Guidelines on the treatment of hemorrhagic shock

Recommandations formalisées d'experts

Société Française d' Anesthésie Réanimation (SFAR), Société de Réanimation de Langue Française (SRLF), Société Française de médecine d’urgence (SFMU), Groupe d’études sur l’hémostase et la thrombose (GEHT) - 2014

L’objectif de cette RFE est d’éditer des recommandations sur la prise en charge du choc hémorragique, à la phase précoce, en pré et en intra hospitalier.

Les messages dans la prise en charge du choc hémorragie :

  1. Priorité à l’arrêt de l'hémorragie
  2. Prévenir les complications : acidose lactique, troubles de la coagulation par dilution des facteurs de coagulation, dosge et correction de l'hypofibrinémie, hypercalcémie.
  3. Prescription précoce de l’acide tranexamique (EXACYL®)
  4. Remplissage prudent avec les cristalloïdes avec notion d'hypotension permissive.Éviter les solutions hypotoniques chez le traumatisé du crâne.
  5. Administrer un vasopresseur (Noradrénaline) en cas de persistance d'une hypotension artérielle (PAS < 80 mmHg)
  6. Transfusion précoce et massive
  • Tant que le saignement n’est pas contrôlé, le remplissage excessif aggrave le saignement par une dilution des facteurs de la coagulation. Il faut limiter le remplissage au strict maintien des objectifs de pression artérielle. Administrer un vasopresseur en cas de persistance d'une hypotension artérielle (PAS < 80 mmHg). Transfusion massive pour corriger au plus vite les troubles de la coagulation.

  • Pour les patients traumatisés crâniens graves (Coma Glasgow Score < 8) en choc hémorragique, il est recommandé d'avoir un objectif de pression artérielle moyenne < 80 mmHg,
    Il est recommandé de suivre l'évolution de la concentration du lactate artériel pour apprécier le degré d'hypoperfusion et d'hypoxie tissulaire.

  • Il est recommandé d'utiliser en première intention les solutés cristalloïdes lors de la prise en charge initiale du patient en choc hémorragique.

  • Il ne faut pas utiliser de solutés hypotoniques lors de la prise en charge initiale du patient en choc hémorragique avec traumatisme crânien grave.

  • L'utilisation des spécialités à base d'HEA dans le choc hémorragique ne doit s'envisager que lorsque l'utilisation des cristalloïdes seuls est jugée insuffisante pour maintenir la volémie et en l'absence de leurs contre-indications (GRADE 1 +). La dose administrée doit être la plus faible possible et la durée d'administration la plus courte possible. Il n'existe pas assez d'études de bonne qualité pour savoir si ces recommandations doivent s'étendre aux autres colloïdes semi-synthétiques.

  • Il est recommandé de ne pas utiliser l'albumine lors de la prise en charge initiale du patient en choc hémorragique.

  • Après avoir débuté un remplissage vasculaire, il faut probablement administrer un vasopresseur en cas de persistance d'une hypotension artérielle (PAS < 80 mmHg). Il faut probablement administrer la noradrénaline en première intention. L'administration de noradrénaline est recommandée sur une voie veineuse centrale. Cependant, dans un contexte d'urgence, et dans l'attente de la pose d'un accès central, il est recommandé d'utiliser une voie périphérique.

  • L'administration de concentrés de globules rouges (CGR) apparaît raisonnable pour un taux d'hémoglobine < 7 g/dL. Il faut probablement avoir un objectif d'hémoglobine entre 7 et 9 g/dL

  • Le bilan d'hémostase doit comprendre au minimum la mesure du taux de prothrombine (TP), du fibrinogène et la numération plaquettaire. Il est recommandé d'effectuer sans retard le diagnostic et le traitement des troubles de l'hémostase.

  • Il est recommandé d'administrer de l'acide tranexamique (antifibrinolytique) dès que possible (GRADE 1 +) à la dose de 1 g en bolus intraveineux en 10 min suivi de 1 g perfusé sur 8 h chez les patients traumatisés. Il faut probablement administrer l'acide tranexamique selon le même schéma chez les patients non traumatisés en choc hémorragique (GRADE 2 +). L'administration d'acide tranexamique ne doit pas être initiée au-delà de la 3e heure suivant la survenue d'un traumatisme avec choc hémorragique (GRADE 1–).

  • Il faut probablement transfuser le plasma frais congelé en association avec les CGR avec un ratio PFC:CGR compris entre 1/ 2 et 1/1.

  • Il est recommandé de mettre en œuvre une transfusion plaquettaire précoce, généralement lors de la deuxième prescription transfusionnelle, pour maintenir la numération des plaquettes au-dessus de 50 G/L.

  • L'administration de concentrés de fibrinogène est probablement recommandée en cas de fibrinogénémie 1,5 g/L (GRADE 2 +), ou de paramètres thromboélastographiques (-métriques) de déficit en fibrinogène fonctionnel (GRADE 2 +). Une dose initiale de 3 g est suggérée chez un adulte de 70 kg.

  • Le monitorage de la concentration de calcium ionisé est recommandé en cas de transfusion massive afin de la maintenir dans des valeurs normales.

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