I. DOULEUR ABDOMINALE AIGUE
II. ULCÈRES GASTRO-DUODÉNAUX (UGD)
III. ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE
IV. HÉMORROÏDES ET FISSURES ANALES
V. ANTI VOMITIFS
VI. ANTI SPASMODIQUES
VII. LAXATIFS
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La brûlure est une pathologie circonstancielle le plus souvent accidentelle mais de plus en plus causée par des actes volontaires (auto-immolation). Les cas bénins peuvent être traités en ambulatoire, alors que les brulures graves exposent à un risque vital à court terme et un risque fonctionnel et esthétique à long terme et nécessitent une prise en charge spécialisée.
La brûlure est une lésion de la peau provoquée par une exposition :
• à la chaleur (feu, soleil, vapeur) ou frottement (chaussures, vêtements…),
• au froid : engelures des extrémités (atteinte de la peau sans déshydratation),
• aux radiations (soleil, radiothérapie),
• à des substances chimiques (acide fluorhydrique ou phosphorique),
• à l'électrocution (courant électrique) : atteintes profondes et graves.
Les conséquences précoces : douleur et déshydratation.
Les conséquences tardives : Infection, séquelles fonctionnelles et esthétiques.
I. ÉVALUATION DE LA GRAVITÉ :
1. Évaluation selon la profondeur
2. Évaluation de la surface cutanée brulée (SCB)
La table de Lund et Browder est plus précise et tient compte de l’âge.
3. Critères de gravité
Critères d'hospitalisation des brulés
II. PRISE EN CHARGE DU BRULÉ :
1. Sur les lieux
2. Traitement d’urgence des brulées graves
3. Traitement local
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Deux pathologies fréquentes en ORL seront exposées dans cet article.
1. VERTIGES :
Le vertige est un dysfonctionnement du système vestibulaire dont l’origine peut être périphérique ou centrale.
Sensation erronée de déplacement du corps par rapport à l'espace environnant, ou de l'espace par rapport au corps, le vertige se déclenche uniquement lors des changements de position de la tête, d’intensité variable, sa durée est brève et peut s’accompagner de nausées et vomissements. L’interrogatoire et l’examen clinique bien conduit permettent de distinguer le Vertige Positionnel Paroxystique Bénin (VPPB), très fréquent, d’un vertige lié à une atteinte périphérique (maladie de Ménière, névrite vestibulaire…) ou centrale (accident vasculaire cérébelleux…) qui nécessitent un avis spécialisé en urgence.
- La présence d’un signe neurologique est en faveur d’une cause centrale.
- Un nystagmus spontané (mouvements saccadés des yeux en suivant un doigt de gauche à droite, inhibés par fixation visuelle) suggère une atteinte vestibulaire, tandis qu’un nystagmus central (mouvements saccadés non inhibés par fixation visuelle) évoque une atteinte centrale.
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2. PARALYSIE FACIALE PÉRIPHERIQUE (DE BELL) :
Devant toute paralysie faciale l’examen clinique neurologique et ORL doit éliminer les paralysies d’origine centrale (AVC).
La paralysie de Bell typique (90% des cas) est une parésie faciale unilatérale impliquant tous les muscles de l’hémiface avec diminution ou abolition des rides du front, diminution ou abolition de la fermeture palpébrale (signe de Charles Bell), effacement du sillon nasogénien, chute de la commissure labiale, impossibilité de siffler ou de gonfler les joues, abolition du réflexe nasopalpébral, perte du gout aux 2/3 antérieurs de la langue, hyperacousie homolatérale.
Il n’existe ni fièvre, ni adénopathie ni surdité ni vertiges ni signes cutanés.
La PFP est le plus souvent idiopathique, parfois secondaire à des causes immunitaires, traumatiques, tumorales ou virales.
À rechercher : diabète, sarcoïdose, borréliose de Lyme, virus herpès simplex, VIH et Varicelle-Zona (otalgie parfois intense).
La plupart des patients guérissent complètement en quelques mois, avec ou sans traitement, d’autres guérissent avec des séquelles.
