Eléments prédictifs d’une prise en charge exclusive aux urgences

Les asthmes aigus graves (AAG) nécessitent habituellement une stratégie thérapeutique lourde et prolongée (ventilation invasive, sédation, broncho-dilatateurs, corticoïdes…) qui n’est envisageable habituellement que dans les unités de soins intensifs.

Dans deux cas successifs d’AAG, nous avons observé une évolution très rapidement favorable (moins de 24 heures) permettant d’envisager dans certains contextes et sous certaines conditions, une prise en charge complète et exclusive dans un service d’urgence. Ces contextes et conditions seront analysés.

Observation N°1 :

Mr. S.B, 23 ans, pécheur, célibataire, souffre depuis l’enfance d’un asthme allergique dont les crises sont devenues sporadiques depuis l’adolescence et ne nécessitent plus de traitement intercritique. 
A la suite d’une contrariété professionnelle, il présente de manière brutale à 01H du matin, une crise d’asthme sévère.
Aux Urgences : 4H après le début de la crise, le patient est agité, cyanosé avec respiration abdominale; la gazométrie artérielle révèle une acidémie (pH= 7,08) par acidose respiratoire (PaCO2 = 94cmHg). Après échec d’une nébulisation par Terbutaline, le patient est intubé (induction par Ethomidate et Célocurine), ventilé en mode contrôlé (450 ml x 20, FiO2 à 100%) et sédaté par Midazolam et Fentanyl.
Le bronchospasme est traité par Salbutamol (1 mg /H) et HSHC à la dose de 100mg x 6/Jour
L’évolution est rapidement favorable (régression des sibilants, réapparition du murmure vésiculaire aux bases, pression de crête à 28 cm d’eau) permettant l’arrêt de la sédation à H2 et l’extubation à H6. 
L’évolution ultérieure a permis d’objectiver à la 20ème heure la normalisation complète de l’état respiratoire permettant le retour à domicile à la 24ème heure.

Observation N°2 :

Mr. MB, 49 ans, asthmatique depuis 15 ans (asthme sévère avec mal observance thérapeutique ayant entraîné une invalidité professionnelle depuis 10 ans) accuse depuis 2 ans une accélération des crises (2 à 3 par semaine) concomitante à la survenue de troubles psychiques . 
A l’annonce du décès d’un ami proche, il présente brutalement une crise d’asthme d’emblée grave l’amenant à consulter aux Urgences. L’examen note une détresse respiratoire sévère (cyanose, troubles de la conscience) amenant à une intubation immédiate et mise sous ventilation mécanique (Vt= 350 ml, FR = 20 c/min, FiO2 : 100%) le bronchospasme est traité par Salbutamol (1mg/H) et hémisuccinate d’hydrocortisone HSHC (100 mg x 6/Jour)
L’évolution est rapidement favorable (régression des sibilants, pression de crête à 20 cm d’eau, réapparition du murmure vésiculaire) permettant l’arrêt de la sédation à H3 et l’extubation à H17. 
L’examen respiratoire normal autorise le retour du malade à domicile à la 36ème heure sous Ventoline avec consultation spécialisée en Psychiatrie.

Discussion :

Les deux observations d’AAG rapportées sont singulières par la réversibilité très rapide du bronchospasme en dépit d’une gravité initiale imposant une ventilation invasive. 
Cette réversibilité très rapide permettant le retour à domicile des patients après 24 heures, laisse penser que la prise en charge aurait pu s’effectuer totalement dans un service d’urgence sans recours à un service de soins intensifs. Peut-on prédire ce type d’évolution à l’accueil d’un AAG aux Urgences et donc décider de son maintien dans un service d’urgence? 
L’analyse des observations permet en premier lieu de constater dans les deux cas une installation brutale de la crise, un mécanisme psychogène à son origine et l’absence de tout autre facteur étiologique, notamment infectieux. 
Ces circonstances suggèrent un mécanisme exclusivement spastique à l’obstruction bronchique et sans doute l’absence de ses composantes classiques (œdème, bouchons, surinfection) que la brutalité de la crise et/ou l’absence d’étiologie infectieuse ont empêché d’apparaître. 
Ce fait est conforté par notre expérience sur les AAG dont le contrôle  est d’autant plus difficile que l’installation de la crise a été prolongée pour générer l’œdème, surinfection et bouchons bronchiques, plus longs à régresser et limitant l’efficacité des bronchodilatateurs. 
En deuxième lieu, l’examen clinique et radiologique pulmonaire, objectivant  l’absence d’infection (qualité des aspirations bronchiques) et écartant d’éventuelles complications (pneumothorax, pneumo médiastin…)constitue un deuxième critère prédictif d’une évolution rapidement favorable.  
Enfin l’évolution sous traitement offre le troisième critère, le plus décisif, pour prédire une réversibilité complète du bronchospasme. La sédation, en assurant l’adaptation au respirateur et l’anxiolyse, constitue déjà un traitement pour l’étiologie et le mécanisme de la crise. L’amélioration significative et rapide des indicateurs d’obstruction bronchique (atténuation nette des sibilants, réapparition du murmure vésiculaire aux bases, pression de crête inférieure à 30 cm d’eau, SpO2 supérieure à 95%) en sont les indicateurs.
La sortie du patient (retour à domicile et/ou consultation spécialisée), ne peut cependant être envisagée qu’après normalisation complète de l’état ventilatoire, éventuellement objectivée par le retour aux valeurs basales des DEP.

Conclusion :

Certaines formes d’AAG d’installation brutale, correspondant à un mécanisme spastique exclusif en rapport le plus souvent avec une étiologie psychogène, peuvent être prise en charge aux Urgences sans recours à une unité de Soins Intensifs. Pour ce faire il importe d’objectiver la levée complète et rapide (quelques heures) du bronchospasme à travers la normalisation de l’ensemble des paramètres ventilatoires.

©2010 Auteurs : Pr Slaheddine Bouchoucha - Dr Imed Chouchene - Réanimation CHU F. Hached Sousse (Tunisie)