1. Généralités et définitions
La déshydratation aiguë est définie par une diminution rapide de l’eau corporelle totale, entraînant une contraction du compartiment extracellulaire et/ou intracellulaire. Elle peut être :
- Isotonique : perte proportionnelle d’eau et de sodium
- Hypotonique : perte prédominante en sodium
- Hypertonique : perte prédominante en eau
Chez l’enfant, en particulier le nourrisson, la déshydratation survient plus rapidement en raison d’une proportion plus élevée d’eau corporelle, d’un renouvellement hydrique rapide et d’une capacité de concentration rénale limitée.
2. Physiopathologie
2.1. Compartiments hydriques
L’eau corporelle totale représente environ 60 % du poids chez l’adulte, 70 à 75 % chez le nourrisson. Elle se répartit entre :
- compartiment intracellulaire (≈ 2/3)
- compartiment extracellulaire (≈ 1/3), incluant le secteur interstitiel et le secteur intravasculaire
La déshydratation aiguë perturbe cette répartition, avec des conséquences hémodynamiques, métaboliques et cellulaires.
2.2. Mécanismes physiopathologiques
- Pertes digestives : diarrhées, vomissements → pertes hydrosodées ± potassium
- Pertes cutanées : fièvre, hyperthermie, brûlures
- Pertes rénales : diurétiques, diabète insipide, diabète sucré déséquilibré
- Apports insuffisants : troubles de la soif, dépendance, pathologies neurologiques
Les réponses adaptatives incluent l’activation du système rénine–angiotensine–aldostérone, la sécrétion d’ADH et la vasoconstriction périphérique, qui deviennent insuffisantes en cas de déshydratation sévère.
3. Circonstances et étiologies
3.1. Chez l’adulte
- Gastro-entérites aiguës
- Canicule et exposition à la chaleur
- Pathologies chroniques (insuffisance rénale, diabète)
- Iatrogénie (diurétiques, laxatifs)
- Altération de l’accès à l’eau (personnes âgées, dépendantes)
3.2. Chez l’enfant
- Gastro-entérites virales ou bactériennes (cause principale)
- Erreurs de dilution des laits
- Fièvre prolongée
- Refus alimentaire ou vomissements répétés
Le nourrisson est particulièrement à risque du fait de réserves hydriques limitées.
4. Diagnostic
4.1. Diagnostic clinique
Signes généraux
- Asthénie, soif intense
- Perte de poids aiguë (élément clé chez l’enfant)
Signes de déshydratation extracellulaire
- Pli cutané persistant
- Sécheresse des muqueuses
- Hypotension orthostatique
- Tachycardie
- Oligurie
Signes de déshydratation intracellulaire
- Troubles neurologiques : agitation, confusion, convulsions
Chez l’enfant :
- Fontanelle déprimée
- Yeux cernés
- Pleurs sans larmes
- Perte de poids
4.2. Diagnostic biologique
- Ionogramme sanguin : Na⁺, K⁺, Cl⁻
- Urée, créatinine (insuffisance rénale fonctionnelle). Lisez notre article : Insuffisance rénale aigue
- Osmolalité plasmatique
- Gaz du sang (acidose métabolique associée)
Les anomalies biologiques orientent le type de déshydratation et guident la correction.
5. Conduite à tenir (approche fondée sur les preuves)
La prise en charge de la déshydratation aiguë repose sur des recommandations internationales, notamment celles de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), de la Haute Autorité de Santé (HAS) et des sociétés savantes pédiatriques européennes (ESPGHAN/ESPID).
5.1. Évaluation de la gravité
L’évaluation initiale est avant tout clinique.
Selon l’OMS (enfant), la déshydratation est classée en :
- Absente ou minime
- Déshydratation modérée
- Déshydratation sévère
Critères de gravité (adulte et enfant) :
- Signes de choc hypovolémique
- Altération de la conscience
- Oligurie ou anurie
- Troubles ioniques sévères (Na < 125 ou > 155 mmol/L)
- Insuffisance rénale aiguë
5.2. Réhydratation orale (recommandations OMS / ESPGHAN)
La réhydratation orale est le traitement de première intention des déshydratations légères à modérées, y compris chez le nourrisson.
Solutions de Réhydratation Orale (SRO) :
- Osmolalité ≈ 245 mOsm/L
- Sodium : 60–75 mmol/L (~3,5 g/L)
- Glucose : ≈ 75 mmol/L (~13,5 g/L)
Modalités :
- Administration fractionnée (5–10 mL toutes les 5 minutes chez l’enfant)
- Poursuite de l’alimentation précoce (y compris l’allaitement maternel)
Les SRO « maison » fortement sucrées ou les sodas sont contre-indiqués car ils aggravent la diarrhée et peuvent provoquer une hyperosmolarité.
