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Création : 30 mai 2018

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• Neurologie

Prise en charge des états de mal épileptiques en préhospitalier, en structure d’urgence et en réanimation dans les 48 premières heures. Recommandations Formalisées d’Experts 2018

Société de réanimation de langue française SRLF, Société française de médecine d’urgence SFMU, en collaboration avec le Groupe francophone de réanimation et urgences pédiatriques GFRUP.

Synthèse des recommandations :

A. DIAGNOSTIC POSITIF DES ÉTATS DE MAL ÉPILEPTIQUES (EME) :

L’EMETCG (état de mal épiléptique tonicoclonique convulsif généralisé) est défini de façon opérationnelle par une crise généralisée dont les manifestations motrices se prolongent au-delà de cinq minutes ou par des crises (≥ 2) qui se répètent à des intervalles brefs sans reprise de conscience intercritique (non réponse à des ordres simples).

Diagnostic différentiel : Devant un EME partiel moteur, myoclonique, tonique, il convient d’éliminer : des tremblements, myoclonies, chorées, dystonies, dyskinésies, spasmes musculaires ou pyramidaux; les myoclonies non-épileptiques peuvent notamment survenir dans le cadre d’encéphalopathies (métaboliques, postanoxiques, médicamenteuses, toxiques) ou d’encéphalites (anticorps antirécepteurs NMDA); des mouvements psychogènes et même de simples frissons.

B. DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE :

La cause de l’EME doit être identifiée et si elle est curable, traitée le plus tôt possible.

En cas d’EME survenant chez un patient souffrant d’épilepsie, et en dehors d’une suspicion de pathologie cérébrale aiguë surajoutée (accident vasculaire cérébral ou AVC, tumeur cérébrale, traumatisme crânien, infection du SNC), les étiologies principales à évoquer systématiquement sont:

1. l’arrêt ou l’inadaptation du traitement de fond, cause fréquente
2. un trouble métabolique aigu (hypoglycémie, hyponatrémie, hypocalcémie)
3. une infection hors système nerveux central (SNC)
4. un sevrage ou une intoxication énolique [intoxication alcoolique] ou par psychotropes
5. une intoxication aiguë par des médicaments ou substances épileptogènes
6. une évolution de l’éventuelle pathologie sous-jacente

- Les examens biologiques suivants, dans le strict cadre du bilan étiologique, doivent être obtenus dès que possible : glycémie, natrémie, calcémie ionisée ou totale, magnésémie, dosage des antiépileptiques. Selon le contexte, d’autres dosages et une PL peuvent être indiqués.
- La réalisation en urgence d’une imagerie cérébrale (imagerie par résonnance magnétique ou IRM, à défaut scanner sans et avec injection et comportant des séquences veineuses), dès que l’état du patient est stabilisé, est presque toujours nécessaire, et indispensable si une PL est indiquée.
- Une PL doit être effectuée si aucune étiologie de l’EME n’est clairement identifiée après une première évaluation (clinique, biologie et imagerie). La PL doit être répétée en cas de :

1. Encéphalite suspectée, le LCR pouvant être normal à la phase très précoce
2. Pléiocytose [grande abondance de cellules] isolée modérée (< 25 éléments/µL) constatée sur la première PL
3. Recherche étiologique : auto-immune, néoplasique, etc.

C. CONDUITE À TENIR DEVANT UN ÉTAT DE MAL ÉPILÉPTIQUE TONICOCLONIQUE CONVULSIF GÉNÉRALISÉ:

Lorsqu’une étiologie est connue : il faut la traiter immédiatement.

• Les benzodiazépines BDZ sont les médicaments de première intention :

Clonazépam [RIVOTRIL®] en IV direct 0,015 mg/kg ou 1 mg chez l’adulte de 70 Kg, au maximum 1,5 mg.
Ou : ou Midazolam [HYPNOVEL®] en intra-musculaire (IM) 0,15 mg/kg (soit 10 mg pour 70 kg)
Chez l’enfant en l’absence de voie IV rapidement disponible, il est conseillé d’administrer par voie rectale (IR) 0,5 mg/kg de diazépam [Valium®] (maximum 10 mg) ou par voie buccale (VB) 0,3 mg/kg de Midazolam (maximum 10 mg).