Un avis d’ORL et des examens complémentaires sont parfois utiles : audiométrie et IRM.
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- Minimes : purpuras, ecchymoses, hématomes, gingivorragies, hémorragies conjonctivales, épistaxis, épanchements intra articulaires, hématuries.
- Inquiétants : traumatismes (hémorragie rétro péritonéale, intra crânienne, plaies graves), hémorragie digestive, hémoptysie, métrorragies du post partum, troubles de la coagulation, etc.
- Critères de Gravité : état de choc, baisse de l'Hb de plus de 2 g/dl, hémorragie nécessitant une transfusion de 2 culots globulaires ou plus.
Un bilan standard peut orienter vers les troubles de la coagulation (NFS, plaquettes, TP, Temps de Quick, TCA), INR seulement pour les patients sous Antivitamine K.
Sommaire :
1. HÉMORRAGIE GRAVE : CONDUITE À TENIR
2. HÉMORRAGIES SOUS ANTICOAGULANTS :
3. HÉMORRAGIES DIGESTIVES :
4. HÉMOPTYSIES :
5. HÉMATURIES :
6. ÉPISTAXIS :
Le triage est un acte médical permettant le classement des malades en différentes catégories selon la gravité et les priorités de traitement.
Pourquoi faire le triage ?
Quelle procédure ?
La mission des services d’urgence est d’assurer l’accueil inconditionnel du malade à toute heure du jour et de la nuit. Appelés jadis "services portes", ils sont actuellement reconnus comme services hospitaliers à part entière. Dotés de moyens techniques et thérapeutiques de plus en plus sophistiqués, des médecins spécialistes et des infirmiers chevronnés, ils deviennent une composante essentielle du système de soins et un lieu privilégié de formation.
| Classement des blessés en 4 catégories par ordre de priorité | |
| UA | Urgence absolue : blessés en danger de mort et ayant des chances raisonnables de survie |
| UR | Urgence relative : blessé pouvant tolérer une attente minimale avant d’être évacué sans mettre sa vie en danger dans l’immédiat (ne peut marcher) |
| Éclopés | Blessé sur pied (peut marcher) pouvant tolérer une attente prolongée selon les ressources disponibles |
| DCD | Personnes décédées ou n’ayant aucune chance de survie |
• Urgence absolue (UA) : prise en charge immédiate
• Urgence relative (UR) : nécessitant une prise en charge médicale différée et évacuation selon les moyens disponibles
• Impliqués : ceux qui sont blessés et peuvent marcher seront groupés à l’abri, prise en charge différée à la fois médicale et psychologique (cellule d’urgence médico-psychologique CUMP)
• Les décédés : à laisser sur place (médico-légal) ou transportés ultérieurement à la morgue.
Différent de celui des situations d’exception, le triage aux services d’urgence est appliqué aujourd’hui dans plusieurs pays. Différents guides sont proposés:
Les échelles de triage hospitalier comprennent cinq niveaux de gravité, ils sont fondées principalement sur le motif (symptôme) de consultation du patient (et non pas sur le diagnostic).
| Délais de prise en charge médicale. Triage canadien | ||
| 1 | Immédiat | Réanimation : conditions qui menacent la vie ou l'intégrité d'un membre et qui nécessitent une intervention énergique et immédiate. |
| 2 | 15 min | Très urgent : conditions qui menacent la vie, l'intégrité d'un membre ou de sa fonction et exigeant une intervention médicale rapide. |
| 3 | 30 min | Urgent : conditions souvent associées à un inconfort important et à une incapacité à s'acquitter des activités de la vie quotidienne. |
| 4 | 60 min | Moins urgent : conditions variables selon l'âge et le degré de détresse du patient et présentant des risques de détérioration ou de complications. |
| 5 | 120 min | Non urgent : conditions qui peuvent être aiguës, non urgentes, ou faire partie d'un problème chronique. |
MODALITÉS DU TRIAGE :
Le triage est effectué par l’infirmier(ère) de l’accueil en se basant sur :
L’application du triage exige des nouvelles normes d’architecture :
Adaptation de la zone d’accueil :
Individualisation de 3 unités de soins :
Le triage doit être effectué par les infirmiers chevronnés et qualifiés puisque l’erreur d’évaluation peut compromettre la sécurité du patient. La formation spécifique de ce cadre devient obligatoire. La personne chargée du tri devient infirmier(ère) organisateur(trice) de l’accueil (IOA) (18)(19). Certains services proposent le triage par des médecins.
