Accidents d’exposition au sang (AES)

Mise à jour 2022

L’accident d’exposition au sang (AES) ou à des liquides biologiques est défini comme tout contact cutané ou muqueux avec le sang ou un liquide biologique provenant d’un patient. L’exposition percutanée survient après piqûre ou blessure avec un instrument vulnérant souillé (aiguille de seringue, aiguille de suture, lame de bistouri, …). L’AES est la conséquence aussi d’une projection de ces liquides sur une peau préalablement lésée ou une muqueuse (yeux, bouches). Les liquides biologiques sont par exemple : pus, ascite, salive, urines, liquide amniotique, sperme,…
Cet accident du travail est fréquent chez les professionnels de santé. L’exposition sexuelle, de risque et de conduite à tenir comparables, n’entre pas dans le cadre d’un AES.

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A/ QUEL EST LE RISQUE ?

Le sang et les liquides biologiques peuvent véhiculer des agents infectieux divers (bactéries, virus, parasites et champignons). En pratique trois sont à redouter : virus VIH (virus de l’immunodéficience humaine responsable du Sida), VHB (Hépatite B) et VHC (Hépatite C).
Le risque de transmission virale entre patients et soignants lors d’un AES est variable selon le virus en cause, le mode d’exposition et le liquide biologique concerné. Il est fortement lié au niveau de charge virale plasmatique du patient source au moment de l’accident.Le risque de séroconversion VIH après une exposition percutanée est estimé à 0,3%, il est dix fois plus faible après une exposition cutanéomuqueuse.

L’exposition au sang ou liquide biologique d’un patient à sérologie virale positive peut être à :

Risque important en cas de plaie profonde ou avec une aiguille creuse de prélèvement veineux ou artériel contenant du sang.
Risque intermédiaire s’il implique une aiguille préalablement utilisée pour une injection sous cutanée ou intramusculaire, une aiguille pleine comme par exemple une aiguille à suture ou avec bistouri ou en cas de projection cutanéomuqueuse (yeux, bouche,..) avec un temps de contact supérieur à 15 min.
Risque faible en cas de crachat, morsure ou griffure ou en cas de piqure par aiguille abandonnée, car il s’agit soit d’aiguille ne contenant pas de sang ou dont le sang est coagulé.

B/ CONDUITE À TENIR DEVANT UN AES :

1. Désinfecter immédiatement la plaie :

Nettoyer la peau avec l’eau et du savon. Désinfecter avec une solution chlorée (Dakin^®, Amuchina^® ou Amukine^®, à défaut avec l’eau de javel dilué au 1/5) ou avec une solution iodée (Bétadine^®) : imbiber une compresse et la mettre sur la plaie durant au moins 5 min. L’alcool 70° et la solution hydro-alcoolique ne sont pas efficaces contre tous les microorganismes et sont à éviter en cas de peau lésée.
Pour les muqueuses : rincer abondamment avec le sérum physiologique puis désinfecter avec le Dakin^® ou la Bétadine^® bain de bouche 10% (flacon vert).
Pour les yeux : lavage ave le sérum physiologie et désinfecter avec un collyre antiseptique.

2. Vérifier le statut sérologique du patient source :

Le Patient source est la personne dont le sang ou le liquide biologique est à l'origine de l'infection.

Vérifier sur le dossier du patient source si son statut sérologique est connu, sinon lui faire des prélèvements sanguins avec son accord préalable.
Rechercher : Anticorps anti HIV (SIDA) par test rapide et lorsqu'il est positif on recherche la charge virale plasmatique., Antigène et Anticorps HBs (hépatite B), Anticorps anti HVC (hépatite C);

3. Consultation médicale urgente (en moins de 4 heures) :

Le service des urgences est la filière privilégiée de prise en charge des AES. Le suivi doit être assuré par le médecin du travail et/ou par un spécialiste en maladies infectieuses.
Le médecin examine la victime et rédige le dossier médical en précisant les circonstances et la nature de l’exposition. Il vérifie le statut vaccinal contre le tétanos et l’hépatite. Il évalue le risque de transmission virale (VHB, VHC, VIH).

Seul un médecin senior peut envisager, avec l’accord de la personne accidentée, une éventuelle chimioprophylaxie antirétrovirale en fonction de la sévérité de l’exposition, de la connaissance du statut sérologique du sujet source, de l’inoculum et du délai (Tableau I).
Limiter la prescription d’antirétroviraux là où le risque est identifiable, pour cela il est indispensable de rechercher le statut sérologique de la personne source dès que possible par le test de diagnostic rapide (TDR).
S’il est nécessaire, ce traitement prophylactique comportera une trithérapie : deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) et un autre agent. Il doit débuter de façon optimale dans les 4 heures qui suivent l'AES et au plus tard dans les 48h au risque d’efficacité restreinte. Sa durée est de 4 semaines et il n’est pas dénudé d’effets indésirables.
- TRUVADA® (ténofovir + emtricitabine) 1 comprimé/jour + EDURANT® (rilpivirine) 1 comprimé/jour
- Ou EVIPLERA® (rilpevirine + ténofovir + emtricitabine) 1 comprimé/jour
La prophylaxie de l’hépatite peut débuter dans les 72h : vaccination et immunoglobulines lorsque le risque est entrevu. Aucun traitement prescrit lorsque le personnel est déjà vacciné avec un taux d’anticorps anti-HBs > 10 UI/L.
Le suivi de la victime d’AES est réalisé en médecine du travail et/ou en médecine infectieuse. Le suivi biologique s’étale sur 4 mois (Tableau II).