5.3. Réhydratation parentérale (HAS / consensus experts)
Indications :
- Déshydratation sévère
- Échec ou impossibilité de la voie orale
- Choc ou troubles neurologiques
Solutés recommandés :
- NaCl 0,9 % ou Ringer lactate en phase initiale
- Bolus de 20 mL/kg (enfant) répétés si nécessaire en cas de choc
Correction des troubles de la natrémie :
- Hypernatrémie : correction lente (< 10–12 mmol/L/24 h)
- Hyponatrémie aiguë symptomatique : correction prudente sous surveillance rapprochée
- Lisez notre article : Hyponatrémie, diagnostic et traitement
| Type de déshydratation | Population | Soluté recommandé | Volume / vitesse de correction | Surveillance |
| Extracellulaire (isosmotique ou hypotonique) | Adulte | NaCl 0,9 % ou Ringer lactate | Bolus initial 500 mL IV en 15–30 min si choc, puis perfusion adaptée au déficit | Surveiller TA, FC, diurèse, ionogramme |
| Enfant | Ringer lactate ou NaCl 0,9 % | Bolus 20 mL/kg IV en 15–30 min si choc, répéter si nécessaire | Surveiller diurèse, TA, conscience, poids | |
| Intracellulaire / hypertonique | Adulte | Glucosé 5 % + correction prudente de Na | Correction lente (<10–12 mmol/L/24 h) | Surveillance neurologique, Na plasmatique toutes les 2–4 h |
| Enfant | SRO si toléré, sinon Glucosé 5 % IV | Correction lente, adaptée à l’élévation de Na | Surveiller fontanelle, conscience, Na plasmatique | |
| Modérée (voie orale) | Adulte / enfant | SRO normo-osmolaire | 50–100 mL/kg sur 4 h (enfant), fractionné | Poursuivre alimentation, surveiller tolérance digestive et diurèse |
| Réhydratation d’entretien | Adulte | Eau + électrolytes si besoin | 30 mL/kg/jour | Adapter selon pertes continues (diarrhée, fièvre) |
| Enfant | SRO + alimentation habituelle | 30–50 mL/kg/jour | Ajuster selon vomissements, diarrhée, fièvre |
5.4. Surveillance (recommandations HAS)
- Surveillance clinique rapprochée (TA, FC, conscience)
- Diurèse horaire
- Poids quotidien (clé chez l’enfant)
- Ionogrammes répétés selon la sévérité
6. Déshydratation extracellulaire vs intracellulaire
| Caractéristique | Déshydratation extracellulaire | Déshydratation intracellulaire |
| Compartiment atteint | Secteur extracellulaire (interstitiel + intravasculaire) | Secteur intracellulaire |
| Mécanisme principal | Pertes hydrosodées | Pertes hydriques pures ou apport sodé excessif |
| Natrémie | Normale ou basse | Élevée (> 145 mmol/L) |
| Osmolalité plasmatique | Normale ou diminuée | Augmentée |
| Clinique dominante | Hypovolémie | Troubles neurologiques |
| Signes cliniques | Pli cutané, hypotension, tachycardie, oligurie | Soif intense, agitation, confusion, convulsions |
| Risque majeur | Choc hypovolémique | Œdème cérébral lors de la correction |
| Étiologies fréquentes | Diarrhées, vomissements, diurétiques | Fièvre, diabète insipide, apports insuffisants |
| Traitement initial | Remplissage vasculaire (NaCl 0,9 %) | Apport hydrique progressif (glucosé ± NaCl) |
| Vitesse de correction | Rapide si choc | Lente et strictement contrôlée |
7. Comparaison adulte / enfant
| Élément | Adulte | Enfant / Nourrisson |
| Eau corporelle totale | ≈ 60 % du poids | 70–75 % du poids |
| Vitesse d’installation | Plus lente | Très rapide |
| Cause principale | Pertes digestives, chaleur | Gastro-entérite aiguë |
| Signe clé | Hypotension, tachycardie | Perte de poids, fontanelle |
| Traitement de 1ère intention | VO ou IV selon gravité | SRO si possible |
| Risque spécifique | IRA fonctionnelle | Œdème cérébral (correction rapide Na) |
7. Prévention (recommandations OMS / HAS)
- Promotion de l’utilisation précoce des SRO
- Hydratation systématique lors de fièvre ou canicule
- Information des parents et aidants
- Surveillance accrue des populations à risque (nourrissons, personnes âgées, maladies chroniques)
Conclusion
La déshydratation aiguë est une urgence transversale dont la prise en charge est aujourd’hui bien codifiée par des recommandations internationales fondées sur des preuves solides. La réhydratation orale par SRO constitue un pilier thérapeutique majeur, en particulier chez l’enfant. L’identification précoce des formes sévères et le respect des modalités de correction hydro-électrolytique permettent de réduire significativement la morbi-mortalité.
Bibliographie
- Organisation Mondiale de la Santé. The Treatment of Diarrhoea: A Manual for Physicians and Other Senior Health Workers. OMS, dernière mise à jour.
- WHO/UNICEF. Oral Rehydration Salts: Production of the New ORS. WHO.
- ESPGHAN/ESPID. European guidelines for the management of acute gastroenteritis in children.
- Haute Autorité de Santé. Prise en charge des gastro-entérites aiguës de l’enfant. Recommandations professionnelles.
- NICE Clinical Guideline. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in under 5s.
- UpToDate®. Clinical manifestations and diagnosis of dehydration in adults and children.
- Duggan C, et al. Management of acute dehydration. New England Journal of Medicine.
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