L’IOA a pour mission (18) :
La fiabilité de plusieurs échelles de triage a été confirmée, par une bonne concordance entre infirmiers et médecins, par une corrélation avec le recours à l’hospitalisation et par une bonne reproductibilité.
On a démontré que l’application du triage permettait de réduire la mortalité infantile dans un pays à ressources limitées et qu’il permettait de réduire la durée d'attente à l'accueil des malades les plus graves et augmenter la satisfaction générale des patients (25).
L’utilisation d’un système de triage avancé permet un gain de temps pour l’installation du patient, la réalisation de l’ECG, l’obtention des résultats des enzymes cardiaques et une diminution du temps total passé aux urgences. Ce temps gagné améliore la prise en charge des patients et atténue le problème de surpopulation (16).
INCONVÉNIENTS ET LIMITES :
La précision du triage dépend :
• des connaissances pratiques acquises par l’expérience et la formation;
• de l’identification appropriée des signes et symptômes;
• de l’usage de guides et de protocoles.
Trop peu sensible, il expose au risque de manquer des pathologies graves. Trop sensible, il ne permet pas de réduire les consultations non urgentes.
Il faut évaluer régulièrement de la pertinence du tri. Bien qu'il soit recommandé que des tri doit être achevée en 2 à 5 minutes, Travers (26) a démontré que cet objectif n'ait été respecté que dans 22% des cas. Les enfants et les personnes âgées nécessitent plus de temps que les autres patients.
L’attente est la principale cause de violence. En Suisse (27), en 2005, plus de 600 patients ont quitté le centre des urgences avant l’examen médical, soumis à des délais d’attente pouvant aller jusqu’à plusieurs heures (parfois plus de six heures).
L’utilité réelle du triage dans un service d’Urgences dépend des capacités des équipes à s’approprier l’échelle, à intégrer la priorité dans l’organisation des filières de soins et à mettre en place des procédures d’évaluation (28).
L'absence d'une définition consensuelle de ce qui constitue une urgence, d'outils fiables pour la reconnaître et d'un consensus sur le rôle exact des urgences explique l'impossibilité à identifier le patient «non urgent», et donc de légitimer le refus de soins en urgence (29).
Un système de triage efficace ne peut à lui seul résoudre les problèmes des urgences, d’autres interventions en amont et en aval devront y contribuer :
La réforme du système de santé est requise en se basant sur les études épidémiologiques et les besoins des patients.
