Un patient âgé de 30 ans, grand tabagique, asthmatique depuis 7 ans, 2 à 3 crises par mois le plus souvent nocturnes traitées symptomatiquement, sous Ventoline® au besoin, pas de traitement de fond. Consulte aux urgences à 19H pour une dyspnée aiguë.

L’examen trouve :

  • Patient agité, en position assise, ne tolère pas le décubitus dorsal.
  • Apyrétique
  • Pas de signes d’hypo perfusion périphérique.
  • Pouls à 130 /min.
  • TA à 100/60 mmHg
  • Polypnée à 35 cycles par minute
  • Difficulté à parler et à tousser.
  • Thorax distendu hyper sonore à la percussion.
  • Tirage intercostal marqué et tirage sus sternal.
  • L’auscultation pulmonaire trouve des râles sibilants diffus aux deux champs pulmonaires. L’auscultation cardiaque est normale.
  • Le débitmètre de pointe DEP < 30%
  • Le reste de l’examen est sans particularité.

Un gaz de sang trouve :

  • PH = 7.43
  • PCO2= 52.3 mmHg
  • PO2 = 67.7 mmHg
  • HCO3- = 29.6 mmHg

Il s’agit d’une crise d’asthme aigu grave.

Une intubation et un transfert au service de réanimation ont été décidés.

  • Question n°1 : Quels sont les signes de gravité chez ce malade ?
  • Question n°2 : Cette décision thérapeutique est elle justifiée ?
  • Réponse 1 :

    Les signes cliniques de gravité:
    • L’impossibilité de parler et de tousser.
    • La non tolérance de la position couchée
    • Pouls > 130
    • Polypnée >30 cycle/min
    • Signes de lutte respiratoire.
    • DEP < 30% (difficile à pratiquer dans l'AAG)
    Les signes para cliniques : (ne pas attendre les résultats pour traiter)
    • Hypercapnie au GDS.

    Réponse 2 :

    La conduite était de :
    • Admission à la salle de déchoquage
    • Mettre le patient en position ½ assise.
    • Oxygène avec un masque bucco-nasal à haute concentration
    • Monitorage (cardioscope)
    • Nébulisation de Ventoline® + Pulmicort®. Les nébulisations ont été répétées toutes les 20 min durant 2 heures puis toutes les heures.
    • 200 mg Hémisuccinate d’hydrocortisone en IVD.
    • Surveillance par saturomètre, de la TA, du pouls et de la fréquence respiratoire.
    Vers 23H, l’évolution a été marquée par :
    • Régression des signes de luttes.
    • Régression des râles sibilants.
    • Disparition de la polypnée.
    • Bon état hémodynamique.
    • Bon état neurologique.
    Un GDS de contrôle a montré :
    • PH= 7.42
    • PCO2= 33 mmHg.
    • PO2= 98 mmHg.
    • HCO3-=21.7 mmHg
    Le patient a été hospitalisé en service de pneumologie à 24H.

    COMMENTAIRE :

    Devant une crise d’asthme :
    √ Évaluer la gravité par la sémiologie clinique essentiellement.√ Donner la chance aux nébulisations.√ Les nébulisations doivent être réalisées dans des conditions optimales.√ Surveillance clinique continue.

    L’intubation endotrachéale et la ventilation mécanique d’un patient pour AAG sont associées à une morbidité et une mortalité immédiate non négligeable (c). Elles doivent être envisagées lors d’une dégradation clinique malgré un traitement conventionnel bien conduit ou lorsque la présentation est grave d’emblée (trouble significatif de la conscience, bradypnée, cyanose, voire arrêt cardio-respiratoire). La sédation est obligatoire. L’utilisation de la kétamine comme agent hypnotique associé à un curare d’action rapide pourrait être intéressante dans cette indication, compte tenu de ses éventuelles propriétés broncho-dilatatrices (2-c) (*)En aucun cas, un asthmatique ayant présenté des signes cliniques de gravité ne peut être renvoyé directement à domicile. (*) L’Her E. : Révision de la troisième Conférence de consensus en réanimation et médecine d’Urgence de 1988 : Prise en charge des crises d’asthme aiguës graves de l’adulte et de l’enfant (à l’exclusion du nourrisson), Réanimation 2002 ; 11 : 1-9, (http://www.srlf.org)


    © 2011 - e Formation en médecine d'urgence