4. Déclaration d’accident de travail :

La déclaration administrative est une formalité obligatoire mais non urgente ! Elle peut se faire dans les heures ouvrables dans un délai de 24 heures. Le médecin consultant rédige le certificat médical descriptif avec mention du risque biologique et la conduite à tenir adoptée.

C/ LA PRÉVENTION DES AES :

La procédure de prise en charge des AES doit être clairement établie dans chaque hôpital et bien connue par tous les soignants. Un protocole de prévention nécessite la collaboration entre administrateurs, médecins référents de chaque service, surveillants, infirmiers et ouvriers de nettoyage. Une formation spécifique est indispensable afin d’assurer une prise en charge globale optimale.

Lavage des mains avec eau et savon avant et après tout acte de soin.
Protection par des gants, lunettes, masques, surblouses au cours des gestes chirurgicaux et obstétricaux. Les gants ne protègent pas contre la piqure mais réduisent la quantité de sang introduit.
Ne jamais remettre les aiguilles ou les bistouris utilisés dans leurs capuchons avec les deux mains. Pour se faire il faut utiliser une seule main et caler le capuchon dans un plateau ou dans un portoir de tube.
Le prélèvement de sang veineux doit être effectué avec un matériel de prélèvement sous vide.
Lors d'un acte de petite chirurgie, il est conseillé d'utiliser une pince ou des écarteurs (et non la main contro-latérale) et de ne pas faire de nœud avec l'aiguille en place.
Utiliser des conteneurs spéciaux (dits Objets Piquants Coupants Tranchants ou OPCT) pour jeter les aiguilles et les lames de bistouris souillées. Ces conteneurs étanches doivent être à porté de la main (<50 cm) pour jeter immédiatement l’objet sali. Les ouvriers de nettoyage sont obligatoirement informés des précautions à prendre en cas de collecte et d’acheminement de ces récipients.
Marquer les prélèvements sanguins d’un patient infecté par une étiquette spéciale.
Consulter votre médecin du travail pour actualiser les vaccinations contre l’hépatite et le tétanos

Le traitement post exposition (TPE):

"Il est essentiel de faire comprendre que si le TPE est efficace, il l’est d’autant plus que le délai d’administration est court. Il faut donc s’efforcer de raccourcir au maximum ce délai et de commencer le traitement dans les 4 premières heures qui suivent l’exposition. Il peut être initié au plus tard jusqu’à 48 h après l’exposition mais son efficacité en est réduite."(2)

* La sérologie du test HIV est le seul examen permettant le diagnostic formel de l'infection par le virus HIV( SIDA).

* Les Anticorps anti HIV seront fabriqués au bout de 2 à 3 semaines après l'inoculation du virus.

** Réalisation du test rapide d’orientation diagnostique dans les situations d’urgence:
Un test rapide d’orientation diagnostique détectant l’infection à VIH 1 et 2 peut être pratiqué sur sang total, sérum ou plasma, au moyen d’un réactif à lecture subjective,revêtu du marquage CE. Tout test rapide d’orientation diagnostique est obligatoirement validé, que la recherche soit négative ou positive, par un diagnostic biologique [sérologie] de l’infection à VIH. Le test rapide [en mois de 2 heures] peut être effectué au cabinet médical.

Accident d’exposition au sang : le test rapide d’orientation diagnostique est proposé à la personne «source».
Accident d’exposition sexuelle : ce test est proposé aux partenaires.

Source : Arrêté du 28 mai 2010 fixant les conditions de réalisation du diagnostic biologique de l’infection à virus de l’immunodéficience humaine (VIH 1 et 2) et les conditions de réalisation du test rapide d’orientation diagnostique dans les situations d’urgence. JORF n°0131 du 9 juin 2010 page 10572 - texte n° 31 - legifrance.gouv.fr

POUR EN SAVOIR PLUS :

Rapport du Groupe d’Experts 2008 sur la prise en charge médicale des patients infectés par le VIH, sous la direction du Pr Patrick Yeni (Chapitre 8 - Prise en charge des situations d’exposition au risque viral : p341-357). Site la documentation française.
Rapport 2010 - Pr. Patrick Yeni - Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH - Site Ministère de santé - Franceinistère de santé - France
Groupe d’Étude sur le Risque d’Exposition des Soignants aux agents infectieux (GERES)
Examens biologiques et suivi à réaliser chez une victime d'accident d'exposition au sang : AtouSante.com
A télécharger PDF : Conduite à tenir devant un accident avec exposition aux risques viraux (2017), Site protocoles d'urgences
Guide Eficatt : Exposition fortuite à un agent infectieux et conduite à tenir en milieu de travail. Le guide met à disposition du médecin les éléments utiles pour l'aider à évaluer le risque, définir la conduite à tenir immédiate, définir les actions à entreprendre ainsi que le suivi médical à mettre en place. Site INRS
Mise à jour : Groupe d’experts pour la prise en charge du VIH sous la direction du Pr Philippe MORLAT, Prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH, 2017. À lire sur ce lien