Une nouvelle option thérapeutique chez l’adulte
Introduction :
Les protocoles et consensus thérapeutiques sur le contrôle des états de mal convulsifs (EMC) varient dans le temps et d’un pays à l’autre, traduisant l’absence de références scientifiques établies.
Dans les formes réfractaires définies par l’échec de l’association de médicaments antiépileptiques de première ligne (Benzodiazépines) et de 2ème ligne (Phénobarbital, Valproate de sodium, phénytoine), il est habituellement proposé un coma médicamenteux par Midazolam, Propofol ou barbituriques (Penthotal, Thiopental).
Les inconvénients et risques de ce coma médicamenteux sont nombreux et parfois sévères (coma prolongé, troubles circulatoires, rhabdomyolyse, tachyphylaxie …)
Nous rapportons le cas d’un EMC réfractaire où ces inconvénients et risques ont pu être évités par l’usage de phénobarbital à fortes doses.
Observation :
Mr. A.D, 27 ans, sans antécédents pathologiques, présente, 5 jours après un syndrome grippal, un tableau de méningo-encéphalite d’allure virale avec troubles de la conscience (GSG à 7) et convulsions tonico-cloniques généralisées nécessitant la ventilation mécanique invasive.
L’imagerie est en faveur d’une encéphalite herpétique (hypodensités bitemporales à la TDM avec hypersignal T2 FLAIR à l’IRM), traitée par Zovirax (750 mg x 3/J).
L’évolution est marquée par le caractère réfractaire des crises malgré :
Une augmentation progressive des posologies de phénobarbial associée à une corticothérapie (300mg d’HSHC par jour) est entamée à J9 et les crises convulsives sont définitivement contrôlées (clinique et EEG) à J11 avec une posologie de Phénobarbital de 2,8g/24H (43 mg/kg/J) correspondant à une barbitémie à 128 mg/L.
La baisse ultérieure à J13 des posologies de Phénobarbital de 2,8g à 1g/24H font réapparaître les crises alors que l’arrêt du Valproate de sodium et des corticoïdes à J14 ne modifie pas l’équilibre thérapeutique. Le sevrage ventilatoire et l’extubation du patient sont effectués à J18 et une baisse progressive des posologies de phénobarbital est entamée.
L’évolution favorable se confirme les jours suivants : patient conscient et autonome sans décharges rythmées à l’EEG ; des troubles cognitifs en régression au fil des jours sont néanmoins observés. Sortie à domicile à J36 sous 220 mg de phénobarbital per os.
Commentaires :
Le cas de notre patient est conforme aux critères d’EMC réfractaire (résistance à plus de 2 paliers d’antiépileptiques) et au terrain où ils sont le plus souvent rapportés (encéphalite chez sujets jeunes).
L’échec des anti-épileptiques de 1ère ligne (benzodiazépines), de 2ème ligne (phénobarbital, Valproate de sodium) et du Midazolam, au maximum des posologies préconisées, nous a amené à envisager une autre stratégie thérapeutique suggérée par des travaux publications pédiatriques.
Celles-ci rapportent chez des enfants de 7 à 9 ans atteints d’encéphalite virale des EMC réfractaires aux médicaments et posologies conventionnels (Phénobarbital, Phénytoïne, Midazolam) et finalement contrôlés par des posologies de phénobarbital atteignant 80mg/kg/j et correspondant à des barbitémies supérieures à 1000µmoles/L
©2010 Auteur : Pr Slaheddine Bouchoucha - Dr Imed Chouchene - Réanimation CHU F. Hached Sousse (Tunisie)