Dans cette rubrique : les articles de références, conférences de consensus, recommandations des sociétés savantes, mises au point et protocoles en médecine d'urgence
2006 : Ventilation Non Invasive au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë (nouveau-né exclu) 3ème conférence commune organisée conjointement par la SFAR, la SPLF et la SRLF
Environnement inadapté, expertise insuffisante de l'équipe
Patient non coopérant, agité, opposant à la technique
Intubation imminente (sauf VNI en pré-oxygénation)
Coma (sauf coma hypercapnique de l’insuffisance respiratoire chronique [IRC])
Épuisement respiratoire
État de choc, troubles du rythme ventriculaire graves
Sepsis sévère
Immédiatement après un arrêt cardio-respiratoire
Pneumothorax non drainé, plaie thoracique soufflante
Obstruction des voies aériennes supérieures (sauf apnées du sommeil, laryngo-trachéomalacie)
Vomissements incoercibles
Hémorragie digestive haute
Traumatisme crânio-facial grave
Tétraplégie traumatique aiguë à la phase initiale
Niveaux de recommandation pour les indications de la VNI :
Intérêt certain, il faut faire (G1+) :
Décompensation de BPCO
OAP cardiogénique
Intérêt non établi de façon certaine, il faut probablement faire (G2+)
IRA hypoxémique de l’immunodéprimé
Post-opératoire de chirurgie thoracique et abdominale
Stratégie de sevrage de la ventilation invasive chez les BPCO
Prévention d’une IRA post extubation
Traumatisme thoracique fermé isolé
Décompensation de maladies neuromusculaires chroniques et autres IRC restrictives
Mucoviscidose décompensée
Forme apnéisante de la bronchiolite aiguë
Laryngo-trachéomalacie
Aucun avantage démontré, il ne faut probablement pas faire (G2-)
Pneumopathie hypoxémiante
SDRA
Traitement de l’IRA post-extubation
Maladies neuromusculaires aiguës réversibles
Situations sans cotation possible :
Asthme Aigu Grave
Syndrome d’obésité-hypoventilation
Bronchiolite aiguë du nourrisson (hors forme apnéisante)
VNI en prehospitalier, urgences et medecine :
Pré-hospitalier et urgences : la VNI se limite à la VS-PEP dans l’OAP (G1+).
La VS-AI-PEP dans l’OAP cardiogénique ou la décompensation de BPCO est réservée aux équipes formées et entraînées disposant de respirateurs adaptés (G2+).
Services de médecine : la VNI peut être envisagée pour les décompensations modérées de BPCO (pH ≥7,30), dans un environnement aux conditions de surveillance adaptées (G2+).
1 - BPCO
La VNI (mode VS-AI-PEP) est recommandée dans les décompensations de BPCO avec acidose respiratoire et pH < 7,35 (G1+). La VS-PEP ne doit pas être utilisée (G2-).
2 - OAP cardiogénique
La VNI ne se conçoit qu’en association au traitement médical optimal (G1+) et ne doit pas retarder la prise en charge spécifique d’un syndrome coronarien aigu (G2+).
Elle doit être instaurée sur le mode VS-PEP ou VS-AI-PEP (G1+) :
en cas de signes cliniques de détresse respiratoire, sans attendre le résultat des gaz du sang (G2+).
en cas d’hypercapnie avec PaCO2 > 45 mmHg (G1+)
en cas de non-réponse au traitement médical.
Quels sont les moyens requis pour la mise en oeuvre de la VNI ?
1 - Interfaces
Elles jouent un rôle majeur pour la tolérance et l’efficacité. Elles doivent être disponibles en plusieurs tailles et modèles. Le masque naso-buccal est recommandé en première intention (G2+). Les complications liées à l’interface peuvent conduire à utiliser d’autres modèles : «masque total», casque, pour améliorer la tolérance.
Avant l'âge de 3 mois, les canules nasales sont privilégiées. Entre 3 et 12 mois, aucune interface commerciale adaptée n'est validée; certains masques "nasaux" peuvent être employés en «naso-buccal».
2 - Humidification
Elle pourrait améliorer la tolérance et peut être réalisée par un humidificateur chauffant (privilégié en pédiatrie, G2+) ou un filtre échangeur de chaleur et d’humidité.
