oct; 27(10):2306-11.
  4. HARPREET SINGH BAJAJ et al. : Diabetes Canada Position Statement for People With Types 1 and 2 Diabetes Who Fast During Ramadan. Canadian journal of diabetes, February 2019, Volume 43, Issue 1, Pages 3–12
  5. AL ASSAAD et al. : Impact of Ramadan on emergency department visits and on medical emergencies. European Journal of Emergency Medicine, July 2017, 25(6):1
  6. ASMA SRIHA BELGUITH et al. : Le risque du syndrome coronarien aigu au mois de Ramadan. La Tunisie Médicale - 2016 ;Vol 94 ( n°010 ) : 599-603
  7. MAËLISS BOURILLON : Impact du jeûne sur le flux des patients aux urgences ainsi que sur les pathologies diagnostiqués. Thèse faculté de médecine de Marseille, 2018
  8. INEAS - STCCCV Instance nationale de l’évaluation et de l’accréditation en Santé et Société tunisienne de cardiologie et de Chirurgie cardiovasculaire : Gestion du patient atteint de pathologies cardiovasculaires pendant le ramadan. Site INEAS

©2016, Mise à jour 2022 - Dr Mounir Gazzah - efurgences.net