Le triage en situation de nombreuses victimes (SNV)

Détails
Gestion des urgences

1. Définition et objectifs du triage en SNV

Le triage est un acte médical décisionnel visant à classer les victimes selon la gravité de leur état, afin d’optimiser l’utilisation de ressources limitées dans un contexte exceptionnel.

Objectifs fondamentaux

  • Sauver le plus grand nombre (logique populationnelle)
  • Identifier rapidement les urgences vitales
  • Prioriser soins, évacuations et moyens
  • Maintenir la fluidité du dispositif de secours

⚠️ Le triage est dynamique, réévalué à chaque étape :

  • sur le terrain
  • au PMA
  • avant l’évacuation
  • à l’accueil hospitalier

2. Principes généraux du triage

2.1 Rupture avec la médecine individuelle

  • Abandon du principe "le plus grave en premier" au profit de "le plus grave sauvable avec les moyens disponibles"
  • Acceptation de décisions difficiles (catégorie expectative)

2.2 Simplicité et rapidité

  • Algorithmes courts
  • Critères cliniques simples
  • Temps de décision < 1 minute par victime (terrain)

2.3 Dépendance au contexte

  • Nombre de victimes
  • Nature des lésions
  • Ressources humaines et matérielles
  • Capacités hospitalières en temps réel

3. Les principales méthodes de triage utilisées

3.1 Triage START (Simple Triage And Rapid Treatment)

Indications

  • Phase initiale
  • Terrain
  • Grand nombre de victimes adultes
  • Peu de moyens médicaux disponibles

Critères évalués

  • Capacité à marcher
  • Respiration (présence, fréquence)
  • Circulation (pouls radial / TRC)
  • État neurologique simple (ordres)

Avantages

  • Très rapide
  • Standardisé
  • Reproductible
  • Adapté aux équipes mixtes

Limites

  • Peu précis sur les lésions internes
  • Inadapté à la pédiatrie (JumpSTART)
  • Non prédictif de l’évolution secondaire

3.2 Triage en noria

Définition

Le triage en noria est une méthode organisationnelle visant à prioriser l’évacuation des victimes depuis le PMA vers les structures de soins, via une rotation continue des moyens de transport.

Principes

  • Basé sur le tri médical initial
  • Intègre les capacités hospitalières
  • Ajusté en temps réel par la régulation SAMU

Rôle du médecin urgentiste

  • Valider la priorité d’évacuation
  • Adapter la destination
  • Prévenir la saturation hospitalière
  • Réévaluer les victimes en attente

👉 Le triage en noria est complémentaire, jamais isolé.

3.3 Codes couleur de triage

Méthode universelle de communication, utilisée à toutes les étapes.

Principes

  • Classement en 4 catégories
  • Compréhensible par tous les intervenants
  • Support de décision et de traçabilité

Particularité

  • Le statut « Noir / expectatif » est contextuel
  • Une même victime peut changer de catégorie

4. Tableau comparatif des méthodes de triage en SNV

Méthode Type Lieu principal Objectif Critères utilisés Avantages Limites
START Clinique rapide Terrain Identifier urgences vitales immédiates Respiration, circulation, neurologique, marche Rapide, simple, standardisé Peu précis, adulte uniquement
Noria Organisationnelle PMA / Régulation Prioriser l’évacuation Gravité + ressources + capacités hospitalières Optimise les flux Dépend fortement de la coordination
Codes couleur Classification Tous niveaux Communication et priorisation Gravité clinique globale Universel, clair Ne guide pas le geste médical

5. Articulation pratique des méthodes (schéma conceptuel)

  1. START → tri initial terrain
  2. Codes couleur → marquage et communication
  3. PMA → réévaluation médicale
  4. Noria → priorisation des évacuations
  5. Triage hospitalier → adaptation aux ressources locales

6. Messages clés

  • Le triage est un processus continu, pas un acte unique
  • START est un outil de première ligne, pas un diagnostic
  • La noria est une décision médicale ET logistique
  • Les codes couleur sont un langage commun
  • Le médecin urgentiste est un gestionnaire de flux autant qu’un clinicien

Cas cliniques (triage)

Contexte général

À 18h30, le SAMU est déclenché pour une collision entre un autocar et un poids lourd sur une route nationale.
Le bilan initial fait état d’environ 25 victimes, dont plusieurs incarcérées. Le plan ORSAN-SNV est activé.