3 - Modes ventilatoires
Il existe deux modes ventilatoires principaux : la VS-PEP et les modes assistés (VS-AI-PEP et VAC
La VS-PEP est le mode le plus simple. Le circuit utilisant le principe du système «Venturi» est plus adapté en pré-hospitalier.
Les modes assistés nécessitent l’utilisation d’un ventilateur permettant
Le réglage des : trigger inspiratoire, pente, temps inspiratoire maximal, cyclage expiratoire,
L’affichage du volume courant expiré et des pressions.
4 - RÉGLAGES INITIAUX
En VS-PEP, le niveau de pression est habituellement compris entre 5 et 10 cmH2O.
La VS-AI-PEP est le mode le plus utilisé en situation aiguë. Sa mise en œuvre privilégie l’augmentation progressive de l’AI (en débutant par 6 à 8 cmH2O environ) jusqu’à atteindre le niveau optimal. Celui-ci permet d’obtenir le meilleur compromis entre l’importance des fuites et l’efficacité de l’assistance ventilatoire.
Un volume courant expiré cible autour de 6 à 8 ml/kg peut être recommandé.
Une pression inspiratoire totale dépassant 20 cmH2O expose à un risque accru d’insufflation d’air dans l’estomac et de fuites.
Le niveau de la PEP le plus souvent utilisé se situe entre 4 et 10 cmH2O selon l’indication de la VNI.
La VACv est aussi efficace que la VS-AI-PEP, mais est moins bien tolérée.
Tous les réglages doivent être adaptés à l'âge.
5 - Suivi et monitorage
Une surveillance clinique est indispensable, particulièrement durant la première heure.
La mesure répétée de la fréquence respiratoire (G1+), de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque et de l’oxymétrie de pouls est essentielle. La surveillance des gaz du sang est requise.
En mode assisté, le monitorage du volume courant expiré, la détection des fuites et des asynchronies sont importants.
6 - Formation, moyens humains
La VNI nécessite une formation spécifique de l'équipe. Le niveau de formation et d’expérience pourrait être un déterminant important de son succès. Des protocoles de mise en route doivent être utilisés.
L'initiation d'une VNI pédiatrique en aigu doit se faire au minimum en unité de soins continus pédiatrique.
2009 : Actualisation de la 8e Conférence de consensus de la Société francophone d’urgences médicales de 1999. Prise en charge des coliques néphrétiques de l’adulte dans les services d’accueil et d’urgences (Sous commission de veille scientifique de la SFMU)
Les nouveautés et les axes forts qui ressortent de l’actualisation de la prise en charge de la colique néphrétique en urgence sont au terme de l’analyse de la littérature : • l’aspect préhospitalier qui fait son apparition dans cette recommandation; • le contrôle de la douleur qui est l’essentiel de la thérapeutique et qui doit être faite avant tout par les AINS par voie intraveineuse; • un recours facile à la morphine dans les formes rebelles ou en cas de contre-indication aux AINS, en se référant aux protocoles de titration de morphine préconisés par la SFMU; • le couple ASP-échographie garde toute sa place dans la colique néphrétique simple; • l’indication du scanner en urgence est réservée aux formes compliquées ou aux doutes diagnostiques; • l’administration précoce d’antalgique par l’IDE à l’accueil est recommandée; • les critères d’hospitalisation et d’orientation ne sont pas modifiés par rapport à 1999.
Elsevier Masson - Progrès en urologie (2009) 19, 462—473
Le texte de cette mise à jour est disponible auSite Urofrance
Résumé de la 8ème conférence de consensus de la société francophone d'urgences médicales - Prise en charge des coliques néphrétiques de l’adulte,
Marseille 23 avril 1999 - Association Française d'urologie - Société de Néphrologie
CN simple : typique, apyrétique, à diurèse conservée, survenant chez le sujet jeune, sain et répondant au traitement médical.
CN compliqué : fièvre > 38°, hyper algique (ne répondant pas au traitement adéquat), oligo-anurique.
CN avec un terrain particulier : femme enceinte, insuffisant rénal
1. LES PIÈGES:
Facile dans la forme typique, le diagnostic différentiel de la CN est parfois difficile avec toutes les causes de douleurs abdominales et gynécologiques, en particulier la rupture d'anévrisme aortique, la GEU et la pyélonéphrite aiguë.