• En cas de persistance clinique de l'EMETCG cinq minutes après la première injection :

Il faut probablement répéter l’injection de la BZD, à l’exception du midazolam. Si l’état respiratoire s’est dégradé, il est prudent de n’administrer qu’une demi-dose.

• En cas de persistance clinique de l'EMETCG cinq minutes après la deuxième injection de BZD :

il faut administrer en IV un autre médicament antiépileptique en deuxième ligne. On peut utiliser chez l’adulte (selon le terrain, les éventuels traitements antiépileptiques antérieurs, l’étiologie, les habitudes des prescripteurs) un des médicaments suivants (efficacité plus ou moins comparable selon les études):

1. Valproate de sodium [DÉPAKINE®]  : 40 mg/kg en 15 minutes, sans dépasser 3 g (la grossesse est une contre indication !). Les doses recommandées sont de 30 à 40 mg/kg en bolus à un débit de 3 à 6 mg/kg/mn, suivi d’une perfusion de 1 à 3 mg/kg/h.
2. Fosphénytoïne [PRODILANTIN®] à la dose de 20 mg/kg à un débit maximum de 100 à 150 mg/min, ou phénytoïne [Dilantin] à la dose de 20 mg/kg à un débit maximum de 50 mg/min (si âge > 65 ans : 15 mg/kg et débit réduit), sous scope, contre-indiqué en cas de troubles du rythme et de la conduction et à manier prudemment en cas d’antécédents cardiaques.
3. Phénobarbital [GARDÉNAL®] : 15 mg/kg, débit de à 50 à 100 mg/min, plus sédatif. Compte tenu de ces effets secondaires (hypotension et dépression respiratoire), et malgré son efficacité, le phénobarbital est pour certains plutôt à éviter.
4. Lévétiracétam [LÉVÉTIRACÉTAM® ou KEPPRA®]: 30 à 60 mg/kg en 10 minutes, sans dépasser 4 g. Le niveau de preuve de l’efficacité du lévétiracétam est encore insuffisant pour le recommander en priorité, malgré un excellent profil de tolérance, et une absence d’effet indésirable grave.

Toute la dose prescrite de ces antiépileptiques doit être administrée, même si les convulsions s’arrêtent pendant l’injection.

Chez l’enfant il existe deux particularités :

1. Le Valproate de sodium [DÉPAKINE®] est peu utilisé et doit même être évité lorsque la cause de l’EME n’est pas connue, pouvant aggraver une maladie innée du métabolisme sous-jacent,
2. Avant cinq ans la pharmacocinétique de la Fosphénytoïne n’est pas connue, on utilise donc de préférence la Phénytoïne (DILANTIN®).

• Si les convulsions persistent trente minutes après le début de l’administration du traitement de deuxième ligne:

on se trouve devant un EMETCG réfractaire. Il faut alors probablement chez l’adulte, après intubation trachéale sous anesthésie en séquence rapide.

Le recours aux agents anesthésiques qui impose une intubation et une ventilation mécanique n’est envisagé que très rarement car les risques d’une telle approche sont en règle supérieurs au bénéfice escompté. Les médicaments utilisés sont le Propofol, le Midazolam à forte doses ou, en seconde intention en raison de ses effets secondaires, le Thiopental.

• L’EEG n’est pas nécessaire à la phase convulsive d’un EME généralisé convulsif.

En revanche, il doit être réalisé rapidement après la phase convulsive dans le but de s’assurer de l’absence de crises résiduelles ou d’EME non convulsif. Dans ce but, il doit être effectué en urgence s’il n’y a pas d’amélioration progressive de la vigilance.

