RECOMMANDATIONS D’EXPERTS PORTANT SUR LA PRISE EN CHARGE EN RÉANIMATION DES PATIENTS INFECTÉS À SARS-CoV2
SRLF-SFAR -GFRUP-SPILF-SPLF-SFMU - Version 5 du 07 novembre 2020

Résumé des recommandations :

Compte-tenu de la cinétique actuelle de l’épidémie, les données fournies dans ces recommandations sont susceptibles d’évoluer. De plus, le faible niveau de preuve des données actuelles ne permettait pas d’envisager des recommandations formalisées. Les recommandations ci-dessous sont donc le plus souvent de niveau «avis d’expert».

TABLEAU CLINIQUE :
L’incubation est de 5 jours (IC95% 4-7) avec des extrêmes allant jusqu’à 13 jours.
Si des signes précoces de type syndromes pseudo-grippaux ont été rapportés, les données récentes suggèrent un taux limité de signes ORL et jusqu’à 60% de patients apyrétiques lors de la prise en charge initiale.
Les enfants sont moins touchés que les adultes et les formes graves touchent principalement les patients âgés et avec comorbidités.
La recherche de SARS-CoV 2 par PCR sur prélèvements nasopharyngés et SARS-CoV2 dans les crachats n’ont une sensibilité que de 65-70% et méritent d’être réalisés à nouveau lorsque négatifs chez un patient ayant une forte suspicion clinique.

RECOMMANDATIONS SPÉCIFIQUES À LA VENTILATION MÉCANIQUE ET LA GESTION DES VOIES AÉRIENNES :

- L’intubation vigile sous fibroscopie doit être évitée sauf indication spécifique du fait du risque de toux et d’aérosol lors de la pulvérisation de l’anesthésique local qui favorise la dispersion du virus en aérosols.
- L’utilisation de la vidéo-laryngoscopie qui éloigne l’opérateur du patient est proposée en première intention.
- La ventilation mécanique en pression positive ne doit être démarrée qu’après gonflage du ballonnet de la sonde d’intubation.
- Place des techniques d’oxygénation et de ventilation non invasive :

  • La ventilation non invasive n’est pas recommandée à la phase aiguë des détresses respiratoire aiguës hypoxémiques de novo.
  • De même, l’utilisation de technique de pression positive continue de type CPAP ne peut-être recommandée en systématique, bien que constituant une option dans un algorithme de prise en charge dégradée.
  • L’utilisation de l’oxygénothérapie nasale à haut débit (HFNO), chez les patients profondément hypoxémiques est recommandée afin de diminuer le recours à la ventilation mécanique invasive. Cette technique a montré son bénéfice dans des études de niveau de preuve faible à intermédiaire, dans la prise en charge des patients COVID-19 et afin de diminuer le recours à la ventilation mécanique invasive.
  • Lorsque ces techniques d’oxygénation et de ventilation non invasive sont utilisées, il convient de souligner le risque élevé de dégradation et de recours à la ventilation mécanique invasive, la nécessité d’une surveillance rapprochée, d’une équipe habituée à l’utilisation de ces techniques, et idéalement dans un secteur de surveillance continue.

RECOMMANDATIONS SPÉCIFIQUES AU RISQUE THROMBOEMBOLIQUE :

La fréquence d’évènements thrombotiques en cas d’infection par le SARS-CoV2 semble plus élevée sur les premières études observationnelles publiées notamment sur des malades admis en USI, elle varie entre 20 et 30%.

  • Cette prophylaxie doit favoriser les héparines de bas poids moléculaires (HBPM) en absence de contre indication notamment rénale (la clairance doit être supérieure à 30ml/min). En cas d’insuffisance rénale il faut recourir à l’héparine non fractionnée ou à certaines héparines de bas poids moléculaires pour des clairances entre 20 et 30ml/min.
  • Les patients doivent recevoir au moins une dose prophylactique d’anticoagulant. Certaines recommandations proposent une dose systématiquement plus importante et notamment des doses curatives chez les patients les plus sévères.
  • Le diagnostic de thrombose veineuse ou d’embolie pulmonaire repose sur un examen clinique, le doppler des membres inférieurs et l’angioscanner thoracique scanner si le patient peut être déplacé. La place des D-dimères reste à déterminer.
  • En cas de phlébite ou d’embolie pulmonaire le traitement et la surveillance restent classiques avec les mêmes contre-indications.

TRAITEMENT SPÉCIFIQUE :

Aucun traitement antiviral spécifique n’a démontré son efficacité. Cela renforce l’importance à accorder aux traitements symptomatiques et aux soins de support.

1. Molécules avec un faible niveau de preuve d’efficacité : Remdesivir, Hydroxychloroquine, Lopinavir/ritonavir.
2. Traitements expérimentaux / en cours d’évaluation : Tocilizumab, Anti-IL1, Plasma de convalescents inactivé, Corticothérapie.

  • Les données disponibles ne permettent pas de recommander un traitement antiviral aux patients admis en soins intensifs, en dehors d’études dédiées.
  • Une antibiothérapie doit probablement être prescrite le temps de l’enquête microbiologique, chez les patients ayant une suspicion d’infection bactérienne, une détresse respiratoire aiguë sévère ou un état de choc. Une désescalade rapide est recommandée en l’absence d’argument clinique ou microbiologique.
  • La DXM (dexaméthasone) doit probablement être utilisée pour les patients présentant une infection sévère à SARS-CoV2 à la posologie de 6 mg / jour pour une durée de 10 jours. A ce stade, l’utilisation de DXM est recommandée pour l’ensemble des patients nécessitant une oxygénothérapie et ce quel que soit son débit.
  • L’utilisation de l’association ritonavir/lopinavir ou d’hydroxy-chloroquine n’est pas justifiée au cours des infections à SARS-CoV2 et ce quel que soit la sévérité de cette dernière.
  • L’utilisation de remdesivir ou d’anti-IL6 ou du plasma de patient convalescent peut s’envisager dans des populations spécifiques dans le cadre d’essais cliniques ou de registres.

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