Cas cliniques - Questions d'examen
Enfant âgé de 10 ans, a présenté un traumatisme de l’épaule droite à la suite d’un accident de la voie publique (piéton heurté par motocycliste). Il a ressenti une douleur vive de l’épaule et du bras droit accompagnée d’une impotence fonctionnelle totale du membre thoracique homolatéral.
L’examen clinique a mis en évidence :
Une radiographie de l'épaule droite de face est réalisée :
Décollement épiphysaire type II de SALTER très déplacé de l’extrémité supérieure de l’humérus droit.
Traitement : Réduction puis Immobilisation par écharpe de Mayo (Mayo clinic) qui sera maintenue pendant 30 à 40 jours.
Un jeune enfant âgé de 4 ans, a chuté d’une hauteur de deux mètres avec réception sur le poignet gauche en extension. Il a présenté une douleur et une impotence fonctionnelle totale immédiate du poignet. L’examen clinique a mis en évidence :
Des radiographies du poignet gauche de face et de profil sont réalisées:
Traitement : Immobilisation par un plâtre brachio-antébrachial (BAB), sans recourir à une réduction.
Enfant âgé de 11 ans a chuté en courant avec réception sur le poignet droit. Il a présenté une douleur vive immédiate du poignet droit.
L’examen clinique a mis en évidence :
Des radiographies du poignet droit de face et de profil sont réalisées
Réponse : Décollement épiphysaire type II de SALTER très déplacé de l’extrémité inférieure du radius droit.
Traitement : Réduction sous contrôle scopique suivie d’une immobilisation par un plâtre brachio-antébrachial. Un embrochage percutané peut être indiqué, afin d’éviter tout déplacement secondaire.
La broche sera enlevée le 30ème jour et le plâtre le 40ème jour.
Un adolescent âgé de 15 ans, a présenté un traumatisme par choc direct du 3ème doigt de la main droite.
L’examen clinique a mis en évidence :
Une radiographie du 3ème doigt droit de face est réalisée
Réponse : Décollement épiphysaire type I de SALTER de la base de la phalange distale du 3ème doigt droit.
Traitement : Parage chirurgical, réduction du décollement avec un embrochage éventuel et immobilisation par attelle. La broche sera enlevée le 30ème jour
Un patient âgé de 50 ans, éleveur professionnel d’autruches, tabagique, sans antécédents particuliers, consulte aux urgences du CHU Hached à 12h suite à un traumatisme basi-thoracique droit à sa face dorsale. Le mécanisme était un choc direct par le coup de patte d’une autruche (!), survenu une heure avant son admission.
Il se plaint de douleurs au site de l’impact et d’une gêne à l’inspiration profonde.
A l’examen clinique :
Il existe une abrasion cutanée à la face postérieure de la base thoracique droite.
La palpation de la 11ème côte droite est douloureuse. Il n’y a pas d’emphysème sous cutanée. L’auscultation cardiaque et pulmonaire est normale. La palpation de l’abdomen et des fosses lombaires ne trouve aucune anomalie.
Les urines sont claires, absence d’hématurie microscopique.
Les radiographies standard des poumons et un grill costal, faites au service des urgences, montrent seulement une fractures de la 11ème côte droite.
Des radiographies numériques montrent un pneumothorax localisé au sommet du poumon droit (décollement de l’apex).
L’échographie abdominale pratiquée ne montrait aucune lésion viscérale (foie et rein droit essentiellement).
Le patient a été hospitalisé 48 heures en pneumologie pour simple surveillance.
- Devant tout traumatisme thoracique, l’examen clinique de l’urgentiste doit éliminer les complications viscérales thoraco-abdominales (signes respiratoires, auscultation, recherche d’emphysème sous cutanée, palpation de l’abdomen, etc.).
- Deux clichés radiographiques systématiques d’emblée : grill costal et radiographie des poumons de face (plus un profil éventuellement). Il ne faut jamais accepter les clichés de mauvaise qualité.
- Les techniques radiographiques modernes sont plus performantes, elles permettent la variation des constantes et l’agrandissement des clichés et aident au diagnostic précis des lésions. Elles offrent donc plus de sécurité pour le malade et préviennent les erreurs de diagnostic.
- Le pneumothorax (PNO) est défini par l’entrée d’air dans l’espace pleural soit au travers d’une brèche dans la plèvre viscérale, soit au travers d’une brèche dans la plèvre pariétale. L’entrée d’air dans l’espace pleural via la plèvre viscérale résulte soit de la rupture d’alvéoles périphériques, de blebs, ou de bulles d’emphysème. Plus rarement, il peut s’agir de la rupture de processus nécrosant du parenchyme pulmonaire.