La prise de la température est systématique.
2. LE TRAITEMENT INITIAL DE LA COLIQUE NÉPHRÉTIQUE EST ANTALGIQUE:
Le traitement est prescrit en injection intra veineuse de préférence.
AINS (en absence de contre indications) seul ou associé un antalgique.
Dans le cas de douleur intense : AINS + antalgique morphinique.
Éviter la déshydratation et laisser les boissons libres.
Les AINS injectables :
Kétoprophène à la dose de 100 mg
Diclofénac à la dose de 75 mg
Les Antalgiques injectables :
Le Paracétamol (Perfalgan® 1 g en perfusion),
La Morphine® injectable :
A utiliser en IVD avec titration pour éviter le risque de dépression respiratoire.
Chez la femme enceinte :
le Paracétamol peut être prescrit,
les AINS sont contre indiqués pendant la 3ème trimestre,
la morphine peut être prescrite en dehors du travail.
Chez l'insuffisant rénal :
les AINS sont contre indiqués,
la morphine à dose adaptée,
le Paracétamol peut être prescrit.
3. LE RECOURS À UN AVIS UROLOGIQUE EST NÉCESSAIRE DANS 3 CIRCONSTANCES :
CN compliquée : fièvre > 38°, insuffisance rénale aiguë obstructive, crise hyper algique (par définition : ne répondant pas au traitement bien conduit et à dose suffisante).
CN sur terrain particulier : insuffisance rénale préexistante, rein unique, grossesse, rein transplanté.
l'existence de facteurs de gravité liés au calcul : diamètre > ou = 6 mm, calculs bilatéraux, empierrement après lithotripsie extra corporelle.
4. L’IMAGERIE :
En urgence, l’imagerie n’est pas nécessaire lorsque la clinique est évidente.
Il faut demander une radiographie de l’abdomen (AUSP) couplée avec une échographie abdominale.
5. L'HOSPITALISATION EST INDIQUÉE :
En service d'urologie en cas de complications.
En service de gynécologie obstétrique en cas de grossesse.
En unité d'urgence porte en cas de CN simple.
6. LE RETOUR A DOMICILE :
Le patient peut quitter le service d'urgence en cas de disparition de douleur, et après 4 h du traitement par la morphine.
Lorsque le calcul n'est pas éliminé, un traitement ambulatoire est indiqué : AINS par voie orale ou des antalgiques (niveau II) en cas de contre indications.
Il est recommandé au patient de boire normalement. Il a pour consigne de filtrer ses urines et de revenir aux urgences en cas de récidive de la douleur, de fièvre, d'hématurie, d'oligo-anurie, de frissons, de malaise ou de vomissements.
CONCLUSIONS :
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens AINS constituent le traitement de première intention de la colique néphrétique, associés au Paracétamol ou à la morphine selon l’intensité de la douleur.
Le recours en urgence à l'urologue n'est justifié que dans certains cas particuliers. +++
Les antispasmodiques sont inefficaces parce qu'il n'y a pas de spasme dans la colique néphrétique. Les antispasmodiques cholinergiques (exemple Buscopan®) aggravent l'iléus réflexe avec le risque de réurinestention d'urines en plus !
- Fin de la conférence -
COMMENTAIRES :
KETOPROPHENE : exemple (Profenid®) (Flexen®) (Ketomed®)
DICLOFENAC : exemple (Voltarene®) (Xenid®) (Dicloreum®)
La conférence recommande une injection en IVD, 2 fois/jour (durant 3j) mais dans certains pays ces produits n’ont pas l’AMM en IV, à utiliser alors seulement en IM.
PIROXICAM (Feldène®) (Piroxen®) :ces produits n'ont pas de place dans le traitement de la CN. Durée d'action longue (>48 heures) et toxicité gastrique plus importante.
ANTALGIQUES : d'autres antalgiques sont prescrits en IM ou IV, exemple: le Tramadol (Tamadis®) (Tramal®).
MORPHINE® (chlorhydrate de morphine)
Amp = 10 mg = 1 ml IV, IM, S/C (le traitement d’urgence est en IVD par titration)
Délai d’action : 20 min. Durée d’action : 4 heures
INDICATIONS : Douleurs intenses et rebelles aux autres antalgiques.