Phénobarbital à forte dose dans les états de mal convulsifs réfractaires

Détails: Dr I. Chouchene; Cas cliniques; 6 juin 2011; Affichages : 4014

Une nouvelle option thérapeutique chez l’adulte

Introduction :

Les protocoles et consensus thérapeutiques sur le contrôle des états de mal convulsifs (EMC) varient dans le temps et d’un pays à l’autre, traduisant l’absence de références scientifiques établies.
Dans les formes réfractaires définies par l’échec de l’association de médicaments antiépileptiques de première ligne (Benzodiazépines) et de 2ème ligne (Phénobarbital, Valproate de sodium, phénytoine), il est habituellement proposé un coma médicamenteux par Midazolam, Propofol ou barbituriques (Penthotal, Thiopental).
Les inconvénients et risques de ce coma médicamenteux sont nombreux et parfois sévères (coma prolongé, troubles circulatoires, rhabdomyolyse, tachyphylaxie …)
Nous rapportons le cas d’un EMC réfractaire où ces inconvénients et risques ont pu être évités par l’usage de phénobarbital à fortes doses.

Observation :

Mr. A.D, 27 ans, sans antécédents pathologiques, présente, 5 jours après un syndrome grippal, un tableau de méningo-encéphalite d’allure virale avec troubles de la conscience (GSG à 7) et convulsions tonico-cloniques généralisées nécessitant la ventilation mécanique invasive.
L’imagerie est en faveur d’une encéphalite herpétique (hypodensités bitemporales à la TDM avec hypersignal T2 FLAIR à l’IRM), traitée par Zovirax (750 mg x 3/J).
L’évolution est marquée par le caractère réfractaire des crises malgré :

des posologies maximales de phénobarbital jusqu’à 20mg/kg/J associées à des bolus de Clonazépam et de Diazépam
l’adjonction à J8 de Midazolam (perfusion continue : 15 mg/h) et de Valproate de sodium (1500 mg/24h par sonde gastrique).

Une augmentation progressive des posologies de phénobarbial associée à une corticothérapie (300mg d’HSHC par jour) est entamée à J9 et les crises convulsives sont définitivement contrôlées (clinique et EEG) à J11 avec une posologie de Phénobarbital de 2,8g/24H (43 mg/kg/J) correspondant à une barbitémie à 128 mg/L.
La baisse ultérieure à J13 des posologies de Phénobarbital de 2,8g à 1g/24H font réapparaître les crises alors que l’arrêt du Valproate de sodium et des corticoïdes à J14 ne modifie pas l’équilibre thérapeutique. Le sevrage ventilatoire et l’extubation du patient sont effectués à J18 et une baisse progressive des posologies de phénobarbital est entamée.
L’évolution favorable se confirme les jours suivants : patient conscient et autonome sans décharges rythmées à l’EEG ; des troubles cognitifs en régression au fil des jours sont néanmoins observés. Sortie à domicile à J36 sous 220 mg de phénobarbital per os.

Commentaires :

Le cas de notre patient est conforme aux critères d’EMC réfractaire (résistance à plus de 2 paliers d’antiépileptiques) et au terrain où ils sont le plus souvent rapportés (encéphalite chez sujets jeunes).
L’échec des anti-épileptiques de 1ère ligne (benzodiazépines), de 2ème ligne (phénobarbital, Valproate de sodium) et du Midazolam, au maximum des posologies préconisées, nous a amené à envisager une autre stratégie thérapeutique suggérée par des travaux publications pédiatriques.
Celles-ci rapportent chez des enfants de 7 à 9 ans atteints d’encéphalite virale des EMC réfractaires aux médicaments et posologies conventionnels (Phénobarbital, Phénytoïne, Midazolam) et finalement contrôlés par des posologies de phénobarbital atteignant 80mg/kg/j et correspondant à des barbitémies supérieures à 1000µmoles/L

Notre observation, la première concernant un jeune adulte, aboutit aux mêmes constatations avec des posologies et des taux sériques de phénobarbital à 43 mg/kg/J et 138mg/L.
Elle nous a permis d’observer à la fois l’efficacité clinique et EEG de ces fortes doses de phénobarbital ainsi que la bonne tolérance (conscience conservée, absence d’effets cardio-circulatoires et respiratoires) évitant ainsi le coma thérapeutique et les risques du Thiopental et du Propofol.
Il reste à s’assurer que le contrôle de l’EMC chez notre patient résulte bien des effets des fortes doses de phénobarbital et non de la guérison des lésions encéphalitiques sous Zovirax et corticothérapie. La réapparition des crises lors de la baisse des posologies de phénobarbital nous pousse à le croire.
Des études complémentaires sont cependant nécessaires pour valider cette nouvelle option thérapeutique plus avantageuse que les protocoles classiques dans le contrôle des EMC réfractaires.

Cas cliniques