- Le pneumothorax traumatique ou iatrogène : il est la conséquence d’un traumatisme de la plèvre viscérale. Il peut s’agir d’une plaie pénétrante de dehors en dedans (plaie par arme blanche ou par balle), d’une fracture de côte déplacée, d’une ponction pleurale ou de la pose d’une voie veineuse profonde. Il peut s’agir aussi d’un barotraumatisme du parenchyme pulmonaire lié soit à un blast (traumatisme à thorax fermé) soit à la pression positive de la ventilation mécanique sur un poumon peu compliant.
- Le PNO traumatique peut s'accompagner d'un hémothorax et/ou d'une contusion pulmonaire.
- Le diagnostic du pneumothorax repose sur les signes cliniques et sur la radiographie du thorax de face. Le Scanner Thoracique n’est pas systématique, doive être réservé aux formes traumatiques, secondaires, bilan lésionnel ou pathologie sous-jacente.
- Seuls les pneumothorax spontanés primaires (PSP) symptomatiques (dyspnée) ou de grande taille nécessitent d’être évacués.- Le PNO de petite abondance et bien toléré justifie l'abstention thérapeutique, la résorption spontanée est de règle en quelques jours.
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Question 1 :
La gravité préhospitalière d'un traumatisme se fait en fonction des critères de Vittel
Aux urgences, le patient est considéré comme TRAUMATISÉ GRAVE lorsque :
Réponse :
Toutes sont vraies sauf 4 - Le traumatisme est considéré grave lorsque le Glasgow est inférieur à 13
Question 2 :
En cas d'entorse, certains préconisent un pansement alcoolisé (compresses imbibées d'alcool 70°), à quoi est utile l'alcool d'après vous ?
Réponse :
Aucune utilité. C'est un antiseptique de la peau efficace seulement sur 80% des germes, utile seulement pour désinfecter les mains ou le site d'une injection. Un pansement alcoolisé pourrait être indiqué parfois pour les furoncles ou les panaris avant la collection. C'est tout !!
Lisez bien la question puis répondez aux QCM (une seule réponse est correcte)
Cas clinique 1 :
Question :
En cas de douleur lombaire aigue et très intense (Colique néphrétique) chez un adulte ayant des antécédents d’ulcère gastrique, quels sont les médicaments indiqués d’emblée ?
Réponse :
Toujours la morphine en première intention lorsque la douleur est importante.
Le Paracétamol a une action plus faible.
Les AINS sont contre indiqués à cause de l’ulcère.
Les antispasmodiques n’ont aucune action. Il n’y a pas de spasme dans la colique néphrétique.
Cas clinique 2 :
Question :
Dans le traitement de la colique néphrétique, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont des antalgiques très efficaces. Pourquoi d'après vous ?
Réponse correcte = c'est 1 - 2 & 3 vrais,
Les AINS ne détruisent pas le calcul évidemment.
Cas clinique 3 :
Question :
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) injectables indiqués dans la colique néphrétique sont le Kétoprofène (Profenid* et génériques) et le Diclofénac (Voltarène* et génériques). Les contre-indications suivantes sont vraies, SAUF une :
Réponses :
Propositions 1 - 2 - 3 et 4 bien sûr !
Pour le rein unique il n'y a pas de CI formelle MAIS les AINS sont toxiques pour le rein et peuvent aggraver ou provoquer une insuffisance rénale donc prudence.
©2016 - Dr Mounir Gazzah - efurgences.net
Un homme âgé de 48 ans est adressé aux urgences pour des céphalées et des vomissements d’apparition récente.
Le patient se plaint de céphalée en casque, intense, avec insomnie, des vomissements fréquents. L’histoire remonte à 48 heures avec une évolution progressive.
Il n’a pas d’antécédents particuliers, ni un traitement en cours. Il avoue qu’il connaît que sa tension artérielle est élevée depuis 1 mois, il s’est volontairement obstiné de consulter.
L’examen initial trouve un patient conscient, asthénique, Score de Glasgow 15/15, une température normale, un pouls à 80/min, une tension artérielle élevée à 240/130 mmHg, aux 2 bras et qui reste à ce niveau après un repos au lit de 30 min.
L’examen neurologique est normal, sans déficit moteur ni anomalie pupillaire, les signes méningés sont absents.
L’auscultation est normale, il n’y a pas de signes d’insuffisance cardiaque.