Vous êtes médecin SMUR, engagé comme médecin au PMA.

Phase 1 – Triage initial sur le terrain

Victime n°7 : Homme, 35 ans, Allongé au sol, conscient, Se plaint de douleurs abdominales et thoraciques, FR : 22/min, SpO₂ : 96% , FC : 95/min, TA : 125/75 mmHg, TRC < 2 s, Obéit aux ordres simples, Non autonome (ne marche pas)

❓ Question 1

Selon le triage START, quelle est la catégorie initiale de cette victime ?

✅ Réponse 1 – Corrigé

  • Ne marche pas → poursuite de l’évaluation
  • Respiration présente, FR < 30
  • Circulation conservée
  • Neurologique normal

➡️ Catégorie JAUNE – Urgence relative

👉 Décision cohérente en phase initiale, malgré une plainte abdominale.

Phase 2 – Prise en charge au PMA (30 minutes plus tard)

La victime est installée au PMA pour surveillance en attente d’évacuation.

Nouveaux éléments cliniques

  • Pâleur cutanée apparente, FR : 28/min, FC : 120/min, TA : 95/60 mmHg, TRC : 3 s, Douleur abdominale intense, défense diffuse, Agitation croissante

❓ Question 2

Comment réévaluez-vous cette victime ? La catégorie de triage doit-elle être modifiée ?

✅ Réponse 2 – Corrigé

Signes de dégradation hémodynamique :

  • Tachycardie, Hypotension, Allongement du TRC, Douleur abdominale avec défense → suspicion hémorragie interne

➡️ Changement de catégorie : JAUNE → ROUGE (urgence absolue)

⚠️ Illustration du caractère dynamique du triage

Phase 3 – Décision d’évacuation (triage en noria)

Au même moment :

  • 4 urgences absolues déjà identifiées
  • 2 SMUR disponibles
  • Hôpital A (trauma center) à 20 min
  • Hôpital B saturé en réanimation

❓ Question 3

Quelle est votre décision concernant l’évacuation de cette victime ?

✅ Réponse 3 – Corrigé

  • Victime désormais ROUGE
  • Suspicion d’hémorragie interne → besoin de chirurgie urgente
  • Priorité d’évacuation élevée

➡️ Décision :

  • Évacuation prioritaire
  • Par SMUR
  • Vers centre de traumatologie (Hôpital A)

👉 Application du triage en noria intégrant :

  • gravité
  • ressources
  • capacités hospitalières

Phase 4 – Évolution secondaire (discussion éthique)

Une autre victime présente un polytraumatisme sévère avec :

  • Arrêt respiratoire réfractaire, Lésions incompatibles avec la survie, Ressources SMUR limitées

❓ Question 4

Comment adaptez-vous le triage dans ce contexte ?

✅ Réponse 4 – Corrigé

  • Classement possible en NOIR / expectatif
  • Réallocation des ressources vers les patients « sauvables »
  • Décision difficile mais conforme à la logique populationnelle

⚠️ Le statut expectatif est contextuel, réversible si ressources disponibles.

Messages pédagogiques clés :

  • Le triage n’est jamais définitif
  • Une victime JAUNE peut devenir ROUGE
  • Le PMA est un lieu majeur de réévaluation
  • Le triage en noria est une décision médicale et logistique
  • Le médecin urgentiste agit pour le collectif, pas uniquement l’individu

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