Référence :
Prise en charge des états de mal épileptiques en préhospitalier, en structure d’urgence et en réanimation dans les 48 premières heures, recommandations formalisées d’experts 2018 - En PDF et sur le site SRLF

 À lire également notre article :  Thérapeutique convulsions et état de mal épileptique

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Création : 30 avril 2018

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Recommandations destinées aux professionnels impliqués dans la prise en charge des céphalées en urgence.
Société Française d’Étude des Migraines et des Céphalées (SFEMC) et de la Société Française de Neurologie (SFN)

Ces recommandations concernent la prise en charge des céphalées en urgence : distinction des quatre tableaux cliniques, éléments clés de l’interrogatoire et de l’examen physique, stratégie diagnostique et thérapeutique.
Les céphalées de début brutal et/ou inhabituelles doivent être considérées comme des céphalées secondaires jusqu’à preuve du contraire et justifient la réalisation d’examens complémentaires en urgence.

SYNTHÈSE DES RECOMMANDATIONS :

Les céphalées constituent un motif de consultation peu fréquent aux urgences (1 à 7%) mais posent un problème de diagnostic parfois difficile à résoudre dans ce contexte. Il faut distinguer les céphalées secondaires, nécessitant la recherche et le traitement de leurs causes, des céphalées primaires constituant une maladie (exemple : migraine, céphalée en grappe) à traiter symptomatiquement en ambulatoire.

I/ DÉFINITIONS ET ÉPIDÉMIOLOGIE :
On définit la céphalée comme une douleur du crâne ou de la face. Elle peut être uni ou bilatérale, d’intensité variable, aigue ou chronique, isolée ou accompagnée d’autres symptômes.

Les causes sont nombreuses d’où la nécessité d’un interrogatoire méticuleux et d’un examen clinique approfondie. Dans la majorité des cas, les examens complémentaires sont inutiles. Il est important de noter qu'un mal de tête préexistant n'exclut pas un mal de tête secondaire, il peut même être une prédisposition dans certains cas.

II/ CLASSIFICATION DES CÉPHALÉES :
La classification internationale des céphalées ICHD-3 (International Classification of Headache Disorders, 3e édition) distingue :

• les céphalées primaires qui sont les plus fréquentes.
• des céphalées secondaires qui ont une étiologie vasculaire, inflammatoire, traumatique ou néoplasique. La cause iatrogène (médicaments, drogues) est également à rechercher.

• La migraine est une maladie courante mais attention aux pièges du diagnostic. Les patients présentent à tord leur céphalée comme «migraine».
• Les céphalées en grappe, plus communément appelées "algies vasculaires de la face" est la plus fréquente, elles se traduisent par une douleur unilatérale de la face très intense, insoutenable.
• La céphalée de tension, est plus répandue que la migraine. La douleur est plus diffuse, continue et non pulsatile, peu ou moyennement intense et sans signes digestifs associés.

III/ COMMENT DISTINGUER LES QUATRE TABLEAUX CLINIQUES ?

En pratique, les céphalées vues en urgence peuvent être divisées en quatre grands tableaux cliniques:

1. céphalées brutales récentes
2. céphalées progressives récentes
3. céphalées paroxystiques récurrentes
4. céphalées chroniques quotidiennes.

IV/ COMMENT MENER L’EXAMEN PHYSIQUE ?

Il faut rechercher de manière systématique (Accord professionnel) :

• un trouble de la vigilance
• de la fièvre
• une hypertension artérielle
• un syndrome méningé
• un déficit neurologique focal (déficit moteur ou sensitif, diplopie, anomalie pupillaire, syndrome cérébelleux)
• une pathologie de l’œil, des sinus, de l’oreille ou de la cavité buccale pouvant expliquer les céphalées.

3) QUELLE EST LA CONDUITE À TENIR IMMÉDIATE ?

Il est recommandé de prendre en charge EN URGENCE tout patient qui présente :

• Une céphalée brutale voire en coup de tonnerre (intensité maximale en moins d’une minute),
• Une céphalée récente ou d’aggravation récente (< 7 jours) et inhabituelle,
• Une céphalée associée à une fièvre (en l’absence d’une cause générale évidente telle qu’un syndrome grippal en période épidémique),
• Une céphalée associée à des signes neurologiques,
• Une céphalée faisant évoquer une intoxication (notamment au CO),
• Une céphalée dans un contexte d’immunodépression.

