Dans le diabète de type 1 : la production d’insuline est effondrée et une insulinothérapie s’impose.
Chez le diabétique type 2 :
- La METFORMINE est le premier choix tant chez les patients obèses que chez les patients non obèses. Elle est non coûteuse, a un effet favorable démontré sur les complications vasculaires, elle n’entraine ni prise de poids ni hypoglycémie.
- En cas de contre-indication ou d’intolérance à la Metformine : un sulfamide hypoglycémiant, un glinide, une gliptine (inhibiteur de la DPP-4) ou une gliflozine (inhibiteur de la SGLT2) sont des alternatives.
- En cas de contrôle glycémique insuffisant avec la Metformine en monothérapie, il convient d’associer un deuxième antidiabétique par voie orale. Le choix est selon le profil du patient, les contre-indications de chaque médicament et le risque d’hypoglycémie. Une trithérapie est parfois discutée cas par cas [11].
- Lorsque le traitement oral s’avère insuffisant ou contre-indiqué (insuffisance rénale, hépatique ou grossesse) le recours à l’injection d’insuline est indiqué.
- Un taux d’hémoglobine glyquée HbA1c < 7% (53 mmol/mol ou 1,5 g/l) est recommandé comme valeur cible pour la plupart des diabétiques type 2 en absence de risque d'hypoglycémie, chez les patients âgés ou à risque d'hypoglycémie le taux autorisé est 8%.
I. INSULINES :
Flacon de 10 ml = 1000 UI - 1 ml = 100 UI - Ou Stylos préremplis.
| Insuline ultrarapide (Analogues) | Délai d’action 15-35 min | Durée 3 à 5 h |
| Insuline rapide ACTRAPID (S/c ou IV) | Délai d’action 30-60 min | Durée 5 à 8 h |
| Insuline Mixte MIXTARD (S/c) | Délai 10 min | Durée 12 à 18 h |
| Durée d’action intermédiaire (NPH) INSULATARD (S/c) | Durée 12 à 24 heures | |
| Durée d'action prolongée : GLARGINE (LANTUS®) - DÉTÉMIR (LEVEMIR®) (S/c) | Durée 20 à 24 heures |
Efficacité : +++ - Risque d'hypoglycémie : +++ - Augmentation du poids : oui - Bénéfices en cas de maladie CV avérée : oui - Effet neutre sur la maladie rénale.
II. BIGUANIDES :
- Indications : en première intention dans le diabète type 2, sujet maigre ou obèse, seuls ou en association.
- Faible coût et efficace ++, réduit de 1% le taux d’HbA1c. Sécurité démontrée en cas de maladies cardiovasculaires. Absence de données concernant la maladie rénale.
| METFORMINE (GLUCOPHAGE® et génériques) |
850 mg et 1000 mg Comp. | Dose maximale : 3 g/jour en 3 prises |
| 700 mg Comp. (metformine base 280 mg) |
Effets Indésirables :
Anorexie, troubles digestifs, mal absorption de la vitamine B12 (risque d’anémie).
Il n’y a pas d’hypoglycémie avec les biguanides même à forte dose mais risque d’acidose lactique très grave favorisée par : surdosage, insuffisance rénale, hypoxie tissulaire (insuffisance respiratoire ou cardiaque), utilisation concomitante d'AINS. La prudence s’impose chez le sujet âgé.
Contre Indications :
Toutes les complications métaboliques du diabète, grossesse, insuffisance rénale sévère Clcr <30 ml/min, insuffisance hépatique (éthylisme++), insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire, en cas d'infection ou d'intervention chirurgicale
♠ Et durant les 48 heures précédant un examen radiographique (TDM, IRM) nécessitant l'injection de produits de contraste iodés (risque d’insuffisance rénale aigue).
III. SULFAMIDES HYPOGLYCÉMIANTS :
Indications : Diabète type 2, seuls ou associés aux biguanides. Efficacité ++. Maladies cardiovasculaires : sécurité démontrée pour glimépiride.
| GLIBENCLAMIDE | DAONIL® 2,5 et 5 mg Comp | Dose : 5 à 15 mg/j en 3 prises |
| GLIMÉPIRIDE | AMAREL® 1 – 2 - 3 - 4 et 6 mg Comp | 1 à 4 mg/j en 1 prise. Maximum : 6 mg/j |
| GLICLAZIDE | DIAMICRON® 30 et 60 mg Comp (à Libération Modifiée LM) | 30 à 120 mg/j en 1 prise le matin |
| DIABENORM® 80 mg Comp | 40 à 240 mg/j en 2 prises. Max : 320 mg/j | |
| GLIQUIDONE* | GLURENOR® 30 mg Comp | 15 à 45 mg/j en 2 prises |
Risque d’hypoglycémie en cas : surdosage, écart de régime, insuffisance rénale (sujet âgé ++), prise d’alcool ou association avec : sulfamides antibactériens, bêta-bloquants, anti-inflammatoires non stéroïdiens, Acide acétylsalicylique, Sintrom, Dactarin.
Autres effets indésirables rares : prise de poids, thrombopénie, leucopénie, agranulocytose.