©2007-2021 : Dr Mounir Gazzah - efurgences.net
Articles en liaison sur le site :1. GILBOY N, TANABE P, TRAVERS DA et al. : Emergency Severity Index, Version 4, Implementation Handbook. AHRQ Publication No. 050046-2, May 2005
2. COUR DES COMPTES : Les urgences médicales, constats et évolution récente, rapport public annuel - 08 février 2007, (site web ccomptes.fr)
3. GILLET J.B : Les fausses urgences un vrai problème ? Revue hospitals.Be, N° 1, Volume 2, 2004
4. CARRASCO V., BAUBEAU D. : Les usagers des urgences, premiers résultats d’une enquête nationale, Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques. DREES N° 212 - janvier 2003
5. FISHMAN D., GUYOT E., BERTIN N. et al. : Les urgences prises d’assaut : à qui le tour ? Revue Médicale Suisse N° 508
6. INSTITUT CANADIEN D’INFORMATION SUR LA SANTÉ : Comprendre les temps d’attente dans les services d’urgence : Qui utilise les services d’urgence et quels sont les temps d’attente? 2005 - (site web icis.ca)
7. BERRAHO M, BOLY A, TACHFOUTI N. et al. : Les consultations non appropriées aux services des urgences : étude dans un hôpital provincial au Maroc. Pratiques et organisation des soins, volume 43 n° 3/juillet-septembre 2012
8. AUSTRALASIAN COLLEGE FOR EMERGENCY MEDICINE : Guidelines for implementation of the Australasian Triage Scale in Emergency Departments. Version 2016
9. MANCHESTER TRIAGE GROUP : Emergency Triage third edition, 2014
10. CANADIAN ASSOCIATION OF EMERGENCY PHYSICIANS : Implementation Guidelines for the Canadian Emergency Department, Triage and Acuity Scale (CTAS), Can J Emerg Med 1999; 1 (3 suppl)
11. MICHAEL J. BULLARD, ERIN MUSGRAVE et al. : Revisions to the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS) Guidelines 2016. CJEM 2017:S18-S27
12. ORDRE DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS DU QUÉBEC (OIIQ) : Triage à l’urgence Lignes directrices, 2ème édition, (site web oiiq.org)
13. EMERGENCY NURSES ASSOCIATION (ENA) : A triage tool for emergency department care, version 4, édition 2020
14. P. TABOULET, C. MAILLARD-ACKER, G. RANCHON et al. : Triage des patients à l’accueil d’une structure d’urgences. Présentation de l’échelle de tri élaborée par la Société française de médecine d’urgence : la FRench Emergency Nurses Classification in Hospital (FRENCH). Ann. Fr. Med. Urgence (2019) 9:51-59
15. SFMU : Référentiel, French emergency nurses classification in-hospital triage (sfmu.org)
16. JOBÉ J., GHUYSEN A., D’ORIO V. : Le triage infirmier avancé aux Urgences. Rev Med Liège 2018; 73 : 5-6 : 229-236
17. MARIE-CLAUDE LACROIX, ROXANE BORGÈS DA SILVA : Les ordonnances collectives et la qualité des soins au triage des urgences : synthèse des connaissances. Santé Publique 2018/1 (Vol. 30), pages 83 à 93
18. SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE MÉDICINE D’URGENCE (SFMU) : Référentiel 2004, Infirmière organisateur de l’accueil (IOA), (site web sfmu.org)
19. TABOULET P, FONTAINE JP, AFDJEI A, et al. : Triage aux urgences par une infirmière d'accueil et d'orientation. Influence sur la durée d'attente et la satisfaction des consultants aux urgences. Réa Urgences 1997; 4: 433-442.
20. COOKE MW, JINKS S. : Does the Manchester triage system detect the critically ill? J. Accid Emerg Med 1999; 16 : 179-81
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22. POINTER JE, LEVITT MA, YOUNG JC et al. : Can paramedics using guidelines accurately triage patients? Ann Emerg Med. 2001 Sep; 38(3):282-5
23. WUERZ RC, MILNE LW, EITEL DR et al. : Reliability and Validity of a New Five-level Triage Instrument. Acad Emerg Med 2000; 7: 236-42
24. ROY P. M., LANNEHOA Y. : Le triage aux urgences, Réanimation, Volume 11, Issue 7, Novembre 2002, 480-485
25. MOLYNEUX E, AHMAD CH, ROBERTSON A : Improved triage and emergency care for children reduces impatient mortality in a resource constrained setting, Bulletin WHO 2006, 314-319
26. TRAVERS D. : Triage, How long does it take? How long should it take? Journal of Emergency Nursing 25 (3) :238-40.
27. YERSIN B. : Difficultés d’accès aux urgences : un indicateur sensible de la crise du système de santé ? Revue Médicale Suisse No 75, article n° 31556
28. ROY P. M., LANNEHOA Y. : Le triage aux urgences, Réanimation, Volume 11, Issue 7, Novembre 2002, 480-485
29. HUGLI O.W., POTIN M., SCHREYER N., YERSIN B. : Engorgement des centres d’urgences, une raison légitime de refuser l’accès aux patients non urgents ? Revue Médicale Suisse N° 75, article n° 315