L’ECG montre un rythme sinusal sans anomalies.
Le diagnostic d’une encéphalopathie hypertensive est retenu et un traitement par la nicardipine (loxen®) a été prescrit en perfusion continue à la dose de 5 mg/heure.
Les examens biologiques (urée, créatinémie, ionogramme) pratiqués ne révèlent pas d’anomalies.
La discussion avec le patient révèle un profil psychologique particulier, il réclame un traitement ambulatoire et refuse l’hospitalisation.
Question n°1 :
La TA est de 220/120 mmHg après 30 minutes de traitement, faut il augmenter la vitesse de perfusion ?
Question n°1 :
Quels examens complémentaires sont indiqués en urgence et pourquoi ?
Question n°2 :
L’hospitalisation est-elle nécessaire et dans quel service ?
Réponse 1 :
Le traitement de l'encéphalopathie hypertensive doit être urgent mais progressif (1)
L'objectif reste une baisse et non une normalisation de la tension artérielle. Cette baisse doit être progressive sur plusieurs heures.
La Nicardipine est le traitement de choix dans cette situation, peu d'effets indésirables, délai d'action et durée d'action courtes. Commencer la perfusion à la dose de 3 à 5 mg/H
A 15 minutes : il faut augmenter la dose par palier de 0,5 à 1 mg/H toutes les 15 min. La dose maximale du nicardipine est 15 mg/H mains en pratique cette dose n'est pas atteinte.
Réponse 2 :
La réalisation d'un fond d'oeil (FO) est systématique lors d'HTA sévère. Le fond d'œil peut à lui seul, en association avec une HTA de grade 3 indiquer la nécessité d'un traitement immédiat et d'une hospitalisation. Sa réalisation demeure donc indispensable aux urgences pour confirmer l'absence de retentissement clinique d'une HTA à partir de chiffres tensionnels de grade 3 ( recommandation SFMU 2005) (1). Chez ce patient, le FO montre une rétinopathie stade III.
Les signes d’encéphalopathie indiquent le scanner cérébral. Cet examen est normal chez notre patient.
Le diagnostic différentiel se pose avec l'hypertension maligne : il faut faire un bilan rénal, examen des urines (hématurie, protéinurie) et NFS à la recherche de syndrome de microangiopathie thrombotique (MAT) qui associe une anémie hémolytique mécanique (présence de schizocytes sur le frottis sanguin avec test de Coombs négatif) et une thrombopénie périphérique
Réponse 3 :
L’hospitalisation est indiquée dans une unité de soins intensifs cardiologiques.
Commentaires :
L'encéphalopathie hypertensive se définie par l'association de céphalées, nausées plus ou moins vomissement, vision floue, altération des fonctions supérieures et crises convulsives. Une rétinopathie de grade 3 ou 4 peut y être associée (1).
L’encéphalopathie hypertensive est due à un oedème cérébral lié à l’augmentation du débit sanguin cérébral lorsque la limite supérieure de l’autorégulation est dépassée. Comme la courbe d’autorégulation cérébrale est déplacée vers des PA plus élevées par l’âge et l’HTA chronique, une encéphalopathie peut survenir chez un sujet jeune pour une PA largement inférieure à celle d’un hypertendu âgé. L’imagerie (scanner, résonance magnétique) montre un oedème cérébral et une leuco-encéphalopathie postérieure, non spécifique mais réversible (2)(3)(4)(5).
Les signes cliniques sont variables : céphalées, somnolence, stupeur, convulsions, déficits focaux. L’examen du fond de l’oeil montre un oedème papillaire éventuellement associé à des exsudats et des hémorragies rétiniennes. Le diagnostic repose sur l’exclusion d’autres affections neurologiques, par l’imagerie cérébrale, le dépistage toxicologique et la recherche d’une infection cérébro-méningée (2).
Bibliographie :
1) Actualisation de la 4ème conférence de consensus en médecine d'urgence, hypertension artérielle au service d'accueil et d'urgence, 2005, Société Francophone de Médecine d'Urgence (SFMU),
2) Leeman M. : Quand et comment traiter une poussée hypertensive ? Revue Med. Bruxelles - 2004, 73:78
3) Vaughan CJ, Delanty N : Hypertensive emergencies. Lancet 2000; 356 : 411-7
4) Garg RK : Posterior leukoencephalopathy syndrome. Postgrad Med J 2001; 77 : 24-8
5) Hinchey J, Chaven C, Appignani B et al : A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med 1996; 334 : 494-500
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