Contre-indications : diabète de type 1, toutes les complications métaboliques du diabète, grossesse et allaitement, allergie, insuffisance hépatique ou rénale sévère sauf le GLIQUIDONE* qui n’est pas métabolisé par les reins.
IV. GLINIDES :
Sont comparables aux sulfamides hypoglycémiants.
Avantage : prise possible en cas d’insuffisance rénale.
| RÉPAGLINIDE | NOVONORM® 0,5 – 1 et 2 mg Comp | 0,5 à 4 mg x 3/j Max : 16 mg/j |
V. ASSOCIATION BIGUANIDE / SULFAMIDE :
| GLIBENCLAMIDE + METFORMINE | GLUCOVANCE 5 /500 mg et 5/1000 mg Comp | 2 à 3 Comp/jour |
VI. INHIBITEURS DE L'ALPHA GLUCOSIDASE :
Diminue l’absorption intestinale de glucose sans effets systémiques. Efficacité : modérée.
| ACARBOSE | GLUCOR® 50 et 100 mg Comp | 50 à 200 mg/jour en 3 prises |
Effets indésirables : Troubles digestifs, diarrhée, flatulence, météorisme.
VII. GLIFLOZINES OU INHIBITEURS SGLT2 :
Inhibiteurs du co-transporteur sodium-glucose de type 2.
Réduisent la réabsorption rénale du glucose et favorisent son excrétion urinaire.
Efficacité ++; Hypoglycémie : non, perte du poids : oui, Risque cardiovasculaire : bénéfices démontrés. Bénéfices sur la fonction rénale et l'albuminurie démontrés. Coût : élevé ++
Une prise par jour en bithérapie ou trithérapie (avec metformine et/ou insuline).
| DAPAGLIFLOZINE |
FORXIGA® - DIVINUS® 10 mg Comp. | Dose : 10 mg/jour |
| EMPAGLIFLOZINE |
JARDIANCE® 10 et 25 mg Comp. | Dose : 10 à 25 mg/jour |
| CANAGLIFLOZINE | Non commercialisé dans tous les pays | Dose : 100 à 300 mg/jour |
Effets indésirables :
- Risque de mycoses et d’infections urinaires et/ou génitales,
- Rares cas d'acidocétose diabétique,
- Risque rare de gangrène de Fournier ?
- Risque d’amputation des membres inférieurs et de fractures (Canagliflozine) ?
Contre-indications : insuffisance rénale Clcr <60 ml/min
VII. INHIBITEURS DE LA DIPEPTIDYL-PEPTIDASE-4 (iDPP-4) OU GLIPTINES :
La sécrétion d’insuline par le pancréas après un repas est en partie contrôlée par deux hormones intestinales appelées incrétines, qui sont le GLP-1 (glucagon like peptide-1) et le GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide).
Les incrétines entraînent la libération d’insuline lorsque le taux de sucre dans le sang est élevé. Ces hormones sont rapidement inactivées par l’enzyme dipeptidyl-peptidase.
Les GLIPTINES inhibent l’enzyme de dégradation des incrétines, insulino-sécréteurs, inhibent la sécrétion du glucagon et diminuent l’absorption du glucose par l’intestin.
Réduction d’HbA1c : 0,5 à 0,7 - Pas d’hypoglycémie - Pas d’effet sur le poids
| SITAGLIPTINE | JANUVIA® - GLITIVIA® 50 et 100 mg Comp. | 1 à 2 prises par jour |
| VILDAGLIPTINE |
GALVINE® - VILDA® - VILDYNE® 50 et 100 mg Comp. | |
| LINAGLIPTINE |
TRAJENTA® 5 mg Comp. | 5 mg en 1 prise |
| SAXAGLIPTINE |
ONGLYZA® 5 mg Comp. | |
| ALOGLIPTINE* | 12,5 mg et 25 mg Comp | 25 mg en 1 prise |
Les Gliptines existent en association avec la Metformine.
- Sitagliptine + Metformine : JANUMET® 50 mg/1000 mg
Vildagliptine + Metformine : GALVUMET® - VILDAMET®
Saxagliptine + Metformine : KOMBIGLYZE XR®
LINAGLIPTINE + Metformine : JENTADUETO®
Effets indésirables :
- Rares cas de pancréatite
- Risque d’angioœdèmes surtout avec les antihypertenseurs (IEC, Sartans)
- Réduire la dose si insuffisance rénale Clcr <50
VIII. ANALOGUES DU GLUCAGON LIKE PEPTIDE-1 (GLP-1) :
Agonistes des récepteurs à l’hormone intestinale incrétine. Stimulent la sécrétion d’insuline. Injectables en S/C.
Bénéfices cardiovasculaires démontrés pour liraglutide, dulaglutide. Bénéfices sur l'albuminurie démontrés pour liraglutide, dulaglutide et sémaglutide. Réduction d’HbA1c : +++ - Pas d’hypoglycémie - Coût très élevé ++
| LIRAGLUTIDE (VICTOZA®) |
Injectables en S/C Stylo prérempli Une injection/semaine |
| EXÉNATIDE | |
| DULAGLUTIDE |
Effets indésirables :
Troubles digestifs (diarrhée, vomissements). Diminution du poids. Lithiases biliaires.