** CÉPHALÉE DE DÉBUT BRUTAL, RÈGLE D’OTTAWA :
La présence de l’un des 6 critères justifie la réalisation d’explorations à la recherche d’une Hémorragie Sous-Arachnoïdienne (HSA).

Cette règle s’applique aux patients de plus de 15 ans présentant une céphalée sévère, non traumatique, ayant atteint son intensité maximale en moins d’une heure. Ne pas appliquer en cas de déficit neurologique, d’antécédent d’anévrisme, d’HSA, de tumeur cérébrale ou de céphalées récurrentes (≥ 3 en ≥ 6 mois).

• Âge ≥ 40 ans.
• Douleur ou raideur nucale.
• Perte de connaissance constatée par un témoin.
• Début durant un effort physique.
• Céphalée en coup de tonnerre (Intensité > 7/10 en moins d’une minute).
• Limitation de la flexion nucale.

Devant une suspicion d’HSA, si l’angioscanner (ou IRM + ARM) ne permet pas d’obtenir un diagnostic, la ponction lombaire doit être réalisée de manière systématique, même si les céphalées ont disparu (Grade B) (Edlow et al., 2008; Steiner et al., 2013; Stewart et al., 2014). Il est recommandé de réaliser la ponction lombaire avec une aiguille atraumatique fine (25 gauge) afin de limiter le risque de céphalées post PL et les surcoûts qui seraient alors induits (Grade B).

RÉFÉRENCES :
French guidelines for the emergency management of headaches
Xavier Moisset et al. : Recommandations pour la prise en charge d’une céphalée en urgence, Douleurs : Évaluation - Diagnostic – Traitement. Volume 19, Issue 1, February 2018, Pages 4-16

 Lisez ce document sur :  elsevier sciencedirect

 Ou ici en PDF : site International Headache Society (IHS)International Headache Society (IHS)

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Création : 3 octobre 2017

• Référentiels
• Infections

Prise en charge et prévention du paludisme d’importation
Mise à jour juin 2017 : Groupe recommandations de la Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF)

- Diagnostic

- Critères d'hospitalisation 

- Médicaments

- Prévention

EXTRAIT DU DOCUMENT :

Le diagnostic du paludisme [ou Malaria] d’importation devrait associer une technique sensible (goutte épaisse, QBC ou technique de biologie moléculaire à réponse rapide) à un frottis mince (évaluation de la parasitémie et identification des espèces) afin de rendre un diagnostic dans les deux heures.

• En pratique, l’association d’un frottis mince et d’un TDR (test de diagnostic rapide) est une alternative quand cet algorithme ne peut être mis en œuvre.
• Le TDR doit impérativement détecter l’antigène HRP2 pour le diagnostic spécifique du paludisme à P. falciparum
• L’association frottis mince et TDR n’a cependant pas une sensibilité optimale et en cas de premier résultat négatif ou douteux, il est nécessaire de réitérer le diagnostic 12h à 24h plus tard. Un contrôle par PCR peut également être réalisé dans une structure de référence (pauci-infection, identification d’espèce ou recherche d’association d’espèces).

En l’absence de spécificité des manifestations cliniques, le diagnostic de paludisme doit être évoqué devant toute fièvre ou histoire de fièvre, isolée ou associée à des symptômes généraux, digestifs, respiratoires, après un séjour en zone d’endémie, même en cas de prise de chimioprophylaxie.

• La prise en charge ambulatoire d’un paludisme non compliqué à P. falciparum est possible sous réserve de critères cliniques et biologiques précis et de la possibilité d’un suivi médical. Chez le jeune enfant et les autres personnes à risque de complication (âge avancé, comorbidités, grossesse, splénectomie ...), une hospitalisation initiale est recommandée.
• Le paludisme non compliqué à P. falciparum de l’adulte doit être traité en première intention par une combinaison à base de dérivés de l’artémisinine (ACT). L’atovaquone - proguanil est une alternative en cas d’indisponibilité, d’intolérance, de contre-indication, d’interaction avec un traitement concomitant ou en cas d’échec d’un traitement par ACT.
• Le paludisme non compliqué à P. falciparum de l’enfant doit être traité en première intention par une combinaison à base de dérivés de l’artémisinine (ACT). L’atovaquone - proguanil et la méfloquine sont des médicaments de seconde intention.
• Chez la femme enceinte, le paludisme non compliqué à P. falciparum justifie une hospitalisation et peut être traité par la quinine ou l’atovaquone-proguanil lors du 1er trimestre. A partir du 2éme trimestre, l’artémether-luméfantrine doit être privilégié.
• Le traitement du paludisme non compliqué à P. non falciparum (P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi) repose sur la chloroquine ou un ACT. Ce dernier sera préféré en cas d’infection mixte ou de paludisme à P. vivax survenant au retour d’une zone de résistance à la chloroquine.

 Lisez ce document sur :  le site Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française.

O. Bouchaud et al. : Prise en charge et prévention du paludisme importé. Mise à jour 2018 des recommandations cliniques françaises. Médecine et Maladies Infectieuses Volume 50, Issue 2, mars 2020 , Pages 161-193. https://doi.org/10.1016/j.medmal.2019.10.009

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Création : 14 juillet 2017

• Réanimation
• Référentiels
• Respiratoire

 Mise à jour  :

Actualisation de recommandations « Intubation difficile » et extubation en anesthésie chez l’adulte 2017
Les axes forts de cette réactualisation concernent :

• la préoxygénation et la nécessité de rappeler des bonnes pratiques adaptées à des techniques nouvelles comme l’oxygène à haut débit nasal,
• le positionnement des vidéolaryngoscopes dans la prise en charge d’une intubation trachéale difficile prévue ou non en fonction de la difficulté prévisible de la ventilation au masque facial,
• la profondeur de l’anesthésie et la myorelaxation afin de faciliter la ventilation au masque facial et l’intubation trachéale sous couvert de la mise en place de techniques d’oxygénation
• la synthèse pour la prise en charge d’une intubation difficile prévue ou non avec des algorithmes envisageant :

1) L’évaluation de la difficulté de la ventilation au masque facial,
2) la prise en charge d’une intubation trachéale difficile prévue sans difficulté de ventilation au masque et le positionnement des vidéolaryngoscopes,
3) la prise en charge d’une intubation trachéale difficile prévue avec une difficulté de ventilation au masque et le rappel des techniques d’oxygénation,
4) la prise en charge d’une intubation trachéale difficile imprévue avec ou non une difficulté de ventilation au masque,

5) la conduite à tenir pour l’extubation trachéale en fonction de la stratification du risque d’échec d’extubation pour sécuriser l’acte et adopter une stratégie préventive d’échec de façon rigoureuse et multimodale.

Téléchargez cet article (en PDF) : Référentiel 2017 Site SFAR

Recommandations formalisées d'experts 2016 :

Société Française d'Anesthésie Réanimation (SFAR) - Société de Réanimation de Langue Française (SRLF) - juin 2016

L’intubation et l'extubation font partie des gestes les plus fréquemment réalisés chez les patients de réanimation. Bien que courantes, ces procédures sont associées à une morbi-mortalité importante. L’intubation trachéale du patient de réanimation s’effectue le plus souvent en urgence, chez un patient fréquemment hypoxémique et avec une hémodynamique précaire. Il s’agit donc d’une procédure à haut risque, associée à une incidence élevée de complications (20 à 50%) pouvant menacer le pronostic vital (collapsus, hypoxémie, troubles du rythme, intubation œsophagienne, régurgitation...)
L’intubation et l’extubation du patient de réanimation ont été explorées séparément par les experts de cette RFE.

1. Intubation compliquée en réanimation
2. Matériel intubation
3. Drogues de l’intubation
4. Protocoles d’intubation
5. Extubation : Pré-requis
6. Echec d’extubation
7. Protocole d’extubation

Lisez ces recommandations (en PDF) : RFE 2016 - Site SFAR