CHOIX D’UN TRAITEMENT ANTIDIABÉTIQUE HYPOGLYCÉMIANT (4) :
| Metformine | iSGLT2 | aGLP-1 | iDPP4 | SULF/Glinide | Insuline | |
| Efficacité sur HbA1c | ++ | + | +++ | + | +++ | ++++ |
| Effets protecteurs cardiovasculaires | 0 à + (IDM non fatal) | Bénéfices ++ (Selon molécules) | ++ (Selon molécules) | 0 | 0 | 0 |
| Risque d’hypoglycémie | - | - | - | - | ++ | +++ |
| Effets sur la fonction rénale | 0 | +++ (selon molécules) | + (selon molécules) | |||
| Effets sur le poids | ↔ | ↓ | ↓↓ | ↔ | ↑ | ↑↑ |
| Effets indésirable | Digestifs | Infections urinaires Infections génitales |
Digestifs, | Digestifs | Hypoglycémies Prise de poids |
Hypoglycémies Réaction au site d’injection |
| Point de vigilance | Acidose lactique en cas de surdosage ou d’insuffisance rénale aigue et défaillance circulatoire, - Carence vit B12 | - Acidocétose (antécédent et suivi) - Déplétion volémique / hypotension (à surveiller) - Fasciite nécrosante du périnée (gangrène de Fournier) Autres (rare) : Amputations des membres inférieurs |
- Accélération du rythme cardiaque, - Aggravation des rétinopathies sévères - Pancréatite aiguë Autres (rare) : Obstruction Intestinale, - Lithiase biliaire et cholécystite |
- Pancréatite aigue - Angioœdème, Toxidermie |
- Hypoglycémies sévères Autres (rare) : Interactions médicamenteuses, Syndrome coronarien aigu |
Hypoglycémies sévères |
| Modalités d’administration | Voie orale | Voie orale | Injection sous cutanée | Voie orale | Voie orale | Injection sous cutanée |
INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE, ADAPTER LES ANTIDIABÉTIQUES :
| ANTIDIABÉTIQUES et INSUFFISANCE RÉNALE | ||||
| Clairance Clcr | 45-59 ml/min | 30-44 ml/min | 15-29 ml/min | <15 ml/min |
| Insuline |
Autorisé | Réduire la dose, hypoglycémie | ||
| Metformine | Autorisé | Réduire la dose | Contre indiqué, acidose lactique | |
| Sulfamides | Autorisé | Contre indiqué, hypoglycémie | ||
| Gliquidone | Autorisé si pas d’insuffisance hépatique, adapter la dose si nécessaire | |||
| Acarbose | Autorisé | Réduire la dose | Sécurité n'est pas établie | |
| Répaglinide |
Autorisé | Réduire la dose, hypoglycémie | ||
| Gliclazide | Autorisé | Contre indiqué | ||
| Linagliptine | Autorisé | Déconseillé | ||
| Vildagliptine | Autorisé | Réduire la dose | ||
| Saxagliptine |
Autorisé | Réduire la dose | Déconseillé | |
| Sitagliptine | Autorisé | 50 mg par jour | 25 mg par jour | |
| Dapagliflozine |
Utiliser un agent alternatif en raison du manque d'efficacité glycémique |
|||
| Empagliflozine Canagliflozine |
Maintenir et ne pas initier |
Utiliser un agent alternatif en raison du manque d'efficacité glycémique | ||
- La dapagliflozine peut être utilisée à la dose de 10 mg jusqu'à un DFG de 25 mL/min/1,73 m2
- L'empagliflozine peut être utilisée 1/ à la dose de 10 ou de 25 mg jusqu'à un DFG de 60 mL/mn/1,73 m2 et 2/ à la dose 10 mg jusqu'à un DFG de 45 mL/mn/1,73 m2 en l'absence de pathologie cardiovasculaire avérée et de 30 mL/min/1,73 m2 en cas de pathologie cardiovasculaire avérée.
- L'empagliflozine peut être utilisée à la dose de 10 mg jusqu'à un DFG de 20 mL/min/1,73 m2 en cas d'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection diminuée.
BIBLIOGRAPHIE :
- MELANIE J DAVIES et al. : A consensus report by the american diabetes association (ada) and the european association for the study of diabetes (EASD). Diabetes Care. 2018 Dec ; 41(12) : 2669-2701.
- PATRICE DARMON et al. : Prise de position de la Société Francophone du Diabète (SFD) sur les stratégies d'utilisation des traitements anti-hyperglycémiants dans le diabète de type 2 – 2021. Med Mal Metab 2021; 15: 781–801.
- American diabetes association : Standards of Care in Diabetes—2023 Shorted for Primary Care Providers. Clin Diabète 2023; 41(1):4–31
- HAS (Has santé) Stratégie thérapeutique du patient vivant avec un diabète de type 2, Méthode, mai 2024
2023 - 2